Bab 1

Pendahuluan

Hemostasis adalah mekanisme tubuh untuk mencejah dan menghentiksn

pendarahan secara spontan. Luka pada dinding sistem kardiovaskuler harus dilindungi atau
diperbaiki untuk menghindari pendarahan yang berlebihan supaya dapat mengalir. Darah harus
tetap cair,pada tempat-tempat atau keadaan yang memerlukan hemostatis,darah menjadi
beku.Baik hemostasis maupun upaya untuk memelihara viskositas darah dan sirkulasi diatur oleh
sistem yang saling berkaitan.
Kegagalan dalam proses hemostasis menyababkan pendarahan,keggalan dalam
memelihara viskositas darh supaya tetap cair mengakibatkan trombosis baik pendarahan
maupun trombosis sering dijumpai dan menimbulkan masalah atau membahayakan
penderita.Menentukan cirri-ciri kalainan yang dapat menyababkan pendarahan lebih mudah dari
pada menentukan kelainan yang dapat mengakibatkan atau merupakan prediposisi timbulnya
trombosis.
Koagulasi dan fobrinolisis merupakan mekanisme yang kaitanya satu sama lain sangat
erat.Dalam kedua system ini terdapat system lain yang mengatur supaya kedua proses ini tidak
berlangsung berlebihan.Sistem tersebut terdiri ats fsktor-faktor penghambat (intibitor).Seluruh
proses merupakan mekanisme terpadu antara aktivitas pembuluh darah,fungsi trombosit,interaksi
antara prokoagulan,dlam sirkulasi dengan trombosit,aktivitas fibrinolisin dan akivitas
intibitor.Gangguan keseimbangan dalam system diatas dapat menimbulkan masalah.Efek dalam
hemostatik mengakibatkan hemoragia,sedangkan efek dalam komponen fibrinolitik dan inhibator
koagulasi mengakibatkan trombosis.
 Bab II

Fisiologi hemostatis dan fibrinolis

Ada beberapa system yang berperan dalam hemostasis adalah:

1. Sistem Vasculer

Peran system vascular dalam mencegah pendarahan meliputi kontraksi pembuluh

darah(Vasokontriksi) serta aktivitas trombosit dan pembekuan darah.Apabila pembuluh darah
mengalami luka,akan terjadi vaskonstriksi yang mula-mula secara reflektoris dan kemudian akan
dipertahankan oleh faktor local seperti 5-hidroksitriptamin (5-HT,serotonin) dan
epinefrin.Vasokonstriksi ini akan menyebabkan pengurangan aliran darah pada daerah yang
luka.Pada pembuluh darah kecil hal ini mungkin dapat menghentikan pendarahan,sedangkan
pada pembuluh darah besar masih diperlukan sistim-sistim lain selain trombosit dan pembekuan
darah.Pembuluh darah dilapisi oleh sel enofel.Apabila lapisan endofel rusak maka jaringan ikat
dibawah endofel seperti serat kolagen,serat elastin,membran basalis terbuka sehingga terjadi
aktivitas trombosit yang menyebabkan adhesi trombosit dan pembentukan sumbat trombosit
disamping itu terjadi aktivitas factor Pembekuan darah baik jalur intrinsic maupun jalur
ekstrinsik yang menyebabkan pembentukan

fibrin.

2. Sistem Trombosit.

Trombosit mempunyai peran penting dalam hemostasis yaitu:Melindungi pembuluh

darah terhadap kerusakan endotel akibat trauma-trauma kecil yang terjadi sehari-hari.Mengawali
pembuluhan luka pada dinding pembuluh darah.

Strabilisis fibrin.

Pembentukan sumbat trombosit terjadi melalui beberapa tahap yaitu adhesi trombosit,agregasi
trombosit dan reaksi pelepasan.Dalam melaksanakan fungsi hemostasis,trombosit menunjukan
beberapa macam aktivitas yaitu:

a) Perlekatan trombosit pada kolagen dan elastin jaringan subendotel bila terjadi luka pada
endotel pembuluh darah.

b) Proses penglepasan terjadi setelah perlekatan.Pada proses ini granula trombosit melepaskan
isi yang terdiri atas ADP,ATP,serotin disusul dengan pelepasan enzim lisozom dan factor
trombosit yang bersifat anti heparin.
c) Akibat dilepasnya ADP,trombo berubah dan membentuk pseudopodia kemudian saling
belekatan dan menggumpul(agregasi) disusul oleh pelepasan lebih banyak ADP dan
pembentukan tromboksan AZ sehingga bersama-sama dengan sejumlah serotonin
mengakibatkan agregasi trombo yang ireversibel.

d) Membaran trombo mengandung baik posfolipit,satu diantaranya adalah factor trombo yang
meningkatkan proses interaksi diantara factor koagulasi,ini sangat membantu pembnetukan
fifbrin,

e) Retraksi bekun terjadi karena trombo protein yang dapat mengerut dan disebut aktomiosin
dan

trombositein.

3. Sistem Pembekuan Darah.

Fibrin suatu protein bersifat gelatin yang merupakan hasil akhir dari proses pembekuan mudah
dilihat baik dalam jaringan maupun dalm tabung reaksi .Perubahan fibrinogen menjadi fibrin
merupakan tahap akhir dari satu rangkaian infeksi rangkaian interaksi protein.

Faktor-faktor pembekuan:

Faktor I :disebut fibrinogen,merupakan glikoprotein dibentuk dihati.Kadar normal dalam

plasma antara 150-400 mg/dl,masa paruhnya 3,5-4 hari,merupakan sub unit fibrin.

Faktor II :disebut protrombin,merupakan glikoprotein dibentuk di hati,untuk pembentukan

vit K,sifatnya tahan panas,berada dalam serum setelah plasma membeku masa paruhnys 2,5-3
hari.

Faktor III : disebut tromboplastin jaringan,bersifat meningkatkan pembentukan

bekuan,banyak terdapat dijaringan otak,paru-paru,dan placetan.

Faktor IV : adalah ion Ca++ yang diperlukan pada proses aktivitas factor 1+& x.Untuk
koagulasi diperlukan sedikitnya 2,5 mg/dl.Ca diikat oleh antikoagulan sitrat,oxalate,dan ETDA:
tidak berfungsi pada proses

koagulasi.

Faktor V : disebut proekselein atau factor labil,dibentuk dihati,waktu paruhnya 15 jam.

Faktor VI : istilah ini tidak pernah digunakan.

Faktor VII : disebut prokonvertin,autoprotrombin I atau serum prothrombin conversion

accelerator

(SPCA).dibentuk dihati,memerlukan vit K masa paruh 5 jam.

 Faktor VIII :di dalam plasma terdapat suatu kompleks protein yang terdiri atas :protein
dengan berat

molekul rendah dan protein lain dengan berat molekul tinggi.

Faktor IX : disebut komponen tromboplastin plasma (PTC).dibentuk dihati,memerlukan vit

K.

Faktor X :disebut factor stuart (stuart-prower),disebut dihati,butuh vit K.masa paruh +/- 40
jam.

Faktor XI : disebut plasma thromboplastin antecedent (PTA),tidak butuh vit K.Stabil dalm
plasma/serum simpan.

Faktor XIII : disebut factor Hageman,terdapat baik dalam plasma maupun serum dalam
konsentrasi amat rendah,masa paruh 2 hari.

Faktor XIII :merupakan factor stabilisasi fibrin dan disebut fibrinase.Pembentukannya

melibatkan hati dan megakartosit,masa paruh 5-10 hari.

2. Fibrinolisis

Fibrinolisis adalah proses penghancuran deposit fibrin oleh system fibrinolitik sehingga aliran

darh akan terbuka kembali system fibrinolitis terdiri atas 4 komponen yaitu:

Proaktivator plasminogen: terdapat dalm sirkulasi yang kemudian diubah oleh factor XII
menjadi activator

plasminogen.

Aktifator plasminogen:protein ini bereaksi dengan plasminogen membentuk

plasmin,diproduksi oleh

macam-macam jaringan termasuk jaringan pembuluh darah (endotel) dan pada umumnya
merupakan

enzim proteolitik.

Plasminogen : merupakan protein plasma (pro-enzim) dengan kadar 0,1-0,2 gr/l dan masa
paruh sekitar 40 jam.dibentuk dihati dan eosinofil dalam sutal.Plasminogen diubah menjadi
plasmin oleh activator plasminogen.

Plasmin adalah suatu enzim proteolitik yang dapat menghidrolisis fibrinogen dan fibrin dan
menghasilkan fibrin/fibrinogen degradation product(FDP).

Mekanisme koagulasi dan fibrinolisis:

1. Mekanisme Koagulasi

Aktivitas faktor koagulase dapat terjadi melalui dua jalur yaitu:jalur intrinsic dan jalur
ekstrinsik.Aktivitas kedua jalur tersebut pada akhirnya akan mengaktivasi factor X menjadi
Xa.tahap-tahap aktivitas selanjutnya disebut jalur bersama.Mekanisme koagulasi berlangsung
secara bertahap & demikian rupa sehingga setelah satu factor diubah menjadi bentuk
aktif,demikian selanjutnya hingga proses koagulasi dan pembentukan fibrin berlangsung
menyerupai cas-cade atau air terjun.

Efek pada salah satu tahap mengakibatkan:

a) Koagulasi berlangsung dengan kecepatan abnormal

b) Hambatan untuk menjadi reaksi tahap berikutnya

c) Waktu yang diperlukan untuk pembentukan fibrin lebih panjang

d) Pendarahan berlangsung lebih lama.

2. Mekanisme Fibrinogen

Fibrin yang dibentuk pada proses koagulasi secara perlahan-lahan dihancurkan melalui
mekanisme bertahap analog demgam system koagulasi.Dalam keadaan normal fibrinolisis
diperlukan untuk rekanalisasi pembuluh yang tersumbat dan supaya pembentukan sumbat
dibatasi.Fibrinolisis terjadi oleh plasmin yang bersifat enzim proteolitik (serin protease) yamg
memecah fibrin menjadi fragmen-fragmen yang disebut fragmen X-selain memecah
fibrin,plasmin juga memecah fibrinogen dn menghasilkan fragmen yanh sama.Pemecahan
fragmen X selanjutnya menghasilkan fragmen Y & D.Fragmen ini disebut fibrin/fibrinogen
degradation product (FDP).Pembentukan plasma aktif yang merupakan selain protease terjadi
melalui berbagai mekanisme.Aktifitas plasminogen juga berlangsung dengan perantaraan
activator plasminogen yang berasal dari berbagai jaringan diantaranya pembuluh darah.
 BAB III

UJI HEMOSTASIS DAN PERNAFSIRAN

Kelainan hemostasis dapat terjadi bila Efek atau efisiensi prokoagulan baik,maupun
congenital didapatInhibitor faktor koagulan berlebihanFibrinolisis berlebihanDisfungsi
trombosit.Dengan banyaknya faktor yang terlibat dalam proses hemostasis,tidak ada satu
pengujian tinggal dapat menguli semua aspek hemostasis.Beberapa ahli menganjurkan uji
penyaring yang berbeda.

Salah satunya yang dianjurkan oleh Dacie dan Lewis adalah:

Penetapan masa pendarahan.

Penetapan tromboplastin partial (PTT) dan masa tromboplastin partial teraktivasi (APTT).

Penetapan masa protrombin (PT0) penetapan masa trombin.

Hitung trombosit dan penilaian sediaan apus darah tepi.

I.Uji Trombosit

a) Penetapan Masa Pendarahan.

Pendarahan yang abnormal merupakan salah satu indicator adanya kelainan

trombosit,baik kualitatif maupun kuantitatif.Penetapan masa pendarahan cara IVY di lakukan
demgan membuat luka pada kulit biasanya pada voler lengan bawah dengan hemolet dengan
kedalaman 3mm,darah yang keluar diisap setiap 30 detik.Cara yang terbaik adalah cara
template,namun karena keterbatasannya cara ini masih digunakan sebagai penyaring.Nilai
normal masa pendarahan 1-6 menit.Masa pendarahan memanjang bila jumlah trombo turun
hingga dibawah 100.000/mm3.

b) Hitung Trombosit

Dengan cara memeriksa sediaan apus darah tepi,jumlah trombo di dianggap cukup bila
dalam tiap lapangan imersi dijumpai2-3 trombo.Cukup yang lebih baik adalah menghitung
jumlah trombo secara absolute,dengan kamar hitung,dan alat penghitung elektronik.Jumlah
trombosit normal 150.000-450.000/mm3.

c) Retraksi Bekuan

Trombo berfungsi dalam retraksi bekuan agar bekuan lebih padat,disfungsi trombo
menyebabkan retraksi bekuan terganggu.Kecepatan retraksi & kelengkapan retraksi yang
dinyatakan dengan volume serum yang diperas dan kekenyalan bekuan merupakan petunjuk
tentang fungsi trombo.Uji trombo dengan cara ini
banyak kelemahannya,adalah:

Penderita anemia dengan nilai hematokrit rendah menunjukan bekuan yang kecil dan volume
serum

besar.Sebaliknya penderita polisitemia menunjukan gangguan retraksi bekuan karena jumlah

eritrosit yang besar dan di perangkap dalam fibrin akan menghambat fibrin mengerut.

Bila kadar fibrinogen rendah,bekuan yang terbentuk sangat rapuh sehingga mudah pecah
pada saat

retraksi.

d) Agregasi Trombosit.

Dapat diukur dengan membubuhkan zat-zat seperti kolagen,edenosine diphospale

(ADP),epinefrin ata

trombin ke dalam plasma kaya trombo (platelet rich plasma=PRP).

Kesulitan dalam menafsirkan hasil pengujian ini adalah:

Beberapa kelainan fungsi trombo congenital menunjukan respon yang berbeda terhadap
aggregator yang digunakan pada pengujian

Berbagai jenis obat sering mengganggu agregasi trombosit beberapa hal yang dapat
mengganggu trombo adalah asparin,uremia,penyakit hati berat dan proteinemia.

2. Uji Fungsi Koagulasi dan Fobrinolisis

Dilakukan dengan beberapa cara yaitu:

-Penetapan masa pembekuan dengan cara Lee & White.

-Penetapan protrombin

-Penetapan masa tromboplastin parsial (PTT) dan massa tromboplastin persial teraktivitasi
(Aptt).

-Penetapan masa trombin.

-Penetapan faktor pembekuan.

-Penetapan kadar fibrinogen.

-Penetapan fibrin/fibrinogen degradation product(FDP)

-Penetapan antagonis faktor bekuan.

 BAB IV

KELAINAN FUNGSI HEMOSTASIS.

1. Kelainan Vasculer.

Kelainan ini merupakan kelainan Vasculer,teleangiektasi hemoragika herediler.Kelainan

vascular yang

lebih sering dijumpai adalah kelainan didapat.Beberapa diantaranya :

Efek ketahanan dan permeabilitas pembuluh darah yang di tunjukan dengan kecendrungan
mengalami pendarahan bawah kulit.

Padapurpura anafilaktoid

Keracunan obat,

Terapi kortikosteriod jangka panjang atau pada usia lanjut.Kelainan vaskuler menunjukan
hasil pengujian fragilitas kapiler positif dan masa pendarahan memanjang.

2. Kelainan Trombosit

Kelainan kuantitatif,adalah:

Trombositopenia yaitu penurunan jumlah trombosit yang berlebihan dalm darah.

Trombositosis yaitu peningkatan jumlah trombosit yang berlebihan dalam darah.

Kelainan fungsi trombosit dapat terjadi congenital yaitu kelainan membrane

trombosit,kelainan granula atau kalainan pembentukan homboksan A2,yang dikenal adalah
trombastenia Glan Z Mann dan Bernand-Soulier yang disebabkan kelaian membran
trombosit.Kelainan.Kelainan fungsi trombo sekunder atau didapat,terutama karena obat-obatan.

3. Kelainan Faktor Koagulasi.

A. Kelainan Kongenital

Ad:

Hemofilia A dan Hemofilia B.

Merupakan penyakit yang di turunkan dan hampir di jumpai pada pria (X linked
resesif).Kedua penyakit secara klinis tidak dapat dibedakan,kecuali dengan pemeriksaan leb.

Penyakit Von Willebrand (VWF).

Merupakan satu kelompok penyakit yang heterogen dengan cirri kelainan faktor Von Willebrand
kuantitatif dan kualitatif.Peran utama faktor Von Willebrand adalah pada proses adhesi
trombosit pada permukaan sabendotel pembuluh darah yang rusak,salah satu indikatornya adalah
ketidak mampuan trombo melekat pada kaca.

Afibrinogenemia dan disfribrinogenemia congenital,

Disebabkan oleh gangguan pembentukan fibrinogen,pada afbrinogenemia produksi fibrinogen

terganggu dan pendarahan berlebihan timbul pada anak-anak bahkan sering pada bayi,sedangkan
pada disfibrinogenemia terjadi pembentukan dengan kelainan strujtur sehingga berfungsi
abnormal.

B. Kelainan di dapat

Beberapa penyakit/keadaan dapat menyebabkan kelainan koagulasi secara sekunder

diantaranya devisiensi vit K,penyakit hati,diskrasia sel plasma,dic dll.

C. Disseminated intravascular coagulation (DIC).

Pada beberapa keadaan penyakit mungkin terjadi aktivitas proses koagulasi yang
berlebihan tanpa diimbangi oleh proses fibrinolisis normal.Akibatnya adalah konsumsi faktor
koagulasi dan trombo berlebihan dan pembentukan thrombus bukannya di tambah kerusakan
tetapi menyebar diseluruh mikrosirkulasi,keadaan ini disebut DIC.Bernagai keadaan penyakit
yang diduga sering menyebabkan DIC adalah:Solutio plasenta,sepsis,keganasan dengan nekrosis
dll.Selain itu tindakan bedah atau persalinan,kegagalan sirkulasi khususnya ada asidosis yang
menyebabkan peningkatan peremeabilitas kapiler dan penurunan kecepatan dan penurunan
kecepatan aliran darah,dapat menimbulkan DIC.

4. Evaluasi Fungsi Pemeriksaan Hemostasis.

Adanya kelainan hemostasis pertama diduga karena pendarahan yang berlebihan dan
tidak sesuai dengan faktor yang menyebabkan pendarahan.Pada anamnesis dapat diinformasi
mengenai lama dan beratnya pendarahan riwayat keluarga,obat-obatan yang pernah dimakan
dll.Pada pendarahan pada kelainan hemostasis primer berbeda dengan gangguan hemostasis
sekunder.Pemeriksaan hemostasis dibagi menjadi 2 yaitu pemeriksaan penyaringan dan
pemeriksaan khusus.Pemeriksaan penyaringan biasanya dilakukan pada pasien yang akan
menjalani operasi,sedangkan bila sudah ada pendarahan maka permintaan pemeriksaan
hemostasis didasarkan atas diagnosis klinis.Uji penyaringan fungsi hemostasis yang dianjurkan
berbeda-beda tapi pada umumnya dilakukan penetapan jumlah trombosit,PT,PTT,Aptt,masa
pendarahan dan masa trombin.Dengan uji penyaringan sudah dapat diperkirakan letak efek pada
system hemostasis.
 BAB IV

Obat hemostatik sistemik

a. Terapi obat untuk kekurangan atau kelainan fakor pembekuan darah

Preparat plasma
Preparat plasma untuk “ Replacement Therapy” pada kelainan / kekurangan faktor pembekuan darah (
transfusi )

 Fresh whole blood

 Plasma segar
 Preparat protrombin kompleks faktor
 II.VII, IX, V ( vit K dependent clotting factor )
 Faktor XII murni
 Vitamin K
 Alami :Vit K1 ( phytonadione ) dan Vit K2 ( menadione ), Larut dalam lemak dan proses absorpsi butuh
empedu
 Sintetik : Vit K3, Larut dalam air dan proses absorpsi tanpa empedu
 Desmopresin
 Meningkatkan aktivitas faktor VIII pada penderita hemofili ringan
 Pemberian sebelum dan sesudah minor surgery, dapat mencegah perdarahan yang berlebihan
 Dosis : 0,3 – 0,6 mg / kg BB iv

b. Anti fibrinolitik
 Mekanisme kerja : menghambat aktivasi plasminogen sehingga pembentukan
plasmin tidak terjadi.
 Contoh : Asam aminokaproat dan Asam traneksamat
 Klinis digunakan untuk terapi perdarahan akut pada hemofilia dan perdarahan
lainnya.
c. Untuk gangguan adhesi trombosit
  Contoh : Etamsilat
 Penggunaan klinis untuk perdarahan kapiler, menorrhagia ( perdarahan menstruasi
yang berlebihan )

Selain penjelasan di atas, ada beberapa obat-obatan hemostatik yang perlu diketahui:

Aprotinin, sebagai antihemostatik diindikasikan untuk :

 Pengobatan pasien dengan resiko tinggi kehilangan banyak darah selama bedah buka jantung
dengan sirkulasi ekstrakorporal.
 Pengobatan pasien yang konservasi darah optimal selama bedah buka jantung merupakan
prioritas absolut.

Ethamsylate adalah senyawa yang dapat menstabilkan membran yang menghambat enzim
spesifik postglandin dalam proses sintesanya. Obat hemostatik ini juga digunakan pada waktu operasi
melahirkan sebaik operasi lain dengan kondisi hemoragik lainnya.

Carbazochrome, merupakan obat hemostatik yang diindikasikan untuk :

 Perdarahan karena penurunan resistensi kapiler dan meningkatnya permeabilitas kapiler.

 Perdarahan dari kulit, membran mukosa dan internal.
 Perdarahan sekitar mata, perdarahan nefrotik dan metroragia.
 Perdarahan abnormal selama dan setelah pembedahan karena menurunnya resistensi kapiler.

Asam traneksamat,

Merupakan obat hemostatik yang merupakan penghambat bersaing dari aktivator plasminogen
dan penghambat plasmin. Oleh karena itu dapat membantu mengatasi perdarahan berat akibat
fibrinolisis yang berlebihan.

Kompleks faktor IX,

sediaan ini mengandung faktor II, VII, IX dan X, serta sejumlah kecil protein plasma lain dan
digunakan untuk pengobatan hemofilia B, atau bila diperlukan faktor-faktor yang terdapat dalam
sediaan tersebut untuk mencegah perdarahan.
 Vitamin K dan turunannya sebagai obat hemostatik,

vitamin K memerlukan waktu untuk dapat menimbulkan efek, sebab vitamin K harus
merangsang pembentukan faktor-faktor pembekuan darah terlebih dahulu.

Faktor antihemofilik (faktor VIII) dan cryprecipitated antihemophilic factor,

kedua zat ini bermanfaat untuk mencegah atau mengatasi perdarahan pada penderita hemofilia
A dan pada penderita yang darahnya mengandung inhibitor faktor VIII.
 BAB IV

PENUTUP

Kesimpulan :

Pemeriksaan hemostasis penting sekali dilakukan sebelum pasien dioperasi untuk

mencegah terjadinya pendarahan yang berlebihan pasca operasi dengan melihat garis keturunan
dan riwayat pendarahan pada pasien.Pemeriksaan hemostasis dilakukan untuk mendukung
diagnosis klinis dari seorang dokter.