LAPORAN ANALISIS KASUS

IRD OBSERVASI ANAK

1. Identitas Klien
Nama : An “M”
Diagnosa : Neuroblastoma
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tidak bekerja
No. RM : 809990
Tanggal masuk : 03/06/2018
Tanggal pengkajian : 04/-6/2018
2. Tindakan Pre Hospital
a. IVFD KN-3B 20 TPM
b.
3. Triage
a. Keluhan utama : Mual & Muntah
b. Riwayat keluhan utama :
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan mual dan muntah yang dialami sejak dua hari
yang lau sebelum klien masuk RSWS.
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 04/06/2018, keadaan klien tampak lemah, GCS
(CM 15), kedua kaki klien sulit digerakkan, ibu klien mengatakan anaknya tidak merasakan
jika air kencingnya keluar.
c. Vital Sign :
TD :90/60 mmHg S : 37,4 °C
N :105x/menit P : 24x/menit
4. Pengkajian Primer
a. Airway
1) Tidak ada sumbatan jalan nafas
2) Jalan nafas adekuat
3) Tidak ada distress pernafasan
4) Tidak ada bunyi nafas tambahan
b. Breathing
1) Dada simetris kiri/kanan
2) Frekuensi pernafasan 24x/menit
3) Saturasi 02 98%
4) Pergerakan dada simetris kiri/kanan
5) Tidak ada sianosis
 c. Circulation
1) TD : 90/60 mmHg
2) N : 105x/menit
3) S : 37.4°C
4) P : 24x/menit
5) Akral hangat
6) CRT <2 detik
d. Desintegrity
1) GCS 15 (CM)
2) Reaksi pupil +/+
5. Pengkajian Sekunder
Riwayat Penyakit Sebelumnya : Klien sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit Wahidin
Sudirohusodo dengan penyakit Neuroblastoma, klien sudah menjalani kemoterapi sejak tahun
2017 yang lalu akibat penyakit yang dideritanya.
a. Keadaan Umum :
Lemah, klien hanya terbaring diatas tempat tidur.
b. Vital Sign & Pemfis
TD : 90/60 mmHg S : 37.4°c
N : 105x/menit P : 24x/menit
BB : 15 Kg TB : 122 Cm
Lingkar kepala : 51 Cm
Lila : 13 Cm
Lingkar dada : 55 Cm
Lingkar perut : 43 Cm
c. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala mesochepal, kepala botak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Mata
Inspeksi : Cekung, tidak ada edema palpebra, konjungtiva anemis, sklera berwarna putih
e. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir kering
f. Dada
Inspeksi : Pergerakan simetris mengikuti gerak nafas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
 g. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada kelainan umbilikus, perut datar
Auskultasi : Peristaltik usus 10x/menit
Perkusi : Tympani
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, ada nyeri tekan
h. Ekstremitas
Inspeksi : Kaki klien sulit digerakkan/ tampak kurus, tonus otot lemah
i. Sistem Reproduksi
Terpasang kateter urine
6. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Pemeriksaan (03/06/2018)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Koagulasi
PT
10.6
10-14 detik
INR
0.97
-
APTT -
25.1
22.0-30.0
KIMIA DARAH
detik
Glukosa
GDS
91
140
Fungsi Ginjal
Ureum
15 mg/dl
10-50
Kreatinin
0.49
L(<1.3);P(<1.1)
Fungsi Hati
SGOT mg/dl
26
<38
SGPT
21 mg/dl
<41
Albumin
4.3
3.5-5.0
Elektrolit
Natrium UL
145
135-145
Kalium
3.0 UL
3.3-5.1
Klorida
103
97-111 gr/dl

WBC
4.03 [10^3/UL]
4.00-10.0
RBC
2.83 [10^3/UL] mmol
4.00-6.00
PLT
96 [10^3/UL]
150-400 mmol
HGB
7.8 [g/dL]
12.0-16.0
HCT mmol
24.8 [%]
37.0-48.0
7. Terapi Medikasi
a. IVFD KN-3B 20 TPM
b. Ondansetron 3mg/8jam/IV
c. Paracetamol 3mg/8jam/IV
8. Diagnosa Keperawatan

NO DATA SUBJEKTIF/OBJEKTIF DIAGNOSA KEPERAWATAN

1
DS : Ketidakefektifan Perfusi
a. Ibu klien mengatakan HB anaknya sering rendah Jaringan Perifer
b. Ibu klien mengatakan anaknya masuk kembali rumah
sakit karena HB anaknya kurang

DO :

a. Klien tampak lemah

b. Konjungtiva Anemis
c. HB : 7.2 gr/dl (Anemia)

2
Faktor Risiko : Risiko Kekurangan Volume
Cairan
a. Mukosa bibir kering
b. Hipertermia
c. Mata cekung
d. Elektrolit
Natrium : 133 mmol
Kalium : 2.4 mmol
Klorida : 94 mmol
9. Implementasi Keperawatan/Tindakan Keperawatan

No Evaluasi/
IMPLEMENTASI
Dx SOAP
I 1. Monitor Vital Sign
ԋ TD : 90/60 mmHg S
N : 105 x/menit • Ibu klien mengatakan HB
S : 37.4°C anaknya sering rendah dan
P : 24x/menit masuk RS karena HB
SpO2 : 98% anaknya rendah
2. Monitor HB
ԋ HB 7.4 gr/dl (Anemia) O
3. Monitor CRT • Klien tampak lemah
ԋ CRT >3 detik • HB 7.4 gr/dl
4. Menganjurkan ibu klien untuk memberikan anaknya • TD : 100/70 mmHg
makanan yang banyak mengandung zat besi seperti buah
ԋ Ibu klien dianjurkan
5. Kolaborasi dalam pemberian therapy Transfusi PRC A
ԋ Penatalaksanaan dalam pemberian therapy (Transfusi • Ketidakefektifan Perfusi
PRC 300cc Jaringan Perifer
6. Monitor adanya tanda tanda tromboflebitis
ԋ Tidak ada tanda-tanda terjadinya tromboflebitis P
7. Monitor adanya paratese • Lanjutkan dan Pertahankan
ԋ --- Intervensi

II 1. Monitor status dehidrasi

ԋ Mukosa bibir kering, mata cekung, turgor kulit S
kering/tidak elastis • ---
2. Monitor Vital Sign
ԋ TD : 100/70 mmHg O
N : 100x/menit • Klien tampak lemah
S : 37c • Elektrolit
P : 24 x/menit Kalium : 133 mmol
3. Monitor masukan makanan dan cairan Natrium : 2.4 mmol
ԋ - Klorida : 94 mmol
4. Kolaborasikan pemberian Cairan intravena
ԋ Klien diberikan terapi intravena IVFD KN3B 36 TPM A
Pemberian terapi kalium 0.75 X BB = 11.25 mg (KCL, • Risiko Kekurangan Volume
7.46) dalam 56.25 cc Dextrose 5% Cairan Tubuh

P
• Lanjutkan dan Pertahankan
Intervensi