FORMAT OBSERVASI PERUMAHAN

Petunjuk pengisian : pilihlah salah satu jawaban untuk pernyataan berikut dengan
memberikan tanda cheklist (√) pada kolom yang tersedia untuk menunjukkan
jawaban yang menurut anda paling sesuai dengan pilihan Bapak/Ibu
Nama KK :..............................
RT :.............................
KESLING
A. Perumahan
1. Tipe perumahan
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
2. Luas bangunan
a. 100 m2 b. > 100 m2
3. Jenis lantai
a. Tanah b. Papan c. lantai d. Semen
4. Atap rumah
a. Genting b. Seng c. Asbes
5. Dinding rumah
a. Tembok b. Kayu c. Bambu d. lainnya.................
6. Sistem ventilasi rumah
a. Ada b. Tidak ada
7. Jika Ya, jendelanya dapat dibuka atau tidak.?
a. Ya b. Tidak
8. Berapa jumlah ventilasi di rumah anda?
a. < 5 b. > 5
9. Sistem pencahayaan rumah pada siang hari, terutama dikamar tidur dan
ruang tamu
a. Terang b. Remang-remang c. Gelap
10. Apakah dalam jarak 30 cm masih bisa membaca tanpa cahaya lampu.?
a. Ya b. Tidak
11. Berapa kali rumah di sapu dan di pel sehari.?
a. 1 kali b. 2 kali c. lainnya…
 12. Apakah ruangan dan perabot rumah tangga ditata dengan rapi.?
a. Ya b. Tidak
13. Jarak rumah dengan tetangga
a. Bersatu b. Dekat c. Terpisah
14. Halaman di sekitar rumah
a. Ada b. Tidak ada
15. Pemanfaatan pekarangan rumah
a. Kebun b. Kolam c. Kandang
d.Tidak dimanfaatkan

16. Pencahayaan
 Penerangan menggunakan:
a. Listrik b. Petromaks c. Lampu tempel
 Adakah genting kaca/ plastik/fiber sebagai pencahayaan?
a. Ada b. Tidak
17. Kebersihan didalam rumah dan halaman
a. Bersih b. Cukup bersih c. Tidak bersih
18. Bila tidak bersih disebabkan oleh?
a. Banyak sisa makanan b. Debu c.Sampah

B. Sumber Air Bersih

1. Jarak sumber air dengan septik tank
a. Kurang dari 10 meter b. Lebih dari 10 meter
2. Sumber air bersih yang dipakai
a. Sumur b. Sungai c. Mata air d. PAM
3. Tempat penampungan air sementara
a. Bak b. Ember c. Gentong d. Lain-lain
4. Kondisi tempat penampungan air
a. Tertutup b. Terbuka
5. Menguras penampungan air atau bak kamar mandi
a. Tidak dilakukan b. 1 x seminggu c. 2x seminngu
d. 3x seminggu
 6. Kualitas air
a. Berwarna b. Berbau c. Berasa d.Tidak berasa/tidak
berwarna
7. Pengunaan sumber air untuk di minum
a. Dimasak b. Tidak dimasak
8. Apakah tempat penampungan air sering di kuras?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, Berapakali seminggu…?
C. Sistem Pembuangan Sampah
1. Tempat penampungan sampah sementara
a. Ada b.Tidak ada/sembarangan
2. Jenis tempat penampungan sampah sementara
a. Got b. Sungai c. Selokan d. Dibuang sembarangan
d. Bak penampungan
3. Jarak tempat penampungan sampah sementara dengan rumah
a. Kurang dari 5 meter b. Lebih dari 5 meter
4. Apakah setiap keluarga sudah memiliki tempat sampah?
a. Ya b. Tidak
5. Cara pengelolaan sampah
a. Dibakar b. Ditimbun c. Dibuang kesungai
6. Jenis sampah
a. Basah b. Kering
7. Berapa hari sampah di tempat sampah.?
a. < 1 hari b. > 1 hari
e. Sistem Pembuangan Kotoran Rumah Tangga
1. Jenis jamban yang digunakan
a. Cemplung (kesungai)
b. Plengsengan (jamban duduk)
c. Leher angsa (jamban jongkok)
2. Sistem pembuangan kotoran
a. Septi tenk b. Sungai
 3. Apakah rumah ini mempunyai saluran pembuangan air limbah ?
a.Ya b. Tidak
Jika Ya, jenisnya :
a. Got b. Sungai c. Selokan
d. Di buang sembarangan e. Bak penampungan
4. Bagaimana kondisi saluran pembuangan air limbah ?
a. Tertutup lancar b. Tertutup tergenang
c. Terbuka lancar d. Terbuka tergenang
f. Hewan Peliharaan
1. Kepemilikan hewan ternak di rumah
a. Ada b. Tidak ada
2. Jenis hewan ternak
a. Sapi b. Kambing c. Unggas
3. Kondisi kandang
a. Terawat b. Tidak terawat
4. Berapa jarak kandang dengan rumah
a. >10 b. <10 m
b. Penempatan kandang ternak
a. Diluar rumah b. Menempel dirumah
c. Didalam rumah
d. Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana pembuangan kotoran ternak
a. Ditampung b. Ditimbun c. Dibunag sembarang tempat
e. Pemanfaatan kotoran ternak
a. Dibuat pupuk b. dibuang disembarangan tempat
 KUESIONER KELUARGA

A. Data Demografi
1. Kepala keluarga
a. Nama KK :.............................
b. Jenis Kelamin :.............................
c. Umur/ Tgl lahir :............................
d. Agama :............................
e. Pendidikan :............................
f. Pekerjaan :............................
g. Alamat :.............................
2. Susunan anggota keluarga
Pendidikan Pekerja Pendapat Jenis Imunis
No. Nama Umur JK Status Agama Ket
Terakhir an an askes asi
B. Pemamfaatan kesehatan umum
1. Pelayanan Kesehatan Sarana kesehatan yang paling dekat.
a. Puskesmas b. praktek dokter
c. balai pengobatan atau poliklinik d. rumah sakit e. lain-lain.
Jaraknyaa berapa menit/jam ?
a. 20 menit b. 30 menit c. 40 menit d. 1 jam
2. Tempat berobat keluarga
a. Puskesmas b. Rumah sakit c. Dokter praktik. Swasta
d. Bidan/perawat e. Balai pengobatan/poliklinik
3. Kebiasaan sebelum berobat
a. Beli obat bebas b. Jamu c. Tidak ada d. lain-lainnya………
4. Penyakit yang sering di derita dalam 6 bulan terakhir
a. Batuk pilek b. Asma c. TBC d. Thypoid
e. Asam urat f. Hipertensi g. dan lain lain............................(diisi)
h. Tidak ada

C. Keamanan dan Transportasi

1. Bagaimana keamanan dilingkungan anda
a. Aman b. tidak aman
2. Kejadian kriminal yang pernah terjadi dilingkungan anda
a. Pencurian b. Penculikan c. Pembegalan
d. Tidak pernah terjadi e. Dan lain-lain (diisi)..........................
3. Sistem keamanan yang dipakai di lingkungan anda
a. Hansip b. Ronda c. Preman desa d. Tidak ada
d. Dan lain-lain ll (diisi) ............................
4. Penanganan konflik antar penduduk
a. Musyawarah antar penduduk b. Diselesaikan di kantor polisi
c. Dibiarkan saja d. Dll (diisi)............................
5. Alat transportasi yang digunakan
a. Angkutan umum b. Kendaraan sendiri
6. Situasi jalan
a. Berlubang b. Aspal c. Tanah
7. Akses transportasi ke sarana pelayanan kesehatan
a. Dekat / mudah b. Jauh
D. Politik dan Pemerintahan
1. Organisasi yang menangani masalah kesehatan di lingkungan anda
a. Perawat b. Bidan c. Kader d. Dll (diisi) …………….
2. Apakah pelayanan kesehatan (posyandu, posbindu) dilingkungan anda sudah berjalan setiap
bulannya
a. Sudah berjalan b. Belum berjalan
3. Apakah lurah di lingkungan anda ikut berperan dalam pelayanan kesehatan
a. Iya b. Tidak
 b. Sumber power dilingkungan anda
a. Tokoh masyarakat b. Tokoh agama
c. Dimana tempat berkumpul saat posyandu dan posbindu diadakan
a. Rumah warga b. Rumah Bidan c. Dll (diisi) …………….
E. Komunikasi
a. Darimana keluarga mendapatkan sumber informasi tentang kesehatan
a TV b. Koran/majalah c. Radio d. Papan pengumuman
desa e. Mulut ke mulut
b. Bahasa yang biasa digunakan dalam berkomunikasi antar warga
a. Bahasa jawa b. Bahasa indonesia c. Dll (diisi) ...............
c. Apakah dilingkungan anda ada pertemuan warga
a. Ada b. Tidak
Jika ada, jenis pertemuan
a. Arisan bapak-bapak b. Arisan ibu-ibu c. Pengajian d. Dll (diisi) ...............
d. Alat komunikasi yang dipergunakan untuk memberi informasi antar warga
a. Toa b. HP c. Mulut ke mulut d. Dll (diisi) ...............
e. Pendidikan kesehatan yang pernah dilakukan dilingkungan anda
a. KB b. Diare c. Darah tinggi d. DBD (kebersihan bak
mandi) e. Dll (diisi) ...............

F. Pendidikan
1. Jenjang pendidikan terakhir keluarga anda
a. SD / MI b. SMP / MTS c. SMA / MA d. Perguruan
tinggi e. Tidak tamat sekolah
Sarana pendidikan yang tersedia dilingkungan anda
a SD, SMP / MTS, SMA / MA b. Perguruan tinggi c. Salah satu dari
diatas, sebutkan .........
Bagaimana akses jalan untuk menuju ke sekolah
a. Dekat / mudah b. Jauh

G. Rekreasi
1. Persepsi masyarakat tentang rekreasi .............................................................
2. Tempat rekreasi yang tersedia disekitar anda
a. Wisata kuliner b. Wisata jalan-jalan c. Wisata hiburan
d. Dll (diisi) ...............
3. Jenis rekreasi yang biasa dilakukan oleh keluarga
a. Nonton TV b. Jalan-jalan c. Dll (diisi) ...............
4. Keterjangkauan sarana rekreasi
a. Dekat / mudah b. Jauh
Sarana bermain anak - anak dilingkungan anda
Taman bermain Halaman rumah Jalanan Dll (diisi) ...............
 REMAJA
Diisi bagi keluarga yang mempunyai remaja (14-20th)
1 Penggunaan waktu luang
b. Musik/TV b. Olahraga
c. Rekreasi d. Keagamaan
e. Lain-lain..............................
2 Kebiasaan buruk remaja
a. Merokok b. Alkohol
c. Narkoba d. Penggunaan alat kontrasepsi
e. Seks bebas f. Tidak ada
5. Apakah remaja mengetahui usia reproduksi ?
a.Ya b. Tidak
6. Apakah remaja mengetahui fungsi reproduksi?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual (PMS)?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, dari mana?
a. Sekolah b. Majalah c. Televisi d. Orang
tua
8. Apakah remaja mengetahui cara pencegahan PMS?
a. Ya b. Tidak
9. Perlukah remaja mengetahui cara pencegahan PMS?
a. Perlu b. Tidak perlu
Jika perlu apa alasannya?
a. Terhindar dari PMS
b. tidak melakukan hal-hal yang menyebabkan PMS
lain-lain (sebutkan)...........................
10. Apakah remaja aktif mengikuti kegiatan di masyarakat?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, jenis kegiatan apa?
a. Karang taruna b. Remaja masjid
c. Lain-lain, sebutkan ..............
11. Untuk remaja putri apakah sudah datang bulan (menstruasi)
a. Sudah b. Belum
12. Apakah saat menstruasi anda mengalami nyeri yang hebat (disminore)
a. Ya b.Tidak

13. Bagaimana anda mengetahui cara penanganan saat nyeri hebat (disminore)
a. Beli obat diwarung
 b. Minum kunir asem
c. Didiamkan saja
14. Apa penyakit yang pernah derita oleh remaja? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Magh b. ISPA (batuk pilek)
c. Tipus d. DBD e. HIV
f. Tidak bermasalah
12. Apakah remaja tahu tentang program kesehatan remaja yang ada di puskesmas ? jika Iya,
sebutkan program apa saja yang diketahui
a. iya b. tidak
13. apakah remaja mengikuti kegiatan remaja di luar desa ? jika iya, sebutkan kegiatan apa
yang diikuti.
a. iya b. tidak
14. apakah di dalam keluarga mendekatkan sisi spiritual dalam pendidikan anak, jika iya/tidak,
jelaskan
a. iya b. tidak
15. apakah ada waktu keluarga berkumpul ?
a. ya b. tidak
kapan ?
kegiatan apa ?
16. kepada siapa biasanya remaja menceritakan masalahnya ?
a. ayah b. ibu c. saudara
d. kelurga e. sahabat
f. lain-lain, sebutkan
17. apakah ada keluhan batuk lama >2 bulan ?
a. iya b. tidak
apakah sudah diperiksakan ?
a. Iya b. tidak
19. Apakah keluarga sudah mengenal tanda-tanda TB paru ?
a. Iya b. tidak
20. Apakah keluarga tahu tentang etika batuk
a. Iya b. tidak
jika iya, sebutkan !

21. Apakah pernah ada anggota keluarga yang mendapatkan pengobatan selama 6 bulan/lebih ?
a. Iya b. tidak
Bagaimana cara pengobatannya ? sebutkan !
Apakah ada pengawasan minum obat ?
22. Darimana keluarga mendapatkan obat itu?
 a. Puskesmas b. rumah sakit
c. lain-lain, sebutkan !
22. apakah selesai berobat keluarga memeriksa kembali ke puskesmas?
a. iya b. tidak
23. Apakah remaja sudah pernah mendapat penyuluhan tentang PMS?
a. iya b. Tidak
24. Apakah remaja di RW 1 mengetahui apa itu kesehatan?
a. Iya b. tidak
25. Bagaimana kesehatan remaja di RW 1?...............
26. Apakah pernah dilakukan sosialisasi atau pengkes mengenai masalah kesehatan remaja?
a. Iya b. tidak
27. Berapa kali dalam sebulan?
a.1 kali b. 2 kali
28. adakah penyimpangan prilaku pada remaja di rw 7?
a. ada b. tidak
29. jika ada, penyimpangan seperti apa?
a. penggunaan narkoba b. alkohol/mabuk-mabukan c. seks bebas
 Dewasa (21-59th)
1. Berapakah jumlah anggota keluarga anda yang berusia 20 – 59 tahun?
a. < 3 orang b. > 3 orang
2. Apakah anda atau keluarga anda ada yang pernah dirawat di rumah sakit?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah anda pernah mendapat pendidikan kesehatan atau informasi kesehatan?
a. Ya b. Tidak
4. Apabila anda atau anggota keluarga anda ada yang sakit, apa yang dilakukan?
a. Di bawa ke dokter/ klinik
b. Dibelikan obat di toko c. Lain-lain
5. Apa penyakit yang pernah derita oleh dewasa ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Gula b. ISPA (batuk pilek) c. Hipertensi (darah
tinggi) d. Rematik e. Asama Urat
f. HIV g. TBC (batuk >2 minggu) h. Tidak
bermasalah
6. Apa pekerjaan anda
a. PNS b. Buruh c. Petani d. Wiraswasta e. Tidak
berkerja
7. Apakah anda mempunyai perilaku hidup yang tidak sehat ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, apa perilakunya?
a. Merokok b. Jarang mandi c. Minum minuman keras d. Lain-lain,
sebutkan !
9. Apakah anda mengikuti kegiatan di masyarakat ?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, apa kegiatannya ?
a. Pengajian b. Arisan c. Olah raga d. Wirausaha
e. Posyandu lansia f. Lain-lain, sebutkan....
Jika tidak, apa alasannya ?
a. Alasan kesehatan (sakit) b. Tidak tau manfaatnya c. Lain-lain,
sebutkan..................
10. Apakah ada waktu berkumpul dengan keluarga ?
a. Ya b. tidak c. dalam acara apa.
11. Apakah ada keluhan batuk selama > 2 bulan?
a. Ya b. tidak
12. Jika iya, apakah sudah dipriksakan. ?
a. Ya. b. tidak
13. Apakah keluaga mengenal tanda-tanda TB paru?
 a. Ya b. tidak
14. Apakah keluarga tahu tentang etika batuk ?
a. Ya b. tidak
Jika iya sebutkan !
15. Apakah pernah ada keluarga yang mendapatkan pengobatan selama 6 bulan atau lebih ?
a. Ya b. tidak
Jika iya bagaimana cara pengobatannya ?
16. apakah ada pengawasan minum obat ?
a. ya b. tidak
17. apakah selama minum obat adakah perubahan dan batuk?
a. Ya b. tidak
18. Darimanakah keluarga mendapatkan obat itu ?
a. Warung b. apotik c. lain-lain sebutkan !
19. Apakah selesai berobat keluarga memeriksakan kembali ke pelayanan kesehatan ?
a. Ya b. tidak
 Pasangan Usia Subur
1. Apakah keluarga menggunakan alat KB ?
a. Ya b. Tidak
2. Kalau tidak, apa alasan Anda tidak mengikuti KB?
a. Tidak punya biaya c. Tidak tahu
b. Dilarang oleh suami d. Lain-lain, sebutkan
3. Manfaat alat KB menurut keluarga? (pilihan boleh lebih dari 1)
a. Menjarangkan kehamilan
b. Menunda kehamilan
c. Meningkatkan kesehatan ibu dan anak
d. Tidak tahu
e. Lain-lain (sebutkan)........................................
4. Jenis alat KB apa yang Anda pakai? (pilihan boleh lebih dari 1)
a. Kondom b. Suntik c. Susuk d. Pil
f. Spiral f. Steril g. Kalender
Lain-lain (sebutkan)........................................
5. Dimana anda memperoleh pelayanan KB ?
a. Bidan praktek b.Posyandu c.Polindes d.Puskesmas
e.Dokter spesialis f. RS
Lain-lain (sebutkan)........................................
6. Keluhan apa yang bapak/ibu alami selama menjadi peserta KB ?
a. Pusing b. Jerawat/flek hitam pada wajah c. Haid terganggu
d. Kegemukan e. Keputihan f. Mual g. Muntah
h. Tidak ada
Lain-lain, sebutkan ..........
7. Apakah inu pernah mengalamai pengalaman buruk selama KB ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika Menggunakan Alat KB (Spiral, Dll) Apakah Rutin Untuk Melakukan Kontrol Ke
Pelayanan Kesehatan ?
a. sering b.jarang c.tidak pernah
8. Apakah anda setiap hari rutin minum obat kb ( jika menggunakan obat kb)
a. Ya b. Tidak
Jika ya, apa alasan anda untuk alasan tersebut........
9. Apakah ada keluhan batuk lama lebih dari 2 bulan ?
a. Ya b.tidak
10. Apakah sudah di periksakan?
a. Sering b.jarang c.tidak pernah
11. Apakah keluarga mudah mengenal tanda-tanda TB paru ?
a.ya b.tidak
12. Apakah keluarga mengetahui tentang etika batuk ?
a.ya b.tidak
13. Apakah nada keluarga yang mendapatkan pengobatan TB selama 6 bulan atau lebih ?
a.ya b.tidak
Jika ya, bagaimana cara pengobatannya?
14. Apakah ada pengawasan minum obat ?
a.ya b.tidak
15. Apakah selama minum obat ada perubahan berat badan dan batuk ?
Jika ya, berapa........................................kg
16. Dimana biasanya keluarga mendapatkan obat dan pengobatan TB paru ?
a. Warung b. Fasilitas kesehatan c. Bidan desa
Dan lain-lain..............................
17. Apakah keluarga rutin melakukan kontrol kembali pasca TB ke fasiloitas kesehatan ?
a.ya b.tidak
 Ibu Hamil
Diisi bagi keluarga yang mempunyai ibu hamil
1 Apakah dikeluarga ibu ada yang sedang hamil
a. Ada
b. Tidak
Jika ada berapa umur kehamilannya ...
a. Trimester I (0-3bln)
b. Trimester II (4-6bln)
c. Trimester III (7-9bln)
2 Apakah hamil pada usia subur (20-35 tahun)?
a. Ya
b. Tidak
3 Kehamilan keberapa
a. Kehamilan 1
b. Kehamilan ke 2
c. Kehamilan ke 3
d. Kehamilan lebih dari 3
4 Usia ibu hamil
a. Kurang dari 20 tahun
b. 20-35 Tahun
c. Lebih dari 35 tahun
5 Tempat periksa kehamilan
a. Puskesmas
b. Bidan
c. Dokter
d. Rumah sakit
e. Posyandu
f. Dukun
6 Frekuensi periksa kehamilan
a. Tidak pernah
b. 0-3 bulan
c. 4-6 bulan
d. 7-9 bulan
Berapa kali biasanya anda kontrol, sebutkan…………………..

7 Penyakit yang diderita ibu hamil

a. Hipertensi
b. Anemia
 c. Usia <20th dan >35th
d. Memiliki riwayat penyakit kronis
e. DM
f. Lain-lain…………….
8 Apakah ibu pernah keguguran ?
a. Ya
b. Tidak
Berapa kali mengalami keguguran?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
d. >3 kali
Jika pernah, anak keberapa ?
Sebutkan.......
9 Apakah anda sudah mendapat suntikan TT?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, berapa kali ?
a. 1 kali
b. 2 kali
10 Bila belum atau tidak mendapatkan TT, alasannya?
a. Belum cukup usia kehamilan
b. Tidak diberikan
c. Tidak tahu manfaatnya
d. Takut efek samping
Lain-lain, sebutkan.......................
11 Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi?
a. Ya
b. Tidak
Menggunakan apa saat minum obat ?
a. Air
b. Teh
c. Air jeruk
d. Susu
e. Dan lain-lain, sebutkan......................
Jika iya berapa jumlah tablet zat besi yang dikonsumsi ...
a. <90 tablet
b. 90 tablet
 c. >90 tablet
Jika tidak, alasan tidak mengkonsumsi ?
a. Tidak tahu manfaatnya
b. Tidak diberikan
c. Takut efek samping
12 Apakah ibu hamil melakukan senam hamil ?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, pada kehamilan keberapa ?
a. 0-3 bulan
b. 4-7 bulan
c. 7-9 bulan
Jika tidak, alasannya?
a. Tidak tahu cara/manfaatnya
b. Tidak sempat
c. Takut akibat senam hamil
13 Apakah ibu hamil melakukan perawatan payudara?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya, pada usia keberapa.......
Jika tidak, alasannya?
a. Tidak tahu manfaatnya
b. Tidak tahu caranya
c. Tidak perlu
d. Tidak sempat
e. Lain-lain, sebutkan.................

Apakah ibu memiliki catatan kesehatan selama kehamilan ?

a. Ya b. Tidak
Kapan ibu memulai perawatan payudara ?
a. Usia kehamilan 0-3 bulan
b. Usia kehamilan 4-6 bulan
c. Usia kehamilan 7-9 bulan
16. Apakah ibu sudah mengetahui tentang persiapan kelahiran ?
A. Ya b. Tidak
Jika ya: bagaimana caranya...............................................
17. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda persalinan?
A. Ya b.tidak
Jika ya, bagaimana ciri-cirinya.........................
18. Apakah ibu mengetahui bahaya persalinan?
A. Ya b. Tidak
Juka ya, sewbutkan..................................................
19. Apakh ibu mengetahui rencana jarak kehamilan ?
a. Ya b. Tidak
Jika ya, sebutkan........................
20. Apakah ibu mengetahui tentang manfaat asi ekslusif?
a.ya b.tidak
21. Apakah ibu setelah melahirkan, langsung bekerja?
A. Ya b.tidak
22.apakah ibu memberikan rencana asi eksklusif pada ibu bekerja ?
A.ya b.tidak
23. Apakah ibu mengetahui mengetahui asi eksklusif pada ibu bekerja?
A. Ya b. Tidak
24. Apakah ibu tau kapan menambahkan makanan tambahan bayi ?
Jika ya, usia brapa? Sebutkan...................................
25. Apakah ibu mengetahuitentangb pijat bayi?
A. ya b.tidak
Juka ya, caranya bagaimana?......................
26. Apakah ibu mengetahui perawatan baru lahir?
a.ya b.tidak
27. Apakah ibu mengetahi cara merangsang pertumbuhan dan perkembangan bayi ?
a. ya b.tidak
28. Apakah ibu tau pembagian tugas dan peran sebagai ayah atau ibu ?
a.ya b.tidak
Jika ya, sebutkan tugas dan alasannya...................
29. bagaimana cara menghindari adanya kecemburuan sosial pada anak pertama ketika akan
memiliki anak kedua?
Jelaskan .................................
30. Apakah ibu memberikan dot pada anak ?
Alasanya.......................................
 Ibu Nifas (menyusui)
1. Siapa yang menolong persalinan ?
a. Dukun
b. Bidan
a. Perawat
b. Dokter
c. Lain-lain, sebutkan............
2. Sudah berapa hari ibu melahirkan ?
a. 2-24 jam pertama
b. 24 jam-6 hari
c. 6 hari-6 minggu
3. Apa warna cairan yang keluar dari alat kelamin ibu saat ini ?
a. Merah
b. Kekuningan
c. Putih
d. Lain-lain, sebutkan.........
4. Adakah keluhan setelah melahirkan?
a. Ya
b. Tidak
c. Jika Ya, sebutkan.......................
5. Apa yang dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut ?
a. Dibiarkan
b. Diperiksakan ke pelayanan kesehatan
c. Dibawa ke dukun
d. Lain-lain, sebutkan...........
Diisi bagi keluarga yang mempunyai ibu menyusui
1 Apakah dikeluarga ibu ada yang sedang menyusui
a. Ada
b. Tidak
c. Jika ada berapa umur anak yang sedang disusui
0-6bln
6-2th
>2th
2 Apakah ibu mengetahui cara menyusui yang benar
a. Tahu
b. Tidak tahu

3 Lama ibu menyusui

a. Kurang dari 1 bulan
b. Kurang dari 6 bulan
c. 6-12 Bulan
 d. Lebih dari 12 bulan
Jika kurang dari 6 bulan,apa alasannya?
a. Ibu bekerja
b. ASI tidak keluar
c. ASI kurang penting, bisa diganti susu formula
d. lain-lain (sebutkan)...........................
4 Apakah ibu mengetahui kapan mulai diberikan makan tambahan pada bayi?
a. Kurang dari 6 bulan
b. Lebih dari 6 bulan
5 Apa keluhan ibu saat menyusui?
a. ASI tidak lancar
b. Bengkak
c. Nyeri
d. Puting lecet
e. Puting tidak menonjol
f. Bayi tidak mau menetek
6 Apakah ibu melakukan perawatan payudara setelah melahirkan ?
a. Ya
b. Tidak
Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak tahu manfaat
b. Tidak sempat
c. Merasa tidak perlu
d. Lain-lain, sebutkan..........................
7 Apakah ibu mengetahui mengenai nutrisi ibu menyusui
a. Ya
b. Tidak
Ibu Nifas (menyusui)
1. Siapa yang menolong persalinan ?
a. Dukun b. Bidan c. Perawat d. Dokter
d. Lain-lain, sebutkan............
2. Sudah berapa hari ibu melahirkan ?
a. 2-24 jam pertama b. 24 jam-6 hari c. 6 hari-6 minggu
3. Apa warna cairan yang keluar dari alat kelamin ibu saat ini ?
a. Merah b. Kekuningan c. Putih d. Lain-lain, sebutkan..................
4. Adakah keluhan setelah melahirkan?
a. Ya b. Tidak Jika Ya, sebutkan.......................
5. Apa yang dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut ?
a. Dibiarkan b. Diperiksakan ke pelayanan kesehatan c. Dibawa ke dukun
d. Lain-lain, sebutkan...........
6. Apakah ibu tau makanan tambahan pendamping ASI
a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan
7. Apakah ibu tau tentang pijat Bayi ?
a. Ya b. Tidak Jika Ya, Bagaimna caranya……………………………..
8. Apakah ibu setelah melahirkan bekerja ?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah ibu memberikan ASI Eksklusif
a. Ya b. Tidak
10. Apakah ibu tau caranya memberikan ASI jika bekerja
a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan caranya……………………………...
11. Apakah ibu bisa tau cara merangsang perkembangan bayi
a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan caranya……………………………...
12. Apakah ibu tau tentang peran ayah dalam pengasuhan bayi?
a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan caranya……………………………...
13. Jika anak kedua dan seterusnya, apakah ibu mengetahui tentang kecemburuan pada anak ?
a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan caranya……………………………...
14. Apakah ibu berencana memberikan Dot
a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan alasannya…………………………...
15. Apakah ibu control pasca persalinan? Jika Ya dimana?
a. Bidan b. Puskesmas c. Dokter d. Rumah Sakit e. Dukun
 Bayi Usia 0 – 12 Bulan
1. Apakah ibu melakukan kunjungan ke Posyandu ?
a. Ya b. Tidak
Jika tidak, alasannya ?
a. Kunjungannya ke PUSKESMAS b. Ke RS c. Ke dokter
d. Ke perawat e. Tidak dilakukan
2. Hasil penimbangan bayi di KMS
a. Hijau b. Di atas hijau kuning c. Di bawah titik-titik
d.Di bawah merah
3. Bulan terakhir panjang badan bayi anda (diisi) .................................................
4. Berapa lingkar lengan bayi anda (diisi) ...........................................................
5. Berapa lingkar lengan bayi anda (diisi) ...........................................................
6. Apakah bayi mempunyai KMS ?
a. Ya b. Tidak
Jika tidak, alasannya ?
a. Hilang b. Merasa tidak perlu c. Tidak di beri petugas
d. Lain-lain, sebutkan...................................
7. Apakah ibu dapat membaca KMS ?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah anak Anda diberi ASI ?
a. Ya b. Tidak
9. Lama anak diberi ASI
a. Kurang dari 1 bulan b. Kurang dari 6 bulan c. 6-12 Bulan
d. Lebih dari 12 bulan
10. Apakah bayi mendapatkan Vitamin A ?

a. Ya b. Tidak
Jika tidak, alasannya ?
a. Tidak diberikan b. Belum cukup umur c. Tidak tahu manfaatnya
11. Imunisasi apa yang sudah di dapatkan oleh bayi? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. BCG b. DPT I c. DPT II d. DPT III e. Polio I d. Polio II e. Polio III
f. Polio IV g. Hepatitis I h. Hepatitis II i. Campak
12. Apa penyakit yang di derita oleh bayi pernah bayi alami? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. ISPA (batuk pilek) b. Diare c. Tipus d. DBD e. Kejang deman
f. Gizi buruk g. Tidak bermasalah h. Lain-lain, sebutkan…………..

13. Tindakan yang dilakukan untuk mengatasi sakit

a. Dibiarkan b. Dirawat sendiri c. Dibawa ke petugas kesehatan
d. Lain-lain sebutkan...................................................
 BALITA
Diisi bagi keluarga yang mempunyai balita(2-4th )
1. Apakah dirumah anda ada balita ?
a. 1 Orang b. 2 Orang c. 3 Orang
d. Lebih dari 3 orang ...........disebutkan…………………………………
2. Kebiasaan ke posyandu
a. Ke posyandu b. Tidak ke posyandu
3. Imunisasi balita Lengkap
a. Belum lengkap b. Tidak lengkap
4. Kepemilikan kartu menuju sehat
a. Ada b. Tidak ada
5. Hasil penimbangan balita
a. Hijau b. Di atas hijau kuning c. Di bawah titik-titik
d. Di bawah merah
6. Berapa tinggi badan balita anda ......................................................................
7. Berapa lingkar kepala balita anda ....................................................................
8. Berapa lingkar lengan balita anda ...................................................................
9. Apakah balita mendapat vitamin A?
a. Ya b. Tidak
10. Seberapa sering ibu melakukan kunjungan ke posyandu ?
a. Tiap bulan b. Kadang-kadang c. Tidak pernah
Jika tidak, apa alasannya?
a. Ke fasilitas kesehatan b. Tidak tahu manfaatnya c. Tidak ada biaya
d. Tidak sempat e. Merasa tidak perlu f. Ke dukun
g. Lain-lain, sebutkan..................
11. Apa penyakit yang di derita oleh bayi pernah bayi alami? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. ISPA (batuk pilek) b. Diare c. Tipus d. DBD e. Kejang deman
f. Gizi buruk g. Tidak bermasalah
12. Apakah anak memiliki kebiasaan jajan diluar?
a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan……………………………………….
13. Apakah orang tua mengetahui bahaya kandungan jajan diluar, seperti pengawet, pewarna
dan lain – lain ?
a. Ya b. Tidak
14. Apakah ada keluhan batuk lama (lebih dari 2 bulan)
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, apakah sudah diperiksakan?
a. Ya b. Tidak
15. Apakah keluarga sudah mengenal tanda – tanda TB paru ?
a. Ya b. Tidak
16. Apakah keluarga Tahu tentang etika batuk ?
a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan Caranya…………………..
17. Apakah keluarga pernah ada yang mendapatkan pengobatan selama 6 bulan atau lebih,
bagaimana cara pengobatan, apakah ada pengawas minum obat?
a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan………………………………………
18. Apakah selama minum obat ada perubahan berat badan dan batuk ?
a. Ya b. Tidak
19. Darimana keluarga mendapatkan obat itu
a. Puskesmas b. Balai pengobatan c. Rumah Sakit
20. Apakah selesai minum obat keluarga melakukan pemeriksaan di fasilitas kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
 PRE SEKOLAH
Diisi bagi keluarga yang mempunyai anak pra sekolah (5-6th )
1. Apakah dirumah anda ada anak usia pra sekolah ...
a. 1 Orang b. 2 Orang c. 3 Orang
d. Lebih dari 3 orang ...........disebutkan…………………………………………
2. Berapa berat badan anak anda ........
3. Berapa tinggi badan anak anda .........
4. Apakah saat sekolah anda membawakan bekal sekolah
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anak anda pernah mengalami sakit gigi
a. Pernah b. Tidak pernah
6. Berapa kali anak anda gosok gigi dalam sehari
a. 1 Kali b. 2 kali c. 3 kali d. tidak pernah
7. bagaimana kondisi gigi anak saat ini
a. Berlubang dan hitam b. gusi bengkak dan berdarah c. sariawan
d. bersih dan sehat
8. apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
a. Ya b. Tidak
9. Makanan ringan apa yang sering dibeli saat jam istirahat
a. Gorengan b. Chiki c. Gula-gula d. Mie
e. dll (diisi)………………………..
10. Apa penyakit yang pernah diderita oleh anak anda? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. ISPA (batuk pilek) b. Diare c. Tipus d. DBD e. Kejang deman
f. Gizi buruk g. Tidak bermasalah
11. Apakah anak pernah mendapatkan bullying ?
a. Pernah b. Tidak Jika Pernah, Sebutkan................................................
12. Apakah di sekolah ada kantin sehat sekolah ?
a. Ya b. Tidak
13. Apakah anak di biasakan jajan tertutup?
a. Ya b. Tidak
14. Apakah anak sudah tau tentang kadaluwarsa pada label makanan ?
a. Ya b. Tidak
15. Apakah orang tua sudah mengetahui komposisi makanan yang dimakan anak?
a. Ya b. Tidak
16. Apakah anak sudah di ijinkan menggunakan Gadget?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, Apakah orang tua mengetahui apa saja yang diakses anak?
a. Ya b. Tidak
17. Apakah anak menyukai chanel Tv?
 a. Ya b. Tidak
Jika Ya, Chanel apa saja yang biasa di tonton anak ? sebutkan.........................
18. Bagaimana kegiatan anak dirumah ?
a. Menonton b. Bermain c. Belajar d. Lain-lain.......................
21. Apakah ada keluhan batuk lama (lebih dari 2 bulan)
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, apakah sudah diperiksakan?
a. Ya b. Tidak
22. Apakah keluarga sudah mengenal tanda – tanda TB paru ?
a. Ya b. Tidak
23. Apakah keluarga Tahu tentang etika batuk ?
a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan Caranya…………………..
24. Apakah keluarga pernah ada yang mendapatkan pengobatan selama 6 bulan atau lebih,
bagaimana cara pengobatan, apakah ada pengawas minum obat?
a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan………………………………………
25. Apakah selama minum obat ada perubahan berat badan dan batuk ?
a. Ya b. Tidak
26. Darimana keluarga mendapatkan obat itu
a. Puskesmas b. Balai pengobatan c. Rumah Sakit
27. Apakah selesai minum obat keluarga melakukan pemeriksaan di fasilitas kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
 USIA SEKOLAH

Diisi bagi keluarga yang mempunyai anak usia sekolah (7-13th )

1. Apakah dirumah anda ada anak usia sekolah ...

a. 1 Orang b. 2 Orang c. 3 Orang
d. Lebih dari 3 orang...........disebutkan…………………………………………
2. Berapa berat badan anak anda .........
3. Berapa tinggi badan anak anda .........
4. Apa penyakit yang pernah diderita oleh anak anda? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. ISPA (batuk pilek) b. Diare c. Tipus d. DBD e. Kejang deman
f. Gizi buruk g. Tidak bermasalah
5. Apakah anak anda pernah mengalami sakit gigi
a. Pernah b. Tidak pernah
6. Berapa kali anak anda gosok gigi dalam sehari
a. 1kali b. 2 kali c. 3 kali d. tidak pernah
7. bagaimana kondisi gigi anak saat ini
a. berlubang dan hitam b. gusi bengkak dan berdarah c. sariawan
d. bersih dan sehat
8. apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
a. Ya b. Tidak
9. Makanan ringan apa yang sering dibeli saat jam istirahat
a. Gorengan b. Chiki c. Gula-gula d. Mie
d. dll (diisi)………………………..
19. Apakah anak sudah di ijinkan menggunakan Gadget?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, Apakah orang tua mengetahui apa saja yang diakses anak?
a. Ya b. Tidak
10. Aktifitas apa yang anda sering lakukan
a. Main HP b. Belajar c. Mengaji d. Bermain
e. dll (diisi)………………………..
11. Berapa kali anak anda berolahraga dalam seminggu
a. 1 kali b. 2 kali c. Tidak pernah
d. dll (diisi)………………………..
12. Jenis olahraga yang biasa dilakukan
a. Bersepeda b. Lompat tali c. Lari d. Tidak pernah
e. dll (diisi)………………………..
20. Apakah anak menyukai chanel Tv?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, Chanel apa saja yang biasa di tonton anak ? sebutkan.........................
21. Bagaimana kegiatan anak dirumah ?
a. Menonton b. Bermain c. Belajar d. Lain-lain.......................
22. Apakah anak pernah mendapatkan bullying ?
a. Pernah b. Tidak Jika Pernah, Sebutkan................................................
23. Apakah di sekolah ada kantin sehat sekolah ?
a. Ya b. Tidak
24. Apakah anak di biasakan jajan tertutup?
a. Ya b. Tidak
25. Apakah anak sudah tau tentang kadaluwarsa pada label makanan ?
a. Ya b. Tidak
26. Apakah orang tua sudah mengetahui komposisi makanan yang dimakan anak?
a. Ya b. Tidak
27. Apakah ada keluhan batuk lama (lebih dari 2 bulan)
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, apakah sudah diperiksakan?
a. Ya b. Tidak
28. Apakah keluarga sudah mengenal tanda – tanda TB paru ?
a. Ya b. Tidak
29. Apakah keluarga Tahu tentang etika batuk ?
a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan Caranya…………………..
30. Apakah keluarga pernah ada yang mendapatkan pengobatan selama 6 bulan atau lebih,
bagaimana cara pengobatan, apakah ada pengawas minum obat?
a. Ya b. Tidak Jika Ya, Sebutkan………………………………………
31. Apakah selama minum obat ada perubahan berat badan dan batuk ?
a. Ya b. Tidak
32. Darimana keluarga mendapatkan obat itu
a. Puskesmas b. Balai pengobatan c. Rumah Sakit
33. Apakah selesai minum obat keluarga melakukan pemeriksaan di fasilitas kesehatan ?
a. Ya b. Tidak
 ORANG LANJUT USIA / LANSIA
1. Berapa usia lansia dalam keluarga anda?
a. 60 – 70 tahun b. > 70 tahun
2. Apa jenis kelamin lansia?
a. Laki-laki b. Perempuan
3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ?
a. Ya b. Tidak
4. Jika ya, apa jenis penyakitnya
a. DM / Kencing Manis g. TB Paru
b. Rheumatik / Asam Urat h. Penyakit Liver
c. Hipertensi / Darah Tinggi i. Asma
d. Osteoporosis / Keropos Tulang j. Penyakit kulit
e. Stroke k. Lain–lain,sebutkan…………
f. Penyakit jantung
5. Sudah berapa lama sakitnya?
a. 0 – 1 tahun c. > 5 tahun
b. 1 – 5 tahun
6. Dengan adanya penyakit, apa yang sudah dilakukan :
a. Berobat ke puskesmas
b. Bidan desa
c. berobat ke dukun
d. diobati sendiri, sebutkan…………
e. tidak diobati
7. Apakah ada kegiatan kelompok lansia ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika ya, apa kegiatannya ?
a. Pengajian d. Wira usaha
b. Arisan e. Posyandu
c. Olah raga f. lain – lain, sebutkan ……
9. Jika tidak, alasannya:
a. Alasan geografis c. Lain – lain, sebutkan …
b. Tidak tahu manfaatnya
10. Apakah ada Posyandu Lansia
a. Ya b. Tidak
11. Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ?
a. Ya b. Tid
ak
12. Jika tidak alasannya
a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan
d. lain – lain sebutkan ………
13. Apakah ada kader Posyandu Lansia
a. Iya b. tidak
14. Jika ya, apakah kader aktif ?
a. Ya

b. Tidak
15. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ?
a. Ya

b. Tidak
16. Bila ya, kemana ?
a. Posyandu e. Dokter
b. Bidan/perawat f. Dukun
c. Puskesmas g. lain – lain sebutkan……
d. Rumah sakit
17. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ?
a. Mandiri c. Dengan bantuan penuh
b. Dengan bantuan minimal
18. Apakah lansia bekerja?
a. Ya b. Tidak
19. Jika ya, apakah jenis pekerjaannya ?
a. Petani c. Peternak
b. Buruh d. Lain-lain, sebutkan………

20. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia

a. merokok
b. minum minuman keras
c. mengkonsumsi hanya makanan tertentu
d. tidak mandi
e. Lain – lain, sebutkan…