Perlemakan Hati Non Alcoholic pada Laki – Laki 35 tahun

Feby Christifani Tonapa

102016054 / F3
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat 11510

feby.fk2016054@civitas.ukrida.ac.id

Abstrak

Perlemakan Hati Non Alcoholic ( Non Alcoholic Fatty Liver Disease/NAFLD) merupakan
salah satu penyebab utama hati dinegara berkembang. NAFLD ini dapat berkembang menjadi
penyakit yang berat seperti NASH, Sirosis hati, Karsinoma hati. Kejadian NAFLD ini biasanya
terjadi pada laki laki selain itu juga sering terjadi pada usia pertengahan samapi usia lanjut dan
juga sering terjadi pada obesitas.

Kata Kunci : NAFLD, NASH, Sirosis Hati, Karsinoma, dan Obesitas

Abstract

Non Alcoholic (Non Alcoholic Fatty Liver Disease / NAFLD) is one of the main causes of liver
in developing countries. This NAFLD can develop into severe diseases such as NASH, liver
cirrhosis, liver carcinoma. The incidence of NAFLD usually occurs in males but it also occurs
frequently in middle age until old age and also often occurs in obesity.

Keywords: NAFLD, NASH, Liver Cirrhosis, Carcinoma, and Obesity

Pendahuluan

Perlemakan Hati Non Alcoholic mulai banyak dikenal sebagai penyebab utama pada penyakit
hati. Dan insidennya mengalami peningkatan di seluruh dunia. Dinegara barat, prevalensi
NAFLD mencapai 15-30% dalam populasi. Prevalensi ini meningkat hingga 58% pada
individu dengan overweight dan dapat meningkat hingga 90 % pada individu obesitas non-
diabetes.

NAFLD saat ini juga menjadi penyebab utama dari penyakit kronis hati dinegara berkembang,
dimana diperkirakan sepertiga populasi memiliki bukti steatosis dari hasil dari hasil pencitraan
dengan mayoritas memiliki simple steatosus (70-90%). Kejadian NAFLD ini biasanya terjadi
pada laki laki selain itu juga sering terjadi pada usia pertengahan samapi usia lanjut.NAFLD

1
memiliki rentang mulai dari simple steatosis, non alcoholic steatosis(NASH), fibrosis, sirosis,
hingga karsinoma hepatoseluler.

Anamnesis

Anamnesis adalah wawancara antara dokter, penderita atau keluarga penderita yang
mempunyai hubungan dekat dengan pasien, mengenai semua data tentang penyakit. Dalam
anamnesis, harus diketahui adalah identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang
dan dulu, riwayat kesihatan keluarga, riwayat peribadi dan riwayat ekonomi. Berdasarkan
skenario kasus didapatkan hasil sebagi berikut.

Identitas : Laki- laki 35 tahun, KU: 1 bulan terasa begah, Keluhan penyerta : Nyeri (-),
BAB/BAK (normal), mual / muntah (-), demam (-), BB berlebih, Bilirubin menurun, RPD:
Hipergliserid, RPK: Ayah DM (+), RS: Alkohol (-)

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum pasien tampak sakit ringan dan kesadaran pasien adalah compos mentis serta
tanda-tanda vital pasien dalam batas normal. Pemeriksaan fisik abdomen dilakukan dengan 4
cara, yaitu dimulai dari inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Pemeriksaan abdomen
paling baik dilakukan pada pasien dalam keadaan berbaring dan relaks, kedua lengan
berada di samping, dan pasien bernapas melalui mulut. Pasien diminta untuk menekukkan
kedua lutut dan pinggulnya sehingga otot-otot abdomen menjadi relaks. Untuk menghindari
terjadinya reflex tahanan otot oleh pasien, tangan pemeriksa harus dihangatkan.

1. Inspeksi menyeluruh abdomen dilakukan untuk memeriksa hal seperti distensi yang
menyeluruh biasanya disebabkan oleh lemak, cairan, janin, atau udara, sedangkan
penyebab dari pembengkakan yang terlokalisasi adalah hernia atau pembesaran organ.
Umbilikus dapat menonjol keluar pada distensi abdomen yang menyeluruh yang
disebabkan oleh asites. Bila ada trombosis pada vena porta, vena-vena yang mengalami
dilatasi dapat dilihat. Pada individu normal yang kurus, gerakan peristaltik yang terlihat
dapat dijumpai tetapi pada orang yang gemuk, gerakan peristaltik hanya dari hasil yang
didapatkan pada mata tidak terdapat conjungtiva anemis pada keduanya, Sklera icteric
(-), pada abdomen perut tampak buncit (obes)
2. Palpasi abdomen dilakukan secara acak dan sistematis dari atas ke bawah terutama jika
pasien menderita nyeri abdomen. Palpasi abdomen dilakukan secara acak dan
sistematis dari atas ke bawah terutama jika pasien menderita nyeri abdomen. Palpasi

2
 organ hati dilakukan dengan posisi pasien tidur terlentang, pemeriksa di samping kanan
dan menghadap pasien. Telapak tangan kanan diletakkan di atas abdomen, jari-jari
mengarah ke atas pasien dan diekstensikan sehingga ujung-ujung jari terletak di garis
midclavicular di bawah batas bawah hati. Kemudian ditekan dengan lembut ke dalam
dan ke atas. Pemeriksa meminta pasien untuk menarik napas dan hati akan bergerak ke
bawah karena gerakan ke bawah diaphragma dan meraba tepi hati saat abdomen
mengempis untuk merasakan tekstur hati, yaitu lembut / perusahaan / keras / nodular.
Hasilkan dari pemeriksaan palpasi yaitu nyeri tekan karena peregangan organ-organ,
peregangan peritonium dan tumor. Pada keadaan normal hati tidak teraba, teraba kenyal
dan ujung tajam. Pada keadaan abnormal hati teraba nyata, lunak dan ujung tumpul
merupakan hepatomegaly. Selain itu hati teraba nyata, keras, tidak merata, ujung
ireguler merupakan hepatoma.Dari hsil palpasi yang didapatkan hepar teraba 2 jari
dibawah arcus costae kanan dan 3 jari dibawah proc. Xyphoideus dengan tepi tumpul
konsistensi kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (-)
3. Perkusi berguna untuk memastikan adanya pembesaran beberapa organ, khususnya
hati, limpa, atau kandung kemih pada pasien yang gemuk. Perkusi selalu dilakukan dari
daerah timpani ke daerah pekak, dengan jari pemeriksa yang sejajar dengan bagian tepi
organ. Shifting dullness adalah suatu daerah pekak yang terdapat di bawah permukaan
horizontal cairan intraperitoneal umumnya pada asites. Kandung kemih juga harus
dikosongkan terlebih dahulu sebelum melakukan pemeriksaan asites.
4. Auskultasi abdomen dilakukan secara acak dan sistematis dari atas ke bawah untuk
mendengarkan bising usus meningkat (hiperperistaltik), normal (normoperistaltic) dan
menurun (hipoperistaltik). Auskultasi peristaltik usus di masing-masing kuadran
selama 1 menit dan dihitung berapa kali per menit. Bising usus yang meningkat dapat
ditemukan pada keadaan seperti ileus obstruksi, diare dan perdarahan yang berasal dari
saluran cerna atas. Bising usus dapat menurun atau menghilang pada keadaan seperti
ileus paralitik, perforasi usus dan peritonitis generalisata.

Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan laboratorium darah lengkap terdapat peningkatan ringan sampai sedang
konsentrasi AST dan ALT yang merupakan kelainan hasil pemeriksaan laboratorium yang
paling sering didapatkan pada pasien-pasien dengan perlemakan hati non-alkoholik. Beberapa
pasien juga datang dengan enzim hati yang dalam batas normal. Kenaikan enzim hati biasanya
tidak melebihi empat kali (kurang dari 300IU/L) dengan rasio AST:ALT kurang dari satu,

3
tetapi pada fibrosis lanjut rasio ini dapat mendekati atau bahkan melebih satu.1,2 Pemeriksaan
laboratorium lain seperti alkali fosfatase, g-glutamiltransferase, ferritin darah atau saturasi
tranferin juga dapat meningkat sedangkan hipoalbuminemia, waktu protrombin yang
memanjang, dan hiperbilirubinemia biasanya ditemukan pada pasien yang sudah menjadi
sirosis hati. Dislipidemia ditemukan pada 21-83% pasien dan biasanya berupa peningkatan
konsentrasi trigliserida. Karena diabetes merupakan salah satu faktor risiko perlemakan hati
non-alkoholik, maka tidak jarang terdapat peningkatan konsentrasi gula darah.1

USG Pada USG, infiltrasi lemak di hati akan menghasilkan peningkatan difus ekogenisitas
(hiperekoik, bright liver) bila dibandingkan dengan ginjal. Sensitifitas USG 89% dan
spesifitasnya 93% dalam mendeteksi steatosis. USG dan MRI memiliki sensitifitas yang baik
untuk mendeteksi perlemakan hati non-alkoholik dengan deposit lemak di hati melebih dari
39%, tetapi tidak dapat membedakan steatosis dari steatohepatitis.

Biopsi hati merupakan pemeriksaan penunjang gold standard untuk menegakkan diagnosis
dan merupakan satu-satunya metoda untuk membedakan steatosis non-alkoholik dengan
perlemakan tanpa atau disertai inflamasi. Biopsi hati perlu dilakukan sebagai pemeriksaan
rutin dalam proses penegakkan diagnosis perlemakan hati non-alkoholik tetapi terdapat
risikonya. Sebagian ahli mendukung biopsi hati sebaiknya dilakukan karena pemeriksaan
histopatologi mampu menyingkirkan etiologi penyakit hati lain, membedakan steatosis dari
steatohepatitis, memperkirakan prognosis dan menilai progresi fibrosis dari waktu ke waktu.
Oleh karena pemeriksaan radiologi dan kimia darah terus menerus diteliti dan dioptimalkan
sebagai metoda pemeriksaan alternatif yang bersifat non invasif.2

Gambar 4: Gambar Mikroskopik Steatosis.

Secara histopatologis, perlemakan hati non-alkoholik tidak dapat dibedakan dengan kerusakan
hati akibat alkohol. Gambaran biopsi hati antara lain berupa steatosis, infitrasi sel radang,
hepatocyte ballooning, nekrosis, nucleus glikogen, Mallory’s hyaline dan fibrosis.

4
Ditemukannya fibrosis pada perlemakan hati non-alkoholik menunjukkan kerusakan hati lebih
lanjut dan lebih berat. Dari berbagai penelitian terhadap gambaran histologi hati yang pernah
dilakukan terlihat bahwa fibrosis dalam berbagai derajat ditemukan pada hampir 66% kasus
ketika diagnosis ditegakkan 25% di antaranya dengan fibrosis berat (fibrosis septa atau sirosis)
dan 14% sirosis nyata.

Working Diagnosis

Berdasarkan data dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat
disimpulkan bahwa pasien menderita Non Alcoholic Fatty Liver Dieases (NAFLD). Spektrum
NAFLD diperkirakan bermula dan berkembang dari tingkat yang paling sederhana yang
disebut fatty liver sederhana (steatosis). Jadi fatty liver adalah kelainan awal dalam spektrum
NAFLD. Fatty liver sederhana hanya terkait dengan akumulasi lemak di dalam sel-sel hati
tanpa peradangan atau fibrosis (scarring). Lemak sesungguhnya terdiri dari tipe lemak khusus
(triglyceride) yang berakumulasi pada kantong kecil di dalam sel-sel hati. Akumulasi lemak di
dalam sel-sel hati tidak sama dengan sel-sel lemak (adipocytes) yang membentuk lemak tubuh
kita. Fatty liver adalah kondisi yang tidak berbahaya, yang berarti dia sendiri tidak akan
menyebabkan kerusakan hati yang signifikan.

NAFLD dimulai dengan fatty liver, berlanjut ke NASH dan berakhir dengan sirosis.
NASH merupakan tahap yang melibatkan akumulasi lemak (steatosis), peradangan (hepatitis)
dan scarring (fibrosis) di dalam hati. Pada pemriksaan penunjang pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan konsentrasi ALT (SGPT) dan AST (SGOT) biasanya mengalami
peningktan ringan sampai sedang mencapai 1 -4 kali dari batas nilai normal dengan ratio AST
dan ALT kurang dari 1. Gamma glutamitranspeptidase (GGT) hamper selalu meningkat, Alkali
phosphatase bisa seragam mengingkat samapi sampai dengan 2 kali batas normal, peningkatan
trigliserida

Diffrential Diagnosis

NASH ( Non Alcoholic Steatohepatitis )

NASH adalah suatu penyakit hati dengan karakteristik adanya steatosis hepar yang disertai
inflamasi dan injuri hepatosit ( ada gambaran pembengkakan hati sel hati) dengan atau tanpa
fibrosis. NASH merupakan suatu kondisi lanjutan dari fatty liver yang terjadi tanpa adanya
riwayat penyalahgunaan konsumsi alcohol. Penyebab pasti NASH Obesitas, resistensi insulin,
diabetes mellitus tipe 2, pelepasan protein inflamasi toksik oleh sel lemak (sitokin),stres

5
oksidatif (kerusakan sel) di dalam sel-sel hati. Pada negara – negara industry prevalensi NASH
sebesar 20 -40% dan hal ini merupakan penyebab tersering dari penyakit hati kronik Gejala
klinis yang sering terjadi adalah rasa lemah, malaise, berat badan menurun dan keluhan tidak
nyaman pada perut kanan atas, konstipasi, dan pada pemeriksaan fisik terdapat hepatomegali,
lipomatosis, lipoatrofi, danTerdapat inflamasi hati, hinga tanda tanda sirosis seperti palmar
eritem, spider angiotoma, splenomegaly, ascites, varises.3

Pada pemeriksaan penunjanga NASH biasanya mengalami kenaikan ezim hati ( SGOT/SGPT)
mencapai <1,5 kali batas atas normal tetapi dapat juga mencapai 10 kali lipat dari batas normal.
Peningkatan nilai gamma glumatiltransgerase serta alkali fosfatase.. Peningkatan trigliserida

Etiologi

Berbagai jenis kondisi dan zat dapat berhubungan dengan terjadinya NAFLD. Secara umum,
penyebab NAFLD dibagi menjadi dua kategori, obat-obatan & toksin serta kelainan metabolik,
baik yang didapat atau kongenital. Hal-hal yang berpotensi sebagai penyebab NAFLD, antara
Lain

a. Kelainan metabolic : seperti diabetes militus, displidemia (gangguan metabolisme

lemah, obesitas
b. Obat – obatan sitotoksik dan sitostatik seperti obat – obatan untuk kemoterapi
c. Toksin dan obat obatan lainnya seperti estrogens (obat –obat hormonal)
d. Logam – logam seperti : antimony, garam barium, krom
e. Kelainan metabolisme bawaan seperti aberalipoproteinemina, familial hepatosteatosis,
penyakit Wilson
f. Prodesur bedah, seperti gastric bypass, reaksi usus halus.
g. Kondisi lain –lain: sperti terpapar bahan industry petrokimia, 0 diverticulosis jejenum
dengan pertumbuhan bakteri yang berlebihan, anemia berat dan total parentral nutrion

Epidemielogi

Diperkirakan bahwa 36,9% daripenduduk Amerika serikat menderita NAFLD dan 5,7%
menderita NASH. Prevalensi bervariasi menurut etnis dimana lebih tinggi pada orang kulit
putih dan hispanik dan lebih rendah pada Afro-amerika. Studi Dionysos di Italia Utara
menemukan bahwa prevalens abnormalitas tes fungsi hati yang disebabkan oleh NAFLD
adalah 5%. Sedangkan dicittanova, sebuah kota kecil di Italai selatan, Prevalensi abnormalitas
hati oleh NAFLD adalah sebesar 3,1% dari seluruh populasi.

6
Manifestasi Klinis

NAFLD biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada waktu pemeriksaan kesehatan berkala,
baik dari gambaran USG maupun tes fungsi hati yang abnormal. Mayoritas pasien tidak
mempunyai keluhan. Rasa tidak nyaman di abdomen kanan atas dan kelelahan dapat saja
dikeluhkan, namun keluhan – keluhan tersebut tidak spesifik untuk NAFLD. NAFLD
berhubungan erat dengan resisitensi insulin, maka obesitas abdominal ditemukan, demikian
pula hipertensi yang juga merupakan komponen sindrom metabolic. Pada palapsi abdomen
dapat ditemukan hepatomegaly. Ikterus dan stigma sirosis tidak ditemukan, kecuali bila
NAFLD sudah sampai tahap sirosis

Patogenesis

Penyakit perlemakan hati non alkohol terjadi dalam kurun waktu 5 tahun setelah
menderita obesitas atau diabetes melitus tipe 2Dua kondisi yang sering berhubungan dengan
steatohepatitis non alkoholik adalah obesitas dan diabetes mellitus, serta dua abnormalitas
metabolic yang sangat kuat kaitannya dengan penyakit ini adalah peningkatan suplai asam
lemak ke hati serta resistensi insulin. Hipotesis yang sampai saat ini banyak diterima adalah
the two hit theory yang diajukan oleh Day dan James.

Hit pertama terjadi akibat penumpukan lemak di hepatosit yang dapat terjadi karena
berbagai keadaan, seperti dyslipidemia, diabetes mellitus, dan obesitas. Seperti diketahui
bahwa dalam keadaan normal, asam lemak bebas dihantarkan memasuki organ hati lewat
sirkulasi darah arteri dan portal. Di dalam hati, asam lemak bebas akan mengalami metabolisme
lebih lanjut, seperti proses re-esterifikasi menjadi trigliserida atau digunakan untuk
pembentukan lemak lainnya. Adanya peningkatan massa jaringan lemak tubuh, khususnya
pada obesitas sentral, akan meningkatkan penglepasan asan lemak bebas yang kemudian
menumpuk di dalam hepatosit. Bertambahnya asam lemak bebas di dalam hati akan
menimbulkan peningkatan oksidasi dan esterifikasi lemak. Proses ini terfokus di mitokondria
sel hati sehingga pada akhirnya akan mengakibatkan kerusakan mitokondria itu sendiri. Inilah
yang disebut sebagai hit kedua. Peningkatan stress oksidatif sendiri dapat juga terjadi karena
resistensi insulin, peningkatan konsentrasi endotoksin di hati, peningkatan aktivitas un-
coupling protein mitokondria, peningkatan aktivitas sitokrom P450 2E1, peningkatan
cadangan besi dan menurunnya aktivitas antioksidan. Ketika stress oksidatif yang terjadi di
hati melebihi kemampuan perlawanan antioksidan, maka aktivasi sel stelata dan sitokin pro
inflamasi akan berlanjut dengan inflamasi progresif, pembengkakan hepatosit dan kematian

7
sel, pembentukan badan Mallory, serta fibrosis. Meskipun teori two-hit sangat popular dan
dapat diterima, agaknya penyempurnaan akan terus dilakukan karena makin banyak yang
berpendapat bahwa yang terjadi sesungguhnya lebih dari dua hit.1

Gambar 1. Pathogenesis NAFLD

Tatalaksana

Beberapa pengobatan yang mampu mengurangi kerusakan hati yang berat pada pasien yang
obesitasantara lain:1

a) Obat yang meningkatkan sensitifitas insulin resistensi insulin merupakan faktor predisposisi
dari NAFLD. Obat yang telah diteliti mampu memperbaiki sensitifitas insulin yaitu metformin
( 3x 500mg) dan golongan pioglitazone memberikan perbaikan aminotransfarase dan perbaikan
derajat steatosis. (1x 15 mg)

b)Antioksidan: Pada pasien dengan NAFLD antioksidan berperan mencegah progresifitas

steatosis menjadi steatohepatitis dan fibrosis. Obat antioksidan yang telah di uji pada NAFLD
meliputi vitamin E, vitamin C dan N-acetylcystein.

c)Ursodeoxycholic acid (UDCA) : UDCA dapat melindungi sel hati terhadap cedera dan
menurunkan stres oksidatif serta mengurangi produksi TNF sehingga akan meningkatkan
sensitifitas insulin.1

d) Obat untuk menurunkan lipid : Beberapa obat seperti clofibrate, gemfibrozil, dan
atorvastatin dapat menurunkan trigliserid dan transaminase walaupun berat badan tidak turun.
(iii)

Pencegahan

Beberapa hal yang dapat dilakukan untuk mengurangi risiko NAFLD, seperti:

8
  Pola makan yang sehat. Pilih pola makanan nabati yang kaya buah-buahan, sayuran,
biji – bijian dan lemak sehat.
 Menjaga berat badan normal. Jika kelebihan berat badan atau obesitas, kurangi jumlah
kalori yang dikonsumsi setiap harinya dan perbanyak olahraga. Jika telah memiliki
berat badan normal, pertahankan dengan memilih pola makan yang sehat dan
berolahraga.
 Gunakan bahan kimia dengan hati-hati. Ikuti petunjuk pada bahan kimia rumah tangga.
Jika memiliki pekerjaan yang berhubungan dengan bahan kimia, ikuti langkah-langkah
keamanan sesuai prosedur

Komplikasi

Tanpa pengolahan yang tepat maka kondisi tubuh akan bisa memburuk dan menyebabkan
kerusakan hati yang serius seperti :

Fibrosis : Peradangan yang menyebabkan luka disekitar hati dan pembuluh darah didekatnya,
tetapi hati masih mampu berfungsi secara normal

Sirosis : tahap yang paling parah, dimana hati menyusut dan menjadi bekas luka; kerusakan ini
bersifat permanen dan dapat menyebabkan gagal hati dan kanker hati.

Prognosis

Pada sebuah penelitian terhadap 257 pasien perlemakan hati non alkoholik yang
dipantau selama 3,5 tahun sampai 11 tahun melalui biopsi hati, didapatkan 28% mengalami
kerusakan hati progresif, 59% tidak mengalami perubahan, dan 13% justru membaik. Pada
beberapa kasus terlihat jelas perkembangan mulai dari stetatosis menuju steatohepatitis sampai
akhirnya menjadi sirosis hati.

Kesimpulan

Berdasarkan hasil data dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat
disimpulkan bahwa pasien menderita penyakit NAFLD oleh karena itu tatalaksana yang
diberikan adalah Obat yang meningkatkan sensitifitas insulin resistensi insulin, antisida,
)Ursodeoxycholic acid (UDCA), Obat untuk menurunkan lipid. Untuk itu kita harus menjaga
berat badan ideal, menjaga pola makan yang benar dsb.

9
Daftar Pustaka

1. Setiati S, Alwi I, Sudoyo Aru. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II edisi VI. Jakarta:
InternaPublishing;2017. H.
2. Friedman LS, Keefle EB. Handbook of liver disease. 3rd Ed. Philadelphia, Saunders
Elsevier; 2012: p. 106-14.
3. Medina J, Salazar LIF, Buey LG, Otero RM. Approach to the pathogenesis and
treatment of nonalcoholic steatohepatitis. Diabetes Care, vol 27, no 9:2057-2066, 2004.
4. Dayson JK, Anastee QM, McPherson s. Non-alcoholic Fattyliver disease advanced in
hepatology,2014: 1-7
5. Marzio HD L, Fenkel KM. concepts and treatmen approche ini alkoholis fatty liber
diease

10