Check list menghitung compliance rate/ Kepatuhan petugas Imunisasi

NO Kegiatan (diisi Ya Tidak Tidak belaku

sesuai dalam SOP)
1 Apakah ada
pedoman V
penyelenggaraan
Imunisasi
puskesmas
2 Apakah ada uraian
peran masing- V
masing lintas
program untuk
kegiatan Imunisasi
3 Apakah ada uraian
peran masing-
masing lintas sektor V
untuk kegiatan
Imunisasi
4 Apakah ada bukti
pelaksanaan
pertemuan lintas V
program dan lintas
sektor terkait
program Iminisasi
Total 4 1 5
Tingkat Kepatuhan Jumlah Ya dibagi dengan 4/(4+1) X 100 =
(compliance rate) jumlah (Ya+Tidak) x 100% 80%

Mengetahui
Tim Auidit Internal Tim Auidit yang memeriksa

drg.Faridah drg.Faridah Hasmawati,AMd.Keb

Check list menghitung compliance rate/ Kepatuhan petugas Farmasi

NO Kegiatan (diisi Ya Tidak Tidak belaku

sesuai dalam SOP)
1 Apakah penyusunan
obat sesuai dengan V
system vivo first in
dan out
2 Apakah tersedia
obat emergency di V
unit pelayanan
puskesmas Liwuto
3 Apakah 0bat-obat
emergency sesuai V
yang terdaftar di SK
4 Apakah ada kartu
stok gudang di
Farmasi V
5 Apakah
penanganan obat V
kadaluarsa sesuai
dengan SOP
Total 4 1 5
Tingkat Kepatuhan Jumlah Ya dibagi dengan 4/(4+1) X 100 =
(compliance rate) jumlah (Ya+Tidak) x 100% 80%

Mengetahui
Tim Auidit Internal Tim Auidit yang memeriksa

drg.Faridah Mifta.M.Jamal,AMdKep Hasmawati,AMd.Keb

Check list menghitung compliance rate/ Kepatuhan petugas di Loket

NO Kegiatan (diisi Ya Tidak Tidak belaku

sesuai dalam SOP)
1 Apakah SOP di
Loket sudah V
terlaksana
2 Apakah alur
pelanyanan di loket V
sudah terlaksana
dengan baik
3 Apakah rekam
medik pasien V
dibeda-bedakan
sesuai tempat
pendaftarannya
4 Apakah pemberian
informasi langsung
kepada pasien
sesuai SOP dan
mencakup 5S V
(Senyum,Sapa,
Salam,Sopan dan
Santun)
5 Apakah tersedia
media informasi V
ditempat
pendaftaran
Total 4 1 5
Tingkat Kepatuhan Jumlah Ya dibagi dengan 4/(4+1) X 100 =
(compliance rate) jumlah (Ya+Tidak) x 100% 80%

Mengetahui
Tim Auidit Internal Tim Auidit yang memeriksa

drg.Faridah drg.Faridah Mifta.M.Jamal,AMd.Kep

Check list menghitung compliance rate/ Kepatuhan petugas di Admin (Sarpras)

NO Kegiatan (diisi sesuai dalam Ya Tidak Tidak belaku

SOP)
1 Apakah tersedia denah
puskesmas V
2 Apakah ketersediaan
ruangan pelayanan telah
memenuhi persyaratan
minimal dan sesuai dengan V
kebutuhan pelayanan
kesehatan yang disediakan
3 Apakah tersedia jadwal
pemeliharaan prasarana di V
puskesmas
4 Apakah pemeliharaan
sarpras dilakukan sesuai
dengan jadwal yang telah V
ditetapkan
5 Apakah ada dokumentasi
hasil pemeriksaan V
pemeliharaan sarpras
6 Apakah dilakukan
pelaporan dan ada tindak
lanjut jika ditemukan kondisi V
sarpras yang tidak layak
Total 4 2 6
Tingkat Kepatuhan Jumlah Ya dibagi 4/(4+2) X 100
(compliance rate) dengan jumlah = 66.67%
(Ya+Tidak) x 100%

Mengetahui
Tim Auidit Internal Tim Auidit yang memeriksa

drg.Faridah drg.Faridah Hasmawati,AMd.Keb

Check list menghitung compliance rate/ Kepatuhan petugas di unit Promkes
NO Kegiatan (diisi sesuai dalam Ya Tidak Tidak belaku
SOP)
1 Apakah tersedia jadwal
pelaksanaan penjaringan V
kesehatan diekolah-sekolah
2 Apakah ada tempat cuci
tangan disekolah dan V
berfungsi apabila digunakan
3 Apakah ada dokumentasi
pelaksanaan kegiatan V
penjaringan kesehatan
4 Apakah team yang
melaksanakan kegiatan
penjaringan kesehatan V
sesuai dengan SOP
5 Apakah dilakukan
pelaporan hasil kegiatan V
penjaringan kesehatan
6 Apakah kepala sekolah dan
orang tua murid mengetahui V
adanya kegiatan
penjaringan kesehatan di
sekolah
Total 5 1 6
Tingkat Kepatuhan Jumlah Ya dibagi 5/(5 + 1) X 100
(compliance rate) dengan jumlah = 83,33%
(Ya+Tidak) x 100%

Mengetahui
Tim Auidit Internal Tim Auidit yang memeriksa

drg.Faridah drg.Faridah Hasmawati,AMd.Keb

Check list menghitung compliance rate/ Kepatuhan petugas di unit gizi
NO Kegiatan (diisi sesuai dalam Ya Tidak Tidak belaku
SOP)
1 Apakah ada pelaksanaan
pengkoordiniran V
penimbangan dan
peyuluhan gizi di posyandu
2 Apakah jadwal pelaksanaan
pemberian vitamin A di TK V

3 Apakah ada dokumentasi

pelaksanaan kegiatan V
pemberian vitamin A di TK
4 Apakah kegiatan di unit gizi
sesuai dengan SOP V
5 Apakah dilakukan
pelaporan hasil kegiatan V
pemberian vitamin A di TK
6 Apakah ada pelaporan PSG
(Pemantauan Status Gizi) V
dan adanya balita Kurus
7 Apakah ada pengkoodiniran
pelaksanaan PMT V
penyuluhan dan PMT
pemulihan balita
8 Apakah ada pelaksanaan
konseling Gizi dan diketahui V
masyarakat
Total 7 1 8
Tingkat Kepatuhan Jumlah Ya dibagi 7/(7+1) X 100
(compliance rate) dengan jumlah = 87,5%
(Ya+Tidak) x 100%

Mengetahui
Tim Auidit Internal Tim Auidit yang memeriksa

drg.Faridah Hasmawati,AMd.Keb Mifta.M.Jamal.AMd,Kep

Check list menghitung compliance rate/ Kepatuhan petugas di poli Gigi
NO Kegiatan (diisi sesuai dalam Ya Tidak Tidak belaku
SOP)
1 Apakah prosedur pelayanan
di poli gigi sesuai dengan V
SOP
2 Apakah ada pelaporan hasil
bulanan kegiatan di poli gigi V

3 Apakah ada dokumentasi

pelaksanaan kegiatan V
penyuluhan kesehaatan
GIMUL dan sikat gigi
massal
4 Apakah ada koordinasi
antara petugas dengan V
kepala sekolah terkait
sehubungan dengan
kegiatan penyuluhan n sikat
gigi massal
5 Apakah ada pelaporan
kegiatan terkait dengan V
penyuluhan kesehatan dan
sikat gigi massal ke dinkes
Apakah alat dan bahan di
6 poli gigi lengkap dan baik V

Total 5 1 6
Tingkat Kepatuhan Jumlah Ya dibagi 5/(5+1) X 100
(compliance rate) dengan jumlah = 83,33%
(Ya+Tidak) x 100%

Mengetahui
Tim Auidit Internal Tim Auidit yang memeriksa

drg.Faridah Mifta.M.Jamal.AMd,Kep Hasmawati,AMd.Keb

Check list mengitung compliance rate/ Kepatuhan petugas di poli umum
NO Kegiatan (diisi sesuai dalam Ya Tidak Tidak belaku
SOP)
1 Apakah pelaksanaan
pelayanan di poli umum V
sesuai dengan SOP
2 Apakah ada pengkoodiniran
antara dokter dan staf V
dalam pelayanan di poli
umum
3 Apakah ada pembinaan
dokter kecil di sekolah- V
sekolah
4 Apakah ada
pengkoordiniran dengan V
lintas sektoral dengan
instansi lain
5 Apakah ada SK dan SIPD
dalam pelaksanaan V
kegiatan di poli umum
6 Apakah ada pelaporan
terkait dengan kegiatan V
yang dilakukan dalam
pelayanan kesehatan
Total 5 1 6
Tingkat Kepatuhan Jumlah Ya dibagi 5/(5+1) X 100
(compliance rate) dengan jumlah = 83,33%
(Ya+Tidak) x 100%

Mengetahui
Tim Auidit Internal Tim Auidit yang memeriksa

drg.Faridah drg.Faridah Hasmawati,AMd.Keb

Check list menghitung compliance rate/ Kepatuhan petugas di KIA/KB

NO Kegiatan (diisi sesuai dalam Ya Tidak Tidak belaku

SOP)
1 Apakah ada SK yang
melampirkan uraian tugas V
penanggung jawab kegiatan
di KIA/KB
2 Apakah kegiatan pelayanan
di KIA/KB sesuai dengan V
SOP
3 Apakah ada dokumentasi
pelaksanaan kegiatan V
dalam pelayanan kesehatan
di posyandu
4 Apakah ada pembuatan
laporan KIA/KB V
bulanan,tahunan beserta
PWS
5 Apakah ada pemeriksaan
berkala kepada ibu hamil, V
ibu menyusui,bayi dan
balita di poli KIA/KB
6 Apakah ada pelayanan
pemberian kontraksepsi V
pada aseptor KB di
puskesmas
7 Apakah ada pengkoodiniran
pelaksanaan kegiatan V
pembinaan kader dan
dukun bayi di puskesmas
Total 7 0 7
Tingkat Kepatuhan Jumlah Ya dibagi 7/ (7+0) X 100
(compliance rate) dengan jumlah = 100%
(Ya+Tidak) x 100%

Mengetahui
Tim Auidit Internal Tim Auidit yang memeriksa

drg.Faridah drg.Faridah Mifta.M.Jamal,AMd.Kep

Check list menghitung compliance rate/ Kepatuhan petugas di Laboratorium
NO Kegiatan (diisi sesuai dalam Ya Tidak Tidak belaku
SOP)
1 Apakah ada SK yang
tersedia sudah sesuai V
dengan kegiatan di
laboratorium
2 Apakah petugas
laboratorium sudah V
memenuhi persyaratan
kopetensi
3 Apakah pelayanan di
laboratorium sudah sesuai V
dengan SOP
4 Apakah jam buka
pelayanan sudah sesuai V
dengan SOP
5 Apakah waktu tunggu hasil
pemeriksaan tepat waktu V
dan sesui SOP
Total 3 2 5
Tingkat Kepatuhan Jumlah Ya dibagi 3/(3+2) X 100
(compliance rate) dengan jumlah = 60%
(Ya+Tidak) x 100%

Mengetahui
Tim Auidit Internal Tim Auidit yang memeriksa

drg.Faridah drg.Faridah Mifta.M.Jamal.AMd.Kep

Check list menghitung compliance rate/ Kepatuhan petugas di UGD
NO Kegiatan (diisi sesuai dalam Ya Tidak Tidak belaku
SOP)
1 Apakah ada SK yang
melampirkan uraian tugas V
penanggung jawab kegiatan
di UGD
2 Apakah kegiatan pelayanan
di UGD sesuai dengan SOP V

3 Apakah kelengkapan
sarana dan prasarana di V
UGD sesuai SOP
4 Apakah tenaga perawat di
UGD sudah mendapat V
pelatihan dibidangnya
5 Apakah ada pelayanan
triase di UGD V

Total 3 2 5
Tingkat Kepatuhan Jumlah Ya dibagi 3/(3+2) X 100
(compliance rate) dengan jumlah = 60%
(Ya+Tidak) x 100%

Mengetahui
Tim Auidit Internal Tim Auidit yang memeriksa

Drg.Faridah drg.Faridah Hasmawati,AMd.Keb

Check list menghitung compliance rate/ Kepatuhan petugas di ADMIN (ALKES)
NO Kegiatan (diisi sesuai dalam Ya Tidak Tidak belaku
SOP)
1 Apakah ada SK yang
tersedia sudah sesuai V
dengan kegiatan di Alkes
2 Apakah tersedia daftar
inventaris peralatan medis V
dan non medis diruangan
pelayanan
3 Apakah ada penanggung
jawab pelayanan alat medis V
dan non medis
4 Apakah ada pelaporan
pertanggung jawaban alat V
medis dan non medis
5 Apakah peralatan alkes
medis dan non medis yang V
dikalibrasi tepat waktu
Total 4 1 5
Tingkat Kepatuhan Jumlah Ya dibagi 4/ (4+1) X 100
(compliance rate) dengan jumlah = 80%
(Ya+Tidak) x 100%

Mengetahui
Tim Auidit Internal Tim Auidit yang memeriksa

drg.Faridah drg.Faridah Mifta.M.Jamal.AMd.Kep

Check list menghitung compliance rate/ Kepatuhan petugas MOBIL AMBULANS
NO Kegiatan (diisi sesuai dalam Ya Tidak Tidak belaku
SOP)
1 Apakah ada SK yang
tersedia sudah sesuai V
dengan pelayanan mobil
ambulans
2 Apakah petugas pelayanan
mobil ambulans sesuai V
dengan standar kopetensi
3 Apakah pelayanan di mobil
ambulans sesuai dengan V
standar kopetensi
4 Apakah pelayanan mobil
ambulans tepat waktu V
tanggap kepada
masyarakat yang
membutuhkan
5 Apakah alat-alat dalam
mobil ambulans sesuai V
dengan standart yang
ditentukan
Total 3 2 5
Tingkat Kepatuhan Jumlah Ya dibagi 3/(3+2) X 100
(compliance rate) dengan jumlah = 60%
(Ya+Tidak) x 100%

Mengetahui
Tim Auidit Internal Tim Auidit yang memeriksa

drg.Faridah Hamawati,AMd.Keb Mifta.M.Jamal.AMd.Kep