Bab II.

Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

 Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Standar : 2.1. Proses Pendaftaran
Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

Kriteria : 2.1.1. Prosedur pendaftaran

dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Pokok Pikiran :

v Klinik perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di klinik. Keterangan yang didapat tentang kebutuhan
pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika klinik tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan
pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan klinik, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya
keselamatan pasien, terutama dalam hal identifikasi pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Tersedia prosedur SPO pendaftaran
0
pendaftaran.
5
10
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran
0
pendaftaran
5
10

3. Petugas mengetahui dan Petugas pendaftaran Pemahaman SPO pendaftaran

mengikuti prosedur tersebut prosedur, 0
pelaksanaan 5
prosedur 10

4. Pelanggan mengetahui dan Pasien Pemahaman alur

0
mengikuti alur yang ditetapkan pendaftaran
5
10
5. Terdapat cara mengetahui Petugas pendaftaran Pelaksanaan survei SPO untuk menilai kepuasan
bahwa pelanggan puas terhadap pelanggan atau pelanggan, form survei pasien 0
proses pendaftaran mekanisme lain 5
(misalnya kotak 10
saran, sms, dsb)
6. Terdapat tindaklanjut jika untuk mengetahui Hasil survei dan tindak lanjut
0
pelanggan tidak puas survei
5
10
7. Keselamatan pelanggan Petugas pendaftaran Pelaksanaan SPO identifikasi pasien
terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang 0
menunjukkan upaya 5
menjamin 10
keselamatan/menceg
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria : 2.1.2. Informasi tentang
pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat . pendaftaran

Pokok Pikiran :
v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses dan
dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai
acuan

1. Tersedia media informasi Media informasi di tempat

tentang pendaftaran di tempat pendaftaran 0
pendaftaran 5
10

2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd penyampaian
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat informasi di tempat
pendaftaran memperoleh pendaftaran pendaftaran 0
informasi sesuai dengan yang 5
dibutuhkan 10
3. Pelanggan dapat memperoleh Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian informasi,
informasi lain tentang sarana pendaftaran informasi di tempat ketersediaan informasi lain
pelayanan, antara lain: tarif, jenis pendaftaran
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk klinik
perawatan/rawat inap dan 0
informasi lain yang dibutuhkan 5
10

4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat 0
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran 5
informasi kepada petugas 10

5. Tersedia informasi tentang Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi ttg
kerjasama dengan fasilitas pendaftaran informasi di tempat fasilitas rujukan, MOU dengan 0
rujukan lain pendaftaran tempat rujukan 5
10

6. Tersedia informasi tentang MOU dengan tempat rujukan

bentuk kerjasama dengan 0
fasilitas rujukan lain 5
10

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Pokok Pikiran :
v Pimpinan klinik bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan klinik harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien
dan keluarganya, serta tanggung jawab klinik sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar
seluruh petugas bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan
berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan
melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.

v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di klinik, yang melibatkan petugas, klinik, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan
dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas klinik yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respon terhadap hak pasien dan
keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu
mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd hak- Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang
pasien/keluarga diinformasikan hak dan kewajiban kewajiban pasien/keluarga kesehatan, UU No 44/2009
selama proses pendaftaran pasien tentang rumah sakit
dengan cara dan bahasa yang 0
dipahami oleh pasien 5
dan/keluarga 10

2. Hak dan kewajiban Petugas pendaftaran Proses pendaftaran

pasien/keluarga diperhatikan pasien, apakah
oleh petugas selama proses memerhatikan hak- 0
pendaftaran hak pasien 5
10

3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian hak
pasien/keluarga dan petugas pendaftaran penyampaian dan kewajiban pasien kepada
memahami hak dan kewajiban informasi ttg hak dan pasien dan petugas, bukti-bukti
masing-masing kewajiban pasien pelaksanaan penyampaian 0
informasi 5
10

4. Pendaftaran dilakukan oleh Persyaratan kompetensi

petugas yang terlatih dengan petugas, pola ketenagaan, dan
memperhatikan hak-hak pasien/ kesesuaian thd persyaratan 0
keluarga pasien kompetensi dan pola 5
ketenagaan, pelatihan yang 10
diikuti
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi
yang bertugas di ruang petugas pendaftaran 0
pendaftaran 5
10

6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SPO pendaftaran

dengan efisien, ramah, dan pendaftaran pasien
0
responsif terhadap kebutuhan
5
pelanggan
10

7. Terdapat mekanisme
koordinasi petugas di ruang
pendaftaran dengan unit lain/
unit terkait agar pasien/keluarga
pasien memperoleh pelayanan
Petugas pendaftaran Proses koordinasi SPO koordinasi dan komunikasi
dan petugas terkait dan komunikasi, antara pendaftaran dengan
pelaksanaan unit-unit penunjang terkait
komunikasi dan (misal SPO rapat antar unit 0
koordinasi antar unit kerja, SPO transfer pasien). 5
termasuk transfer 10
pasien

8. Terdapat upaya Puskemas Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
memenuhi hak dan kewajiban pendaftaran yang memerhatikan kewajiban pasien baik kepada
pasien/keluarga, dan petugas hak dan kewajiban pasien (misal brosur, leaflet,
dalam proses pemberian pasien/keluarga poster) maupun karyawan 0
pelayanan di klinik (misal melalui rapat) 5
10

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Pokok Pikiran :
Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang
tahapan pelayanan yang ada di klinik perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk
ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan
meninggalkan tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia tahapan dan SPO alur pelayanan pasien
prosedur pelayanan klinis yang 0
dipahami oleh petugas 5
10

2. Sejak awal pasien/keluarga Pasien dan petugas Pemberian informasi SPO alur pelayanan pasien
memperoleh informasi dan pendaftaran ttg alur pelayanan
paham terhadap tahapan dan klinis 0
prosedur pelayanan klinis 5
10

3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman

pelayanan di klinik berserta ttg jenis dan jadual pelayanan 0
jadual pelayanan 5
10

4. Terdapat kerjasama dengan Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana kesehatan
sarana kesehatan lain untuk klinis sarana kesehatan lain untuk rujukan klinis, rujukan
menjamin kelangsungan diganostik, dan rujukan
pelayanan klinis (rujukan klinis, konsultatif, bukti pelaksanaan 0
rujukan diagnostik, dan rujuakn rujukan 5
konsultatif) 10

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

Kriteria :
2.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi

Pokok Pikiran :
v klinik sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, bicara dengan berbagai bahasa dan
dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu
diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu
diminimalkan dalam memberikan pelayanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Pimpinan dan staf klinik
mengidentifikasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang
dilayani
2. Ada tindak lanjut untuk
mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di
klinik.
Kepala Fasyankes, Proses identifikasi
SK Kepala Fasyankes tentang
petugas hambatan kewajiban mengidentifikasi
hambatan budaya, bahasa,
kebiasaan dan hambatan lain
0
dalam pelayanan. SPO untuk
5
mengidentifikasi hambatan
10
(misal SPO untuk memberikan
angket untuk mengidentifikasi
hambatan, SPO rapat untuk
mengidentifkasi hambatan)
Petugas pendaftaran Pelaksanaan Bukti adanya upaya tindak
dan pemberi prosedur untuk lanjut untuk mengatasi
pelayanan mengatasi hambatan hambatan dalam pelayanan. 0
5
10

3. Tindak lanjut tersebut telah Petugas pendaftaran Pelaksanaan upaya 0

dilaksanakan dan pemberi untuk mengatasi 5
pelayanan hambatan dalam 10
pelayanan
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pengkajian
Standar :
2.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria :
2.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Pokok Pikiran :
v Ketika pasien diterima di klinik untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan
klinis di klinik. Pada tahap ini, klinik membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang
harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.

v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, klinik menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian
dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang
yang melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Terdapat prosedur pengkajian SPO pengkajian awal klinis
awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien 0
dan keluarga pasien mencakup 5
pelayanan medis, penunjang 10
medis dan keperawatan

2. Proses kajian dilakukan oleh Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi, pola
tenaga yang kompeten untuk pelayanan medis dan kajian ketenagaan, dan kondisi
melakukan kajian klinis:dokter dan awal keperawatan ketenagaan yang memberikan 0
perawat pelayanan klinis 5
10

3. Pemeriksaan dan diagnosis Dokter, perawat, Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO
mengacu pada standar profesi rekam medis penegakan diagnosis asuhan keperawatan
dan standar asuhan dan pemberian
0
asuhan,
5
mencocokkan proses
10
penegakan diagnosis

4. Prosedur pengkajian yang ada Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis
menjamin tidak terjadi pengulangan yang 0
pengulangan yang tidak perlu tidak perlu 5
10

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
 KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
Pokok Pikiran :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh
petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan
dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan

v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya.

v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh karena itu sangat perlu bahwa
kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah
ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang memuat
informasi apa saja yang klinis, rekam medis kelengkapan catatan informasi apa saja yang harus
dibutuhkan dalam pengkajian dalam rekam medis diperoleh selama proses 0
dan harus dicatat dalam rekam pasien pengkajian (tim pelayanan 5
medis klinis perlu menetapkan 10
informasi apa saja yang perlu
2. Informasi tersebut meliputi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO dicantumkan
SPO dalam
kajian awal yangrekam
memuat
informasi yang dibutuhkan untuk klinis, rekam medis informasi apa saja yang harus 0
kajian medis, kajian diperoleh selama proses 5
keperawatan, dan kajian lain pengkajian 10
yang diperlukan

3. Dilakukan koordinasi dengan Petugas pelayanan Pelaksanaan

petugas kesehatan yang lain klinis, rekam medis koordinasi dan
untuk menjamin perolehan dan komunikasi ttg
pemanfaatan informasi tersebut informasi kajian 0
secara tepat waktu untuk kepada petugas/unit 5
melayani pasien terkait 10

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran :

v Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (emergensi), diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan
darurat, mendesak, atau segera , pasien ini secepat mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain,
agar dapat ditetapkan diagnosis dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.

v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila klinik tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan
rujukan ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Petugas Gawat Darurat klinik Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase
melaksanakan proses triase gawat darurat triase di unit gawat
untuk memprioritaskan pasien darurat
dengan kebutuhan emergensi. 0
5
10

2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan
menggunakan kriteria ini. darurat pelatihan petugas unit gawat darurat, 0
bukti pelaksanaan 5
10

3. Pasien diprioritaskan atas Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan

dasar urgensi kebutuhan. gawat darurat triase di unit gawat 0
darurat dan 5
pemilahan pasien 10
berdasar triase
4. Pasien emergensi diperiksa Pasien dan Petugas Proses stabilisasi SPO rujukan pasien emergensi
dan dibuat stabil terlebih dahulu gawat darurat pasien sebelum (yang memuat proses
sesuai kemampuan klinik dirujuk. Proses stabilisasi, dan memastikan
sebelum dirujuk ke pelayanan komunikasi ke kesiapan tempat rujukan untuk 0
yang mempunyai kemampuan fasilitas rujukan yang menerima rujukan) 5
lebih tinggi menjadi tujuan 10
rujukan

≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Keputusan Layanan Klinis
Standar :
2.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan layanan klinis
Kriteria :
2.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan
diagnosis keperawatan
Pokok Pikiran :
v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehatan antar
profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk
:

- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
v Pada keadaan tertentu, jika tenaga kesehatan professional yang kompeten tidak berada di tempat, maka proses kajian dapat didelegasikan kepada petugas kesehatan yang
diberi kewenangan khusus sesuai persyaratan pelatihan yang ditetapkan oleh pimpinan klinik.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Kajian dilakukan oleh tenaga Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi, pola
kesehatan yang profesional dan kajian oleh tenaga ketenagaan, dan kondisi 0
kompeten profesional sesuai ketenagaan yang memberikan 5
persyaratan pelayanan klinis 10

2. Tersedia tim kesehatan antar Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SPO pembentukan tim
profesi yang profesional untuk pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila dibutuhkan
melakukan kajian jika diperlukan pasien secara tim bila (termasuk pelaksanaan
0
penanganan secara tim diperlukan perawatan kesehatan
5
masyarakat/home care
10

3. Terdapat kejelasan proses Petugas pemberi Proses pelaksanaan SPO pendelegasian wewenang
pendelegasian wewenang secara pelayanan pelayanan klinis
tertulis kepada petugas yang klinis:dokter dan sesuai pendelegasian
diberi kewenangan, apabila perawat wewenang 0
pelayanan tidak dilakukan oleh 5
tenaga kesehatan profesional 10
yang memenuhi persyaratan

4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang

kewenangan tersebut telah harus diikuti dan 0
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk tenaga 5
dipersyaratkan. profesional yang belum 10
memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran :
v Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh karena
itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar klinik, berfungsi
dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.

v Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan klinis di Standar peralatan klinis di
tempat pemeriksaan yang klinik, Daftar inventaris klinik
memadai untuk melakukan peralatan klinis di klinik 0
pengkajian awal pasien secara 5
paripurna 10

2. Ada jaminan kualitas Petugas pelaksanaan SPO pemeliharaan peralatan

terhadap peralatan di tempat pemeliharaan, pemeliharaan sesuai SPO sterilisasi peralatan yang 0
pelayanan Petugas sterilisasi SPO dan jadual perlu disterilisasi, jadual 5
pemeliharaan alat 10

3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SPO pemeliharaan sarana

pelayanan yang digunakan pemeliharaan sarana pemeliharaan sarana. (gedung), jadual pelaksanaan
menjamin keamanan pasien dan Petugas sterilisasi Pelaksanaan SPO sterilisasi peralatan yang 0
petugas. sterilisasi sesuai perlu disterilkan 5
dengan SPO 10

≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Rencana Layanan Klinis
Standar :
2.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan
tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga
Kriteria :
2.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan
penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.
Pokok Pikiran :
v Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur
yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana
layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO penyusunan
prosedur yang jelas untuk rencana layanan medis. SPO
menyusun rencana layanan penyusunan rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
0
terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
5
penanganan secara tim.
10

2. Setiap petugas yang terkait Petugas pemberi Pemahaman tentang

dalam pelayanan klinis pelayanan kebijakan dan
mengetahui kebijakan dan klinis:dokter dan prosedur
prosedur tersebut serta perawat penyusunan rencana
0
menerapkan dalam penyusunan layanan medis, dan
5
rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
10
layanan terpadu

3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kesesuaian

kesesuaian pelaksanaan rencana pelayanan layanan klinis layanan klinis dengan rencana 0
terapi dan/atau rencana asuhan klinis:dokter dan terapi/rencana asuhan (SPO 5
dengan kebijakan dan prosedur perawat audit klinis) 10

4. Dilakukan tindak lanjut jika Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak
terjadi ketidaksesuaian antara pelayanan lanjut hasil evaluasi lanjut terhadap hasil evaluasi 0
rencana layanan dengan klinis:dokter dan 5
kebijakan dan prosedur perawat 10

5. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan dan hasil tindak pelaksanaan tindak lanjut 0
lanjut. 5
10

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien.
Pokok Pikiran :
v Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun rencana
layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual dan memperhatikan nilai-
nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.
 Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Petugas kesehatan dan/atau Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
tim kesehatan melibatkan pasien pemberi layanan rencana layanan: ketetapan untuk melibatkan
dalam menyusun rencana klinis apakah melibatkan pasien dalam menyusun 0
layanan pasien, menjelaskan, rencana layanan, dan SPO 5
menerima reaksi melibatkan pasien dalam 10
pasien, memutuskan penyusunan rencana layanan
bersama pasien
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan
untuk setiap pasien dengan 0
kejelasan tujuan yang ingin 5
dicapai 10

3. Penyusunan rencana layanan Rekam medis, Rencana layanan,

tersebut mempertimbangkan Pasien, petugas proses penyusunan
0
kebutuhan biologis, psikologis, pemberi pelayanan rencana layanan
5
sosial, spiritual dan tata nilai
10
budaya pasien

4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas tentang
tersedia, pasien/keluarga pasien pemberi layanan layanan hak pasien untuk memilih
diperbolehkan untuk memilih klinis tenaga kesehatan 0
tenaga/ profesi kesehatan 5
10

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-
masing anggotanya.
Pokok Pikiran :
v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidikan
kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam
melaksanakan layanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Layanan dilakukan secara Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
paripurna untuk mencapai hasil pemberi layanan terpadu 0
yang diinginkan oleh tenaga klinis, rekam medis 5
kesehatan dan pasien/keluarga 10
pasien
2. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
disusun dengan tahapan waktu pemberi layanan terpadu
0
yang jelas klinis, rekam medis
5
10

3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
dilaksanakan dengan pemberi layanan terpadu 0
mempertimbangkan efisiensi klinis, rekam medis 5
pemanfaatan sumber daya 10
manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan
pada pasien dipertimbangkan pemberi layanan identifikasi risiko terpadu 0
sejak awal dalam menyusun klinis, rekam medis 5
rencana layanan 10

5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SPO pemberian informasi ttg 0
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan efek samping dan risiko 5
klinis, rekam medis risiko pengobatan pengobatan 10
6. Rencana layanan tersebut rekam medis Pendokumentasian Rekam medis
didokumentasikan dalam rekam rencana layanan 0
medis terpadu 5
10

7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SPO pendidikan/penyuluhan 0

disusun juga memuat pemberi layanan pasien 5
pendidikan/penyuluhan pasien. klinis, rekam medis 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Pokok Pikiran :
v Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed choice .
Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk
suatu keputusan persetujuan.
v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum
suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh klinik dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-
undang dan peraturan yang berlaku.
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan
(misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan
persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan
persetujuan tersebut

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian informasi SPO informed consent
memperoleh informasi mengenai pasien yang ditunjuk ttg tindakan
tindakan medis/pengobatan medis/pengobatan 0
tertentu yang berisiko yang akan yang berisiko 5
dilakukan 10

2. Tersedia formulir persetujuan Form informed consent

tindakan medis/pengobatan 0
tertentu yang berisiko 5
10

3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent 0

memperoleh persetujuan 5
tersebut 10
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti pelaksanaan
0
consent didokumentasikan. rekam medis informed consent informed consent pada rekam
5
medis
10

5. Dilakukan evaluasi dan tindak SPO evaluasi informed 0

lanjut terhadap pelaksanaan consent, hasil evaluasi, tindak 5
informed consent. lanjut 10
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Rencana rujukan
Standar :
2.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria :
2.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas

Pokok Pikiran :
v Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh klinik, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien.
Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang
tepat.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia prosedur rujukan SPO rujukan 0
yang jelas serta jejaring fasilitas 5
rujukan 10
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan 0
berdasarkan kebutuhan pasien pemberi layanan sarana kesehatan lain 5
untuk menjamin kelangsungan 10
layanan
3. Tersedia prosedur pasein, petugas Pelaksanaan SPO persiapan pasien rujukan 0
mempersiapkan pasien/ keluarga pemberi layanan prosedur persiapan 5
pasien untuk dirujuk paisen rujukan 10
4. Dilakukan komunikasi dengan petugas pemberi komunikasi dengan SPO rujukan
klinik yang menjadi tujuan layanan fasilitas kesehatan 0
rujukan untuk memastikan sasaran rujukan 5
kesiapan fasilitas tersebut untuk 10
menerima rujukan.

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Pokok Pikiran :
Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang mudah
dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang
perlu disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat
memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Informasi tentang rujukan pasien, petugas Pelaksanaan SPO rujukan
disampaikan dengan cara yang pemberi layanan pemberian informasi 0
mudah dipahami oleh ttg rujukan pada 5
pasien/keluarga pasien pasien 10

2. Informasi tersebut mencakup pasien, petugas isi informasi rujukan SPO rujukan
alasan rujukan, sarana tujuan pemberi layanan 0
rujukan, dan kapan rujukan 5
harus dilakukan 10

3. Dilakukan kerjasama dengan MOU dengan fasilitas 0

fasilitas kesehatan lain untuk kesehatan rujukan 5
menjamin kelangsungan asuhan 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh klinik pada saat
mengirim pasien
Pokok Pikiran :
v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada klinik penerima
rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Informasi klinis pasien atau Pasien, Petugas Resume klinis pasien SPO rujukan, sample resume
resume klinis pasien dikirim ke kesehatan yang dirujuk klinis pasien yang dirujuk 0
fasilitas kesehatan penerima 5
rujukan bersama pasien. 10

2. Resume klinis memuat kondisi Pasien, petugas Isi resume klinis 0

pasien. kesehatan 5
10
3. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis 0
prosedur dan tindakan-tindakan kesehatan 5
lain yang telah dilakukan 10
4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
0
kebutuhan pasien akan kesehatan
5
pelayanan lebih lanjut
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Pokok Pikiran :

Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma
yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan
tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Selama proses rujukan secara Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan
langsung semua pasien selalu pemberi pelayanan selama proses 0
dimonitor oleh staf yang rujukan 5
kompeten. 10

2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi

melakukan monitor sesuai petugas yang melakukan 0
dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti 5
pelaksanaannya 10

≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pelaksanaan Layanan
Standar :
2.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
2.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran :
v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana layanan
yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standard pelayanan yang
berlaku di klinik, sesuai dengan kemampuan klinik dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis
yang optimal. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.

v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, contoh: tatalaksana balita sakit
dengan pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia pedoman dan SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari
0
prosedur pelayanan klinis organisasi profesi
5
10
2. Penyusunan dan penerapan Pasien, petugas Proses penyusunan 0
rencana layanan mengacu pada pemberi layanan dan penerapan 5
pedoman dan prosedur yang rencana layanan 10
berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan
dengan pedoman dan prosedur pemberi layanan layanan 0
yang berlaku 5
10

4. Layanan diberikan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan

dengan rencana layanan pemberi layanan layanan 0
5
10

5. Layanan yang diberikan Rekam medis 0

kepada pasien 5
didokumentasikan 10
6. Perubahan rencana layanan Rekam medis
dilakukan berdasarkan 0
perkembangan pasien. 5
10

7. Perubahan tersebut dicatat Rekam medis

0
dalam rekam medis
5
10
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis
medis, pasien/keluarga pasien pemberi layanan informed consent
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan
0
dilakukan yang dituangkan
5
dalam informed consent.
10

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Pokok Pikiran :
v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darurat 24
jam
v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan panduan dari
Kementerian Kesehatan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus gawat 0
dan/atau berisiko tinggi yang darurat/berisiko tinggi yang 5
biasa terjadi diidentifikasi biasa ditangani 10
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO 0
prosedur penanganan pasien pemberi layanan prosedur penanganan pasien gawat 5
gawat darurat (emergensi) darurat 10
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO
prosedur penanganan pasien pemberi layanan prosedur penanganan pasien berisiko 0
berisiko tinggi tinggi 5
10

4. Terdapat kerjasama dengan Pasien, petugas Pelaksanaan rujukan MOU kerjasama

sarana kesehatan yang lain, pemberi layanan 0
apabila tidak tersedia pelayanan 5
gawat darurat 24 jam 10
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO kewaspadaan Panduan Kewaspadaan
pencegahan (kewaspadaan layanan kewaspadaan universal Universal
universal) terhadap terjadinya universal
infeksi yang mungkin diperoleh 0
akibat pelayanan yang diberikan 5
baik bagi petugas maupun pasien 10
dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian obat dan/atau cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran :
v Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Penanganan, penggunaan dan SK Kepala Puskesmas dan SPO
pemberian obat dan/atau cairan penanganan dan penggunaan 0
intravena diarahkan oleh dan pemberian obat dan/atau 5
kebijakan dan prosedur yang cairan intravena 10
baku
2. Obat dan/atau cairan Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien yang
intravena diberikan sesuai bidan pemberian obat mendapat obat dan/atau 0
kebijakan dan prosedur dan/atau cairan cairan intravena 5
intravena 10

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran :
 Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator klinis
yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara
kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan
persepsi pasien terhadap pelayanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ditetapkan Indikator untuk Daftar indikator klinis yang 0
memantau dan menilai digunakan untuk pemantauan 5
pelaksanaan layanan klinis. dan evaluasi layanan klinis 10
2. Pemantauan dan penilaian Petugas pemberi Pelaksanaan
terhadap layanan klinis dilakukan layanan pemantauan dan
0
secara kuantitatif maupun penilaian dengan
5
kualitatif menggunakan
10
indikator yang
ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan
dibutuhkan untuk mengetahui evaluasi 0
pencapaian tujuan dan hasil 5
pelaksanaan layanan klinis 10

4. Dilakukan analisis terhadap Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil 0
indikator yang dikumpulkan layanan pencapaian indikator monitoring dan evaluasi 5
10
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut 0
terhadap hasil analisis tersebut layanan monitoring dan 5
untuk perbaikan layanan klinis. evaluasi 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Pokok Pikiran :
 Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien
diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien,
menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan 0
pasien/keluarga pasien sesuai 5
dengan kebutuhan dan hak 10
pasien selama pelaksanaan
asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan 0
menangani dan menindaklanjuti penanganan keluhan 5
keluhan tersebut 10
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, Petugas Tindak lanjut keluhan Hasil identifikasi keluhan, 0
pasien ditindak lanjuti pemberi layanan pasein/keluarga analisis dan tindak lanjut 5
10
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil identifikasi, 0
tentang keluhan dan tindak analisis, dan tindak lanjut 5
lanjut keluhan pasien/keluarga keluhan 10
pasien.
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Pokok Pikiran :
 Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan layanan klinis harus menghindari pengulangan yang tidak perlu. Untuk
itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan klinik, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan SPO
prosedur untuk menghindari untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu pengulangan yang tidak perlu 0
dalam pelaksanaan layanan 5
10

2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan SPO

0
prosedur untuk menjamin layanan klinis yang menjamin
5
kesinambungan pelayanan kesinambungan layanan
10
3. Layanan klinis dan pelayanan Pasien, Petugas Pelaksanaan layanan
penunjang yang dibutuhkan pemberi layanan yang menjamin 0
dipadukan dengan baik, sehingga kesinambungan 5
tidak terjadi pengulangan yang 10
tidak perlu

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak
melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Pokok Pikiran :
v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau
meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.

v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung
jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan SPO
memberitahukan pasien dan pemberi pelayanan pemberian informasi tentang hak menolak atau
keluarganya tentang hak mereka ttg hak menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
untuk menolak atau tidak tidak melanjutkan 0
melanjutkan pengobatan. pengobatan 5
10

2. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan

memberitahukan pasien dan pemberi layanan pemberian informasi
keluarganya tentang ttg konsekuensi 0
konsekuensi dari keputusan keputusan untuk 5
mereka. menolak dan tidak 10
melanjutkan
pengobatan

3. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petuas Pelaksanaan

memberitahukan pasien dan pemberi layanan pemberian informasi
keluarganya tentang tanggung ttg tanggung jawab
jawab mereka berkaitan dengan berkaitan dengan 0
keputusan tersebut. keputusan menolak 5
atau tidak 10
melanjutkan
pengobatan
4. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan
memberitahukan pasien dan pemberi layanan pemberian informasi
keluarganya tentang tersedianya tentang tersedianya 0
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan 5
pengobatan. dan pengobatan 10

≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pelayanan anestesi lokal, sedasi, dan Pembedahan
Standar :
2.7. Pelayanan Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria :
2.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di klinik dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran :
 Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan
bedah minor yang membutuhkan anestesi lokal dan sedasi. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta
kebijakan dan prosedur yang berlaku di klinik.

 Kebijakan dan prosedur memuat:

• Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
• Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
• Persyaratan persetujuan khusus
• Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
• Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
• Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi

 Persyaratan kompetensi:
• Tehnik melakukan anestesi lokal dan sedasi
• Monitoring yang tepat
• Respons terhadap komplikasi
• Penggunaan zat-zat reversal
• Bantuan hidup dasar

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia pelayanan anestesi SK tentang jenis-jenis sedasi 0
lokal dan sedasi sesuai yang dapat dilakukan di 5
kebutuhan di klinik puskesmas. 10
2. Pelayanan anestesi lokal dan SK tentang tenaga kesehatan
sedasi dilakukan oleh tenaga yang mempunyai kewenangan 0
kesehatan yang kompeten melakukan sedasi 5
10

3. Pelaksanaan anestesi lokal Petugas pemberi Pemberian anestesi SPO pemberian anestesi lokal 0
dan sedasi dipandu dengan layanan lokal dan sedasi dan sedasi di puskesmas 5
kebijakan dan prosedur yang 10
jelas
4. Selama pemberian anestesi Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SPO monitoring status
lokal dan sedasi petugas layanan selama pemberian fisiologi pasien selama
0
melakukan monitoring status anestesi lokal dan pemberian anestesi lokal dan
5
fisiologi pasien sedasi sedasi
10

5. Anestesi lokal, sedasi dan Rekam medis Pencatatan

tehnik anestesi lokal dan sedasi pemberdian anestesi 0
ditulis dalam rekam medis pasien lokal dan sedasi dan 5
tehnik pemberian 10
anestesi lokal dan
sedasi dalam rekam ≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.7.2. Pelayanan bedah di klinik direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien
Pokok Pikiran :
 Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tindakan
bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang
berlaku di klinik.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
akan melakukan pembedahan pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap
minor melakukan kajian sebelum secara reguler
melaksanakan pembedahan 0
5
10

2. Dokter atau dokter gigi yang Petugas pemberi Pemesanan makanan SPO pemberian nutrisi pada
akan melakukan pembedahan nutrisi untuk pasien rawat pasien rawat inap
minor merencanakan asuhan inap 0
pembedahan berdasar hasil 5
kajian 10

3. Dokter atau dokter gigi yang Petugas gizi Penyusunan rencana SPO pemberian nutrisi pada
akan melakukan pembedahan asuhan gizi pasien pasien rawat inap
minor menjelaskan risiko, rawat inap 0
manfaat, komplikasi potensial, 5
dan alternatif kepada 10
pasien/keluarga pasien

4. Sebelum melakukan tindakan Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada 0
harus mendapatkan persetujuan pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi 5
dari pasien/keluarga pasien pilihan makanan pada pasien. 10
Daftar menu
5. Pembedahan dilakukan Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila 0
berdasarkan prosedur yang petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan 5
ditetapkan nutrisi pembatasan diit makanan 10
pasien
6. Laporan/catatan operasi 0
dituliskan dalam rekam medis 5
10
7. Status fisiologi pasien
dimonitor terus menerus selama 0
dan segera setelah pembedahan 5
dan dituliskan dalam rekam 10
medis
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga
Standar :
2.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Pendidikan/Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan
Kriteria :
2.8.1. Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Pokok Pikiran :
 Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan
kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam
pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan
dengan efektif maka dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Penyusunan dan pelaksanaan Pasien, petugas Pendidikan/penyuluh SK dan SPO
layanan mencakup aspek pemberi layanan, an pada pasien, pendidikan/penyuluhan pada
pendidikan/penyuluhan rekam medis Catatan pasien 0
kesehatan pasien/keluarga pendidikan/penyuluh 5
pasien an pada pasien pada 10
rekam medis

2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada

pendidikan/penyuluhan pemberi layanan, pendidikan/penyuluh pasien
kesehatan mencakup informasi rekam medis an pada pasien, 0
mengenai penyakit, penggunaan Catatan 5
obat, peralatan medik, aspek pendidikan/penyuluh 10
etika di klinik dan perilaku hidup an pada pasien pada
bersih dan sehat rekam medis
3. Tersedia metode dan media Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada
pendidikan/penyuluhan pemberi layanan, pendidikan/penyuluh pasien
kesehatan bagi pasien dan rekam medis an pada pasien,
keluarga dengan memperhatikan Catatan 0
kondisi sasaran/penerima pendidikan/penyuluh 5
informasi (misal bagi yang tidak an pada pasien pada 10
bisa membaca) rekam medis
4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas Penilaian efektivitas
efektivitas penyampaian pemberi layanan, pendidikan/penyuluh
informasi kepada rekam medis an pada pasien,
pasien/keluarga pasien agar Catatan
mereka dapat berperan aktif pendidikan/penyuluh 0
dalam proses layanan dan an pada pasien pada 5
memahami konsekuensi layanan rekam medis 10
yang diberikan

≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Makanan dan Terapi Nutrisi
Standar :
2.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria :
2.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran :
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu makanan perlu disediakan secra regular, sesuai
dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan dengan sepengetahuan
dari petugas kesehatan. • Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka
diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang/kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Makanan atau nutrisi yang Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
sesuai untuk pasien, tersedia pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap 0
secara reguler secara reguler 5
10

2. Sebelum makanan diberikan Petugas pemberi Pemesanan makanan SPO pemberian nutrisi pada
pada pasien, makanan telah nutrisi untuk pasien rawat pasien rawat inap
dipesan dan dicatat untuk semua inap 0
pasien rawat inap. 5
10

3. Pemesanan makanan Petugas gizi Penyusunan rencana SPO pemberian nutrisi pada
0
didasarkan atas status gizi dan asuhan gizi pasien pasien rawat inap
5
kebutuhan pasien rawat inap
10

4. Bila disediakan variasi pilihan Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
makanan, maka makanan yang pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
diberikan konsisten dengan pilihan makanan pada pasien.
0
kondisi dan kebutuhan pasien Daftar menu
5
10

5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
keluarga tentang pembatasan petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan
diit pasien, bila keluarga ikut nutrisi pembatasan diit makanan
0
menyediakan makanan bagi pasien
5
pasien.
10

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang
berlaku.
Pokok Pikiran :

• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan peraturan perundang-
undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan.
Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Makanan disiapkan dengan Petugas pemberi Proses penyiapan SPO penyiapan makanan dan
cara yang baku untuk nutrisi dan distribusi distribusi makanan yang aman 0
mengurangi risiko kontaminasi makanan 5
dan pembusukan 10

2. Makanan disimpan dengan Petugas pemberi Proses penyimpanan SPO penyimpanan makanan
cara yang baku untuk nutrisi makanan dan bahan dan bahan makanan 0
mengurangi risiko kontaminasi makanan 5
dan pembusukan 10

3. Distribusi makanan dilakukan Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan 0
secara tepat waktu, dan/atau pemberi nutrisi 5
memenuhi permintaan khusus 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

Pokok Pikiran :
 Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana
terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam
merencanakan dan memberikan terapi gizi.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Pasien yang pada kajian awal Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan SPO asuhan gizi 0
berada pada risiko nutrisi, pemberi nutrisi, ahli gizi pada pasien 5
mendapat terapi gizi. gizi dengan risiko nutrisi 10
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SPO asuhan gizi
dipakai untuk merencanakan, perawat, ahli gizi, koordinasi dalam
0
memberikan dan memonitor petugas pemberi pemberian nutrisi
5
pemberian asuhan gizi nutrisi pada pasien dengan
10
risiko nutrisi

3. Respon pasien terhadap Dokter, perawat, ahli Monitoring respon 0

asuhan gizi dimonitor gizi pasien terhadap 5
terapi gizi 10
4. Respon pasien terhadap Rekam medis Pencatatan respon
0
asuhan gizi dicatat dalam rekam pasien terhadap
5
medisnya terapi gizi
10
**) kriteria ini juga berlaku untuk klinik yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Pemulangan dan tindak lanjut
Standar :
2.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria :
2.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur
yang standar
Pokok Pikiran :
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakukan pada
saat pemulangan. Jika pasien dirujuk dari/ke klinik yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik ke/dari klinik tersebut. Jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan, klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternative dalam mengatasi hal tersebut. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan
memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
• Jika klinik menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lain, maka perlu dilakukan tindak lanjut tehadap pasien
melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rekomendasi tindak lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SPO pemulangan pasien dan
0
pemulangan dan/tindak lanjut perawat pemulangan pasien tindak lanjut pasien
5
pasien dan tindak lanjut
10
2. Ada penanggungjawab dalam Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan
pelaksanaan proses pemulangan pemulangan pasien penanggung jawab dalam
0
dan/tindak lanjut tersebut pemulangan pasien
5
10
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan pasien
digunakan untuk menetapkan pemulangan pasien dan tindak lanjut
saat pemulangan dan/tindak dan tindak lanjut 0
lanjut pasien sesuai dengan 5
kriteria 10

4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, perawat Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut terhadap
terhadap umpan balik pada lanjut terhadap umpan balik dari sarana
pasien yang dirujuk kembali umpan balik dari kesehatan rujukan yang
sesuai dengan prosedur yang sarana kesehatan merujuk balik, Bukti
berlaku dan rekomendasi dari rujukan yang pelaksanaan tindak lanjut 0
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik terhadap umpan balik 5
merujuk balik. 10

5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SPO alternatif penanganan

alternatif penanganan bagi perawat prosedur pasien yang memerlukan
pasien yang memerlukan tindak rujukan tetapi tidak mungkin 0
lanjut rujukan akan tetapi tidak dilakukan 5
mungkin dilakukan 10

*) untuk klinik dengan rawat inap

≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana
kesehatan yang lain.
Pokok Pikiran :
 Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak
lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Informasi yang dibutuhkan Pasien, dokter, Pemberian informasi SPO pemulangan pasien dan
mengenai tindak lanjut layanan perawat tentang tindak lanjut tindak lanjut pasien, SPO
diberikan oleh petugas kepada layanan pada saat rujukan
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
pemulangan atau jika dilakukan rujukan 0
rujukan ke sarana kesehatan 5
yang lain 10

2. Petugas mengetahui bahwa Dokter, perawat Cara mengetahui 0

informasi yang disampaikan bahwa informasi 5
dipahami oleh pasien/keluarga yang diberikan 10
pasien dipahami
3. Dilakukan evaluasi periodik Dokter, perawat Evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap 0
terhadap prosedur pelaksanaan prosedur prosedur penyampaian 5
penyampaian informasi tersebut penyampaian informasi, bukti evaluasi dan 10
informasi tindak lanjut
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
2.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran :
Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, klinik wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien
memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu klinik perlu menetapkan kebijakan dan prosedur
pelaksanaan rujukan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SPO tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pasien pemberi layanan rujukan
(misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten
yang mendampingi, sarana 0
medis dan keluarga yang 5
menemani) selama proses 10
rujukan
2. Apabila tersedia lebih dari satu Pasien, petugas Pemberian informasi SPO rujukan
sarana yang dapat menyediakan pemberi layanan tentang alternatif
pelayanan rujukan tersebut, sarana tujuan
pasien/keluarga pasien diberi rujukan, peluang bagi 0
informasi yang memadai dan pasien dan keluarga 5
diberi kesempatan untuk untuk memilih tujuan 10
memilih sarana pelayanan yang rujukan
diinginkan

3. Kriteria rujukan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan rujukan SPO rujukan, Kriteria pasien-
0
sesuai dengan SPO rujukan, perawat sesuai kriteria pasien yang perlu/harus
5
rujukan dirujuk
10
4. Dilakukan persetujuan rujukan Pasien, pemberi Pelaksanaan SPO rujukan, form persetujuan 0
dari pasien/keluarga pasien layanan, rekam persetujuan rujukan rujukan 5
medis 10