ABSEN LAPORAN JAGA

KOAS KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM KOAS TRISAKTI

RSUD KOTA BEKASI

TANGGAL : Selasa, 28 November 2017

JAM LAPOR :
TUGAS LAPJAG : Devi Prilliant
Putri Hidayah Afriani

JUMLAH PASIEN :1
- Nusa Indah :- - Bougenville : -
- Wijaya Kusuma :- - Anggrek :-
- Teratai :- - Mawar :1

No NIM NAMA TTD

1 030.13.053 Devi Prilliant
2 030.13.165 Reski Dwi Indah Sari
3 030.13.156 Rabitah Adila
4 030.13.004 Adam Huzaiby
5 030.13.252 Putri Hidayah Afriani
6 030.13.025 Argia Wiryawan

1
7 030.13.181 Shavira Putri Pratama
8 030.11.185 Megawat Yulia Wina Pratwi
9 030.13.133 Nadia Fernanda
10 030.12.046 Azmi Kamil

TANDA TANGAN PEMBIMBING

1. Nama Pasien : Tn Bongsu

Usia : 55 tahun
RM : 02043744
Bangsal : Mawar

S: (alloanamnesis)

Keluhan utama : batuk darah sejak 2 hari SMRS.

Keluhan tambahan :
Sesak napas (+), nafsu makan menurun (+), lemas (+), demam (+), keringat malam (+),
mual (+), muntah (-), pusing (-), penurunan BB (+).

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Bekasi dengan keluhan batuk berdarah sejak 2 hari SMRS,
batuk darah dirasakan sebanyak 3 kali berwarna merah segar, darah yang dikeluarkan
sebanyak kurang lebih ½ aqua gelas. Pasien sudah mengeluhkan adanya keluhan batuk
berdahak warna kuning kehijauan sejak 2 bulan SMRS tidak ada darah, batuk tidak
dipengaruhi oleh cuaca, debu. Pasien juga merasa Sesak napas tidak disertai dengan
mengi, sesak nafas dirasakan hilang timbul dan bertambah berat jika pasien batuk..
Pasien juga merasakan sering keluar keringat terutama dimalam hari, tidak nafsu makan,
badan terasa lemas, dan berat badan menurun yang dirasakan dalam 2 bulan terakhir,
BAB dan BAK normal. Pasien mengatakan dulu pernah berobat ke RSUD Bekasi dan
diberikan pengobatan TB dan sudah mengkonsumsi obat TB selama 4 bulan dan tidak
dilanjutkan oleh pasien dan pasien mempunyai riwayat diabetes mellitus selama kurang

2
lebih 9 tahun, DM terkontrol mengkonsumsi obat. Kemudian pasien sekarang juga
sedang mengkonsumsi obat TB sejak 2 bulan.

Riwayat penyakit dahulu : Tb paru (+), diabetes mellitus (+), riwayat hipertensi(-)
,penyakit jantung (-), asma (-)

Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat hipertensi(-), diabetes mellitus (-), maag (-), penyakit jantung (-)

Riwayat kebiasaan:
Merokok (+) , minum alkohol (-)

Riwayat pengobatan : mengkonsumsi obat TB kurang lebih selama 2 bulan.

O:
Kesan Sakit : Tampak sakit berat
Kesadaran : Somnolen
GCS :7
Eye (2) : Dengan rangsangan nyeri
Verbal (2) : Mengerang
Motorik (3) : flexi abnormal
Berat badan : sebelum sakit 70 kg
: sesudah sakit 59 kg
Tinggi badan : 175
BMI : 19 Kesan : underweight
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Heart Rate : 123 x/menit
Respiratory Rate : 22 x/menit
Suhu : 36,5°C
SpO2 : 98 %

Kepala & Leher

Normosefal :+
Kelainan pada wajah : -
Kelainan pada mata : -/-
Sklera ikterik : -/-
Conjungtiva Anemis : +/+
Sekret hidung : -/-
Nafas cuping hidung : -/-
Kelainan bibir/mulut : -
Kelainan pada telinga : -
Oral hygiene : baik
Kelainan uvula/faring : TAK
Tonsil : T1-T1
Pembesaran KGB :-
JVP : 5+2 cm

3
Thorax
Inspeksi
- Bentuk thorax : simetris
- Gerak dinding thorax :-
- Penggunaan otot pernapasan :-
- Iktus kordis : tidak terlihat
Palpasi
- Gerak dinding thorax : simetris
- Iktus kordis : tidak teraba
- Thrill : tidak teraba
Perkusi
- Hemithorax : + sonor dikedua lapang paru
- Batas paru-hepar : Sela iga VII garis midclavicularis kanan
- Batas paru-lambung : Sela iga VIII garis aksilaris anterior kiri
- Batas jantung sinistra : Sela iga V, di medial linea midclavicularis sin
- Batas jantung dextra : Sela iga III garis sternalis kanan
Auskultasi
- Suara Napas Vesikuler : melemah/+
- Wheezing : -/-
- Ronkhi : +/+
- BJ I &II : reguler
- Murmur :-
- Gallop :-

Abdomen
Inspeksi
- Simetris :+
- Ascites :-
- Kelainan : tidak ditemukan

Palpasi
- Defens Muscular : supel
- Nyeri tekan :-
- Undulasi :-
- Oedem :-
- Teraba
o Hepar :-
o Murphy sign :-
o Lien :-
o Ballotement :-
- Kelainan :-
Auskultasi
4
- Bising Usus : 3x/menit
- Arterial Bruits :-
- Venous Hum :-

Perkusi
- Suara : timpani
- Shifting dullness :-
- Puddle sign :-
- Nyeri kostovetebral :-

Ekstremitas
- Akral hangat :+
- Capillary Refill time : <2 detik
- Edema :-
- Kelainan :-
A:
1.TB Paru on OAT
2.Diabetes Melitus tipe 2
3. Anemia
4. hiponatremia
5. hipokalemia
6.hipokloremia

P : IGD

 IVFD RL 15 tpm
 Cefoperazone 2x1 gr (IV)
 Ranitidin 2x1 ampl
 Kalnex 2x1 ampl
 KONSUL : dr.taufik, Sp.P

Laboratorium

5
Rontgen Thorax

6
7