RUMAH SAKIT PARU PROVINSI JAWA BARAT

SENSUS BULANAN INDIKATOR MUTU

NAMA INSTALASI : RUANG TINDAKAN

BULAN :
TAHUN :
Tanggal
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Waktu tunggu tindakan N
( hari ) D
2 Kejadian kematian di meja op N
% D
3 Tidak adanya kejadian operasi N
salah sisi % D
4 Tidak adanya kejadian operasi N
salah orang % D
5 Tidak adanya kejadian salah tindakan N
pada operasi D
6 Tidak adanya kejadian tertinggalnya N
benda asing pada tubuh pasien D
setelah tindakan
7 Komplikasi anestesi /over dosis N
D
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah
 LOGBOOK INDIKATOR MUTU UNIT
WAKTU TUNGGU OPERASI SELEKTIF
BULAN MARET 2018

NO NAMA PASIEN NO RM TGL RENCANA OP TGL PELAKSANAAN OP

1 1 4
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
WAKTU TUNGGU

4
 LOGBOOK INDIKATOR MUTU UNIT
WAKTU TUNGGU OPERASI SELEKTIF
BULAN FEBRUARI 2018

NO NAMA PASIEN NO RM TGL RENCANA OP TGL PELAKSANAAN OP

1 1 4
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
WAKTU TUNGGU

4
 LOGBOOK INDIKATOR MUTU UNIT
WAKTU TUNGGU OPERASI SELEKTIF
BULAN JANUARI 2018

NO NAMA PASIEN NO RM TGL RENCANA OP TGL PELAKSANAAN OP

1 1 4
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
WAKTU TUNGGU

4
 LOGBOOK INDIKATOR MUTU KUNCI
RUANG TINDAKAN
BULAN JANUARI 2018

KEADAAN POST OP
NO NAMA PASIEN NO RM TGL TINDAKAN
MENINGGAL TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
 LOGBOOK INDIKATOR MUTU KUNCI
RUANG TINDAKAN
BULAN JANUARI 2018

SITE MARKING
NO NAMA PASIEN NO RM TGL TINDAKAN
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
 LOGBOOK INDIKATOR MUTU KUNCI
RUANG TINDAKAN
BULAN JANUARI 2018

SALAH ORANG
NO NAMA PASIEN NO RM TGL TINDAKAN
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
 LOGBOOK INDIKATOR MUTU KUNCI
RUANG TINDAKAN
BULAN JANUARI 2018

SALAH TINDAKAN
NO NAMA PASIEN NO RM TGL TINDAKAN
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
 LOGBOOK INDIKATOR MUTU KUNCI
RUANG TINDAKAN
BULAN JANUARI 2018

BENDA TERTINGGAL
NO NAMA PASIEN NO RM TGL TINDAKAN
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
 LOGBOOK INDIKATOR MUTU KUNCI
RUANG TINDAKAN
BULAN JANUARI 2018

KOMPLIKASI ANESTESI
NO NAMA PASIEN NO RM TGL TINDAKAN
YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29