LAPORAN RESUME KLIEN

Nama Mahasiswa : Muhammad Al Ihsan, S.Kep

NIM : 1730913310005
Kelompok :C
Tanggal Praktek/Minggu ke : 25-30 Desember2017
Tanggal/Jam Pengkajian : 28 Desember 2017/16.00 WITA
Tanggal/Jam MRS : 26 Desember 2017/17.30 WITA

1. Identitas Pasien:
Nama : Ny. R
Umur : 33 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. M Noor Gg. Margo
Pendidikan Terakhir : SMP
Suku : Banjar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. Rekam Medik : 1-20-55-xx
Diagnosis Medis : CKD + Anemia Renal + Efusi Pleura

2. Alasan Masuk (Keluhan Utama) :

Pasien mengeluhkan sesak nafas disertai batuk
3. Riwayat Penyakit:
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas disertai batuk kurang lebih 2 minggu.
Pasien rutin HD setiap rabu dan sabtu. Pada tanggal 23 desember 2017 pulang dari
HD pasien mengelami nyeri dada kanan
4. Data Fokus
Pasien terlihat sesak nafas dan batuk berdahak.
Kesadaran pasien compos mentis
Tanda-tanda vital :
TD= 210/100 mmHg HR= 103 kali/menit
o
T = 36,3 C R = 28 kali/menit
Dari hasil pengkajian perkusi paru didapakan suara pekak pada paru kanan, dan
terdapat suara tambahan nafas ronkhi.

5. Pengobatan yang didapat saat ini

Pemberian O2, Tranfusi PRC 1 kantong, injeksi omeparazol 1x 40 mg, Injeksi furosemid
3x 40 mg, obat peroral candesartan 1x 16 mg dan amlodipin 1x 10 mg
5. Analisis Data
Data
Etiologi Masalah
Data Obyektif Data Subyektif
 Pasien terlihat  Pasien Sekret tertahan Ketidakefektifan
sesak nafas dan mengeluhkan dijalan nafas bersihan jalan nafas
batuk berdahak. sesak nafas ………………… ……………………
 Kesadaran pasien disertai batuk ………………… ……………………
compos mentis ………………… ……………………
 Tanda-tanda vital : ………………… ……………………
TD= 210/100 mmHg …………………
HR= 103 kali/menit
T = 36,3 oC
R = 28 kali/menit
 Perkusi paru
didapakan suara
pekak pada paru
kanan, dan terdapat
suara tambahan
nafas ronkhi.

DiagnosisKeperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Sekret tertahan dijalan nafas

Rencana Asuhan Keperawatan

NOC NIC
Respirator status: Airway patency Airways Management
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Buka jalan nafas
selama 1x60 menit diharapkan jalan nafas 2. Posisikan pasien untuk
pasien bersih. memaksimalkan ventilasi
Kriteria hasil: 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan 4. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara nafas yang bersih, tidak ada
suara tambahan
sianosis dan dyspneu
5. Monitor respirasi dan status O2
2. Menunjukan jalan nafas yang paten
3. Mampu mengidentifikasi dan Oxygen Therapy
mencegah faktor yang dapat 1. Pertahankan patensi jalan nafas
menghambat jalan nafas 2. Set peralatan oksigen dan berikan
oksigen sesuai order
3. Monitor aliran oksigen
4. Monitor kecepatan, irama, kedalaman
dan usaha saat bernafas
5. Monitor adanya dispnea dan kejadian
yang dapat menimbulkan dispnea
Implementasi
No. Dx Hari/tanggal/jam Tindakan
1. Kamis, 28 Desember 2017/16.30 1. Membuka jalan nafas
WITA 2. Memposisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Melakukan fisioterapi dada jika
perlum
4. Lakukan auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
5. Memonitor respirasi dan status O2
6. Mempertahankan patensi jalan
nafas
7. Mengatur Set peralatan oksigen
dan berikan oksigen sesuai order
8. Memonitor aliran oksigen
9. Memonitor kecepatan, irama,
kedalaman dan usaha saat bernafas
10. Meonitor adanya dispnea dan
kejadian yang dapat menimbulkan
dispnea

..............................................................................................................................

CatatanPerkembangan
S : Pasien menatakan nyeri sudah berkurang
O : Pasien mampu mengontrol nyeri menggunkan teknik relaksasi dan distraksi
Pasien tidak terlihat menahan nyeri lagi
Reaksi nonverbal terhadap nyeri sudah tidak ditunjukan lagi
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi

Banjarmasin, 28 Desember 2017

Mahasiswa,

(Muhammad Al Ihsan, S.Kep)

 (Resum Ruang PDW)

Asuhan Keperwatan pada pasien CKD+Anemia Renal+Efusi Pleura

Banjarmasin, 27 Desember 2017

Mahasiswa,

(Muhammad Al Ihsan, S.Kep)