Kepada Yth.

Kantor Imigrasi Kelas I Semarang

Jl. Siliwangi No. 514 Semarang

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sri Suryatinah Muh Suchaimi

Alamat : Santan Sumberrejo Mertoyudan Magelang
No. KTP : 3308105002560001

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : Ellysa Ratnasari

Alamat : Santan Sumberrejo Mertoyudan Magelang
No. KTP : 3308105003760008

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Untuk pengambilan Paspor di Kantor Imigrasi Kelas I Semarang yang beralamat di Jl.
Siliwangi No. 514 Semarang.
Surat kuasa ini berlaku sejak ditanda tangani oleh pemberi dan penerima kuasa

Demikian surat kuasa ini kami buat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Magelang, 9 Januari 2018

Penerima Kuasa, Pemberi kuasa

( Ellysa Ratnasari ) ( Sri Suryatinah Muh Suchaimi )