1

PANDUAN ASESMEN INFORMASI PASIEN

RS KH Abdurrahman Syamsuri

BAB I
DEFINISI

1. PENGERTIAN

a. Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-
rumah sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit. Asesmen pasien sebagai
langkah untuk mengidentifikasi sejauh mana kebutuhan pasien akan pelayanan
kesehatan, keputusan jenis pelayanan yang paling tepat untuk pasien, bidang
spesialisasi yang paling tepat, penggunaan pemeriksaan penunjang diagnostik yang
paling tepat, sampai penanganan perawatan, gizi, psikologis dan aspek lain dalam
penanganan pasien berdasarkan asesmen

b. Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi
yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan
tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.

c. Asesmen berkelanjutan adalah asesmen yang dilakukan selama transfer terhadap

semua pasien, untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi pasien,
berupa perburukan/perbaikan kondisi.

d. Asesmen ulang adalah proses pelayanan pasien secara terintegrasi pada interval
tertentu untuk menilai kemajuan signifikan kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan
dan rencana pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.

e. Asesmen segera-kasus trauma, dilakukan terhadap pasien yang mengalami cedera

signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang berpotensi mengancam nyawa.
Perkirakan juga derajat keparahan cedera, tentukan metode transfer, dan
pertimbangkan Bantuan Hidup Lanjut.

f. Asesemen segera-kasus medis, dilakukan terhadap pasien yang tidak sadar, delirium,
atau disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi yang berpotensi mengancam
nyawa.

g. Asesmen terfokus-kasus trauma, dilakukan terhadap pasien yang tidak mengalami

cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak memiliki cedera yang dapat mengancam
nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.

h. Asesmen terfokus-kasus medis, dilakukan pada pasien yang sadar, memiliki orientasi
baik, dan tidak mempunyai kondisi yang mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan
utama pasien.
 2

BAB II
RUANG LINGKUP

2. Jenis – Jenis Asesmen Di Adalah Sebagai Berikut :

a. Asesmen Awal.

1) Seluruh pasien harus mendapat asesmen awal sesuai standar profesi medik dan
keperawatan yang berlaku di RS KH Abdurrahman Syamsuri.

2) Asesmen awal minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta

terdokumentasi dalam rekam medik.

3) Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang

sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan asesmen,
keputusan tentang pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best setting of care)
serta adanya diagnosis awal.

b. Asesmen Lanjutan.

1) Asesmen lanjutan dilakukan bertujuan untuk mengevaluasi respon terhadap

pengobatan dan penanganan yang diberikan.

2) Interval waktu asesmen lanjutan dilakukan tergantung kondisi pasien. Misalnya

pada pasien gawat, asesmen lanjutan yang bertujuan melihat respon terapi
dilakukan dalam hitungan menit, sedangkan asesmen lain dapat dalam hitungan
hari (misal melihat respon dari pemberian obat saluran akar), hal ini ditetapkan
dalam standar profesi medik dan standar profesi keperawatan di di RS KH
Abdurrahman Syamsuri

3) Format Asesmen lanjut di RS KH Abdurrahman Syamsuri meliputi SOAP:

a) S (Subjective) merupakan keluhan pasien. Ditulis di rekam medik keluhan

yang relevan dengan terapi yang diberikan.

b) O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.

Ditulis di rekam medik hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang relevan
dalam diagnosis dan terapi yang diberikan saja.

c) A (Assessment) merupakan kesimpulan Asesmen. Dituliskan di rekam

medik hanya kesimpulan asesmen yang relevan dengan rencana perubahan
terapi (penambahan maupun pengurangan) atau yang merupakan tindak
lanjut dari Asesmen sebelumnya. Termasuk perubahan diagnosis harus
dituliskan.

d) P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan. Dituliskan di rekam

medik secara lengkap setiap perubahan terapi / penanganan.
 3

c. Asesmen Gawat Darurat.

1) Asesmen awal gawat darurat dilakukan di unit gawat darurat dan di seluruh unit
yang menemukan pasien dalam keadaan gawat oleh dokter atau perawat yang
terlatih dalam melakukan asesmen gawat darurat.

2) Asesmen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian gawat
darurat, kesadaran, Airway, Breathing, Circulation (ABC), dan tanda vital yang
meliputi tekanan darah, nadi, dan pernapasan. Untuk Asesmen di IGD, asesmen
tambahan dilakukan sesuai format khusus yang di IGD.

3) Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 3 menit sejak
pasien tiba di RS KH Abdurrahman Syamsuri atau mengalami kejadian gawat
darurat di RS KH Abdurrahman Syamsuri.

4) Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medik dalam kronologi

waktu yang jelas, dan menunjang diagnosis kerja serta penanganan yang
dilakukan.

d. Asesmen Rawat Jalan

1) Asesmen Awal Medis Rawat Jalan.

a) Dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis di unit rawat jalan atau
dokter IGD jika diluar jadwal operasional unit rawat jalan

b) Asesmen medik rawat jalan didokumentasikan di rekam medik sesuai

ketentuan/kebijakan rekam medik dengan keterangan yang jelas mengenai
waktu pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal menuliskan hasil
anamnesis dan pemeriksaan fisik (dan penunjang jika ada) yang relevan
untuk justifikasi diagnosis dan terapi serta nama dan tanda tangan dokter
pemeriksa

2) Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan.

a) Dikerjakan oleh perawat poliklinik (terutama klinik oral diagnose) dan

dibubuhi tanda tangan perawat pemeriksa.

b) Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien kunjungan

baru ke RS KH Abdurrahman Syamsuri.

e. Asesmen Pre Operatif

1) Asesmen pre-operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau dokter lain
dengan kompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan tertulis dari dokter
operator utama.

2) Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan dokumentasi di

rekam medik yang minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik serta
penunjang jika ada dan harus menunjukkan justifikasi dari tindakan operatif yang
akan dilakukan.
 4

3) Asesmen pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masing-

masing,dan didokumentasikan dalam rekam medik. Diagnosis pasca operasi
harus dituliskan, serta rencana penanganan pasca operasi

4) Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana asesmen pasien belum

dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses untuk
mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan skrining
dilakukan oleh unit bedah mulut.

f. Skrining Kemampuan Aktivitas Harian (Status Fungsional)

1) Skrining kemampuan melakukan aktivitas dilakukan sebagai bagian dari

asesmen awal oleh perawat.

2) Skrining ini perlu meliputi:

a) Apakah pasien dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri?

b) Apakah pasien memerlukan bantuan untuk melakukan aktivitasnya
sehari-hari?
c) Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai dengan
tingkat ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter / perawat)
yang merawat pasien ini mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan.
d) Termasuk dalam Asesmen ini adalah Asesmen resiko jatuh yang akan
dibahas secara terpisah di poin berikut ini.

g. Skrining Resiko Jatuh

1) Skrining resiko jatuh didokumentasikan di form asesmen awal keperawatan

2) Skrining ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat resiko
jatuh dari pasien.

3) Skrining resiko jatuh diulang bila :

a) Pasien jatuh
b) Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh (termasuk pasien
post operatif maupun tindakan lainnya)
c) Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.

h. Skrining & Asesmen Nyeri / Pain Screening & Assessment

1) Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan maupun gawat
darurat

2) Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri/ sakit.

3) Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang
melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
 5

4) Dokter akan melakukan Asesmen nyeri terhadap pasien, dan melakukan

penanganan nyeri sesuai standar profesi.

5) Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama
setiap harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila dalam
sehari pasien mengunjungi lebih dari satu dokter / klinik).

6) Bila pasien mengalami nyeri atau sedang dalam terapi nyeri, maka Asesmen
dilakukan setiap sebelum pemberian obat nyeri, atau sesuai instruksi dokter.

i. Skrining Nutrisi

1) Skrining status nutrisi dilakukan oleh perawat

2) Skrining status nutrisi dilakukan berdasarkan Malnutrition Screening Tools,

dengan cara menanyakan apakah pasien merasa ada penurunan berat badan dan
berkurangnya nafsu makan.

j. Skrining Psikologis

1) Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai format yang
ada

2) Asesmen psikologi didokumentasikan dalam rekam medik.

k. Asesmen Untuk Korban Penganiayaan.

1) Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak kekerasan fisik

diluar kemauannya

2) Kelompok yang rentan menjadi korban penganiayaan dapat anak-anak, pasangan

hidup, orang lanjut usia, dan lain lain orang yang secara sosio-ekonomi budaya
dan fisik tergantung kepada orang lain . Jika menjumpai kelompok ini, petugas
harus mewaspadai kemungkinan terjadinya penganiayaan.

3) Saat menerima kasus medik yang dicurigai merupakan korban penganiayaan,

maka di samping penanganan terhadap cederanya, maka korban harus mendapat
Asesmen lebih dalam dan penanganan khusus yang meliputi :

a) Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka dapat bicara bebas.
b) Bila korban anak-anak, asesmen mungkin perlu dilakukan terhadap orang
tuanya secara terpisah, atau keluarga lain di luar orang tuanya untuk
mendapat gambaran lebih lengkap mengenai kejadiannya
c) Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu mengutarakan
keinginannya sendiri, asesmen perlu dilakukan terhadap seluruh keluarga
yang ada, termasuk orang yang sehari-hari merawat korban.
d) Asesmen terhadap kemungkinan fraktur multipel dilakukan, terutama pada
korban yang tidak dapat mengeluhkan nyeri untuk dirinya sendiri (anak
kecil, bayi maupun orang tua atau dengan kecacatan / keterbatasan)
e) Konsultasi psikologi dilakukan pada pasien dengan curiga korban
kekerasan / penganiayaan.
 6

l. Asesmen Pasien Dengan Kecurigaan Ketergantungan Alkohol / Obat

1) Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan:

a) Alkohol
b) Nikotin
c) Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam, temazepam, and
nimetazepam)
d) Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon)
e) Amfetamin& Metamfetamin

2) Identifikasi populasi berresiko:

a) Pasien yang “meminta” obat secara spesifik (terutama obat tranquilizer atau
opiat) dengan frekuensi yang sering dari rekam medik (dokter/ perawat
melihat rekam medik untuk melihat riwayat obat-obatan pasien)

b) Dokter/perawat baik IGD/rawat inap perlu juga waspada bagi pasien yang
mengeluh nyeri kronik dan “meminta” pain killer yang kuat atau meminta
peningkatan dosis.

c) Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua) tentang masalah
obat, alkohol maupun merokok.

d) Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila hal ini terjadi,
maka petugas farmasi perlu melaporkan ke dokter penanggung jawab pasien
yang bersangkutan.

e) Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai bagian dari

pertanyaan rutin untuk Medical Check Up.

3) Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi (mencurigai

adanyamasalah ketergantungan) dapat melakukan Asesmen awal berupa
pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut.

a) Berapa banyak merokok? Minum alkohol?

b) (Jika drug abuse : ditanya, obat apa yang digunakan? Darimana
didapatkan?)
c) Sejak usia berapa?
d) Pernah mencoba berhenti atau mengurangi?
e) Apakah pasien sadar bahaya dan resiko dari merokok?

4) Bila ditemukan populasi berresiko, pasien dibuatkan rujukan ke psikiater untuk

asesmen dan penanganan lebih lanjut.

5) Penanganan meliputi: psikoterapi, medikamentosa, termasuk diantaranya

konseling untuk HIV oleh tim HIV bagi pengguna obat via injeksi (Injecting drug
users / IDUs)

6) Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam rekam medik.

 7

BAB III
TATA LAKSANA

Tata Laksana Asesmen Pasien Meliputi:

1. Dokter dan perawat menganamnesa keluhan utama dan riwayat perjalanan penyakit pasien
dapat diperoleh dari pasien dan keluarganya dengan menanyakan langsung kepada pasien
atau kepada keluarga pasien

2. Anamnesis meliputi: identitas pasien, sosial ekonomi tanggal dan waktu pemeriksaan,
keluhan utama, riwayat penyakit .

3. Selanjutnya dokter dan perawat melaksanakan pemeriksaan fisik, psikologis (depresi,

ketakutan, agresif dan potensi menyakiti diri sendiri atau orang lain), status gizi, nyeri,
resiko jatuh, pemeriksaan penunjang, dengan cara mengisi pada lembar asesmen yang
telah disediakan

4. Kemudian dokter menetapkan diagnosis, rencana penatalaksanaan (pengobatan dan

tindakan), meminta persetujuan tindakan bila diperlukan (informed concent), agar
kebutuhan dan jenis pelayanan pasien baik kebutuhan pelayanan medis ataupun pelayanan
keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai.

5. Semua hasil temuan dari hasil asesmen termasuk apabila ada observasi klinis, konsultasi,
spesialistik dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis, dicantumkan
tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter pemeriksa

6. Kerangka Waktu Asesmen Awal Pasien:

a. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien rawat jalan
ditetapkan dalam waktu 24 jam. Apabila jumlah pasien yang berobat ke poliklinik
dalam jumlah banyak, maka asesmen awal disesuaikan dengan waktu kedatangan
pasien dan kondisi kegawatdaruratan pasien.

b. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pasien IGD dilakukan dalam
waktu 10 s/d 15 menit, sedangkan jika diperlukan pemeriksaan penunjang ataupun
konsultasi spesialistik maka asesmen dapat dilakukan dalam waktu 2 jam. Apabila
kondisi jumlah pasien yang datang ke IGD dalam jumlah banyak pada saat bersamaan,
maka asesmen awal disesuaikan dengan kondisi kegawatdaruratan pasien.

7. Respon time untuk asesmen awal medis IGD adalah 5 (lima ) menit setelah pasien tiba di
IGD.

8. Asesmen ulang medis dilakukan setiap hari pada pasien kunjungan ulang dengan keluhan
yang sama (perawatan berkelanjutan).

9. Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan berbeda (misal pasien yang membutuhkan
pelayanan lebih dari satu spesialistik) maka tiap-tiap disiplin klinis yang memberikan
pelayanan pada pasien melakukan asesmen awal masing – masing sesuai dengan
bidangnya.
 8

10. Asesmen awal dan asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien
(DPJP).

11. Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien, dokter harus
menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin timbul dari hasil
pengobatan maupun tindakan.

12. Pendokumentasian Hasil Asesmen Medis:

a. Untuk asesmen awal medis, semua hasil asesmen didokumentasikan pada lembar /
form asesmen awal medis (CPPT awal).

b. Untuk asesmen ulang medis didokumentasikan pada lembar terintegrasi (CPPT

lanjutan).

13. Asesmen awal keperawatan dilakukan oleh perawat di poliklinik sesuai dengan
kompetensi dan tanggung jawabnya yang ditetapkan secara tertulis, termasuk asesmen
gawat darurat.

14. Pendokumentasian Hasil Asesmen Keperawatan:

a. Untuk asesmen awal keperawatan rawat jalan didokumentasikan pada lembar

pengkajian awal keperawatan rawat jalan.
b. Untuk asesmen awal keperawatan IGD didokumentasikan pada lembar pengkajian
awal keperawatan IGD.

15. Asesmen awal keperawatan rawat jalan dilakukan dalam kerangka waktu 24 jam. Apabila
jumlah pasien yang berobat ke poliklinik dalam jumlah banyak, maka asesmen awal
disesuaikan dengan waktu kedatangan pasien dan kondisi kegawatdaruratan pasien.

16. Asesmen awal keperawatan IGD dilakukan dalam kerangka waktu 10 – 15 menit. Apabila
jumlah pasien yang datang ke IGD dalam jumlah banyak pada saat bersamaan, maka
asesmen awal disesuaikan dengan kondisi kegawatdaruratan pasien.
 9

BAB IV
DOKUMENTASI

Semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas yang berwenang melaksanakan asesmen
pasien di RS KH Abdurrahman Syamsuri tentang Asesmen informasi pasien
didokumentasikan pada lembar rekam medis.

Dikeluarkan di Lamongan
Pada tanggal …………………

Direktur RS KH Abdurrahman
Syamsuri,

dr. H. Moch. Rosidi

NIK.02.101.095
 10

PANDUAN ASESMEN INFORMASI PASIEN

RS KH ABDURRAHMAN SYAMSURI

RS KH ABDURRAHMAN SYAMSURI MA’HAD KARANGASEM AL-ISLAMY

Jl. Raya Deandles Km. 74 Paciran Lamongan Jawa Timur 62264
2018