2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Apoteker Indonesia ;

Nama : .........................................................................

Umur : ................. Th.

Alamat lengkap : ........................................................................................................

........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik Apoteker Indonesia.

2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik Apoteker Indonesia dengan
baik dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta meningkatkan
kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktek profesi saya.
3. Saya akan mematuhi dan melaksanakan PP 51/2009 dan PMK 889/2011 dengan
baik dan benar, dalam rangka melaksanakan kerja / praktek profesi saya di
tempat dimana saya mendapatkan ijin.
4. Saat ini saya tidak menjadi Apoteker Penanggung Jawab pada Institusi
Kefarmasian lain
5. Saat ini saya ya / tidak* sedang bekerja pada ...................................................
dari hari .............. sampai hari .................. secara penuh / separuh* waktu .
6. Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Jakarta, ............................

Yang membuat pernyataan,

6000,-

...........................................

*= Coret salah satu