FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Farmasi

Proses yang dianalisis
Tim FMEA Peran
Ketua Dr. Marwan
Anggota dr. Bagus, dr. Isman, dr. Ririn, dr. Sri Hastuti
Petugas pencatat (notulis) Dudung

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Telaah/
Penerimaan Membaca Menyiapkan Menyerahkan
Rasionalisasi
Resep Resep Obat Obata
Resep
 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Menerima resep Salah identitas

2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca

Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung jumlah sediaan

3 Telaah resep/ rasionalisasi obat Tidak mendeteksi kesalahan dosis

Tidak mendeteksi interaksi obat yang merugikan
Tidak mendeteksi kesesuaian racikan obat
Tidak mendeteksi efek samping obat yang berpotensi merugikan pasien

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

Salah meracik obat
Salah mengemas obat

5 Menyerahkan obat Salah memberikan obat : salah identitas

Tidak memberikan informasi

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Meningkatkan mutu pelayanan farmasi

 IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:
No Tahapan Proses
1 Menerima resep
2 Membaca resep
3 Telaah resep/
rasionalisasi obat
4 Menyiapkan obat
5 Menyerahkan obat
Failure Modes Akibat
Salah identitas Pasien keracunan atau terkena efek samping
Memperberat penyakit yang sudah ada
Resep tidak dapat dibaca Memperlama proses penyerehan obat ke pasien
Salah membaca resep Keracunan / terkena efek samping obat
Memperberat penyakit yang sudah ada
Salah identitas Keracunan / terkena efek samping obat
Memperberat penyakit yang sudah ada
Salah menghitung jumlah sediaan Over dosis atau under dosis
Tidak mendeteksi kesalahan dosis Over dosis atau under dosis
Tidak mendeteksi interaksi obat yang Keracunan atau obat menjadi tidak bermanfaat
merugikan
Tidak mendeteksi kesesuaian racikan Obat rusak
obat
Tidak mendeteksi efek samping obat Pasien mengalami efek samping yang merugikan
yang berpotensi merugikan pasien
Salah mengambil obat Obat dikonsumsi oleh orang lain : keracunan atau efek samping merugikan
Salah meracik obat Obat rusak
Salah mengemas obat Obat dikonsumsi oleh orang lain
Salah memberikan obat : salah Obat dikonsumsi oleh orang lain : keracunan atau efek samping merugikan, penyakit pasien
identitas memburuk
Tidak memberikan informasi lengkap Pasien salah mengkonsumsi dan menyimpan obat
 V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalua ada) untuk mengatasi failure
mode:

No Tahapan Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan

Proses
1 Menerima Salah identitas resep Pasien keracunan atau terkena efek Petugas tidak melakukan
resep samping pengecekan identitas dengan
minimal 3 variabel
Memperberat penyakit yang sudah
ada
2 Membaca Resep tidak dapat Memperlama proses penyerehan obat Dokter tidak menulis dengan baik
resep dibaca ke pasien dan jelas
Resep salah dibaca Keracunan / terkena efek samping Tulisan tidak jelas
obat
Memperberat penyakit yang sudah Petugas kurang teliti dalam
ada membaca
Salah menghitung Over dosis atau under dosis Petugas kurang teliti
jumlah sediaan
3 Telaah resep/ Tidak mendeteksi Over dosis atau under dosis Petugas tidak teliti
rasionalisasi kesalahan dosis Petugas kurang mampu
obat
Tidak mendeteksi Keracunan atau obat menjadi tidak Petugas tidak teliti
interaksi obat yang bermanfaat Petugas kurang mampu
merugikan
Tidak mendeteksi Obat rusak Petugas tidak teliti
kesesuaian racikan Petugas kurang mampu
obat
Tidak mendeteksi Pasien mengalami efek samping yang Petugas tidak teliti
efek samping obat merugikan Petugas kurang mampu
yang berpotensi
merugikan pasien
4 Menyiapkan Salah mengambil Obat dikonsumsi oleh orang lain : Tidak menjalan LASA
obat obat keracunan atau efek samping Sistem penyimpanan obat tidak
merugikan sistematis
Salah meracik obat Obat rusak Petugas kurang mampu
Salah mengemas Obat dikonsumsi oleh orang lain Petugas tidak teliti
obat

5 Menyerahkan Salah memberikan Obat dikonsumsi oleh orang lain :
obat obat : salah identitas keracunan atau efek samping
merugikan, penyakit pasien
memburuk
Tidak memberikan Pasien salah mengkonsumsi dan
informasi lengkap menyimpan obat
Petugas tidak melakukan
pengecekan identitas dengan
minimal 3 variabel, termasuk
menanyakan keluhan pasien
Petugas tidak mematuhi SOP
pemberian informasi obat
Petugas tidak memahami SOP

VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

No Tahapan Failure Akibat Kemungkinan Occu Seve (Det RPN Solusi Indikator Keberhasilan
Proses Modes Penyebab renc rity ecta
e bility
)
1 Menerima Salah Pasien Petugas tidak 5 9 2 90
resep identitas keracunan melakukan
resep atau terkena pengecekan
efek samping, identitas dengan
Memperberat minimal 3 variabel
penyakit yang
sudah ada
2 Membaca Resep Memperlama Dokter tidak 8 8 2 128
resep tidak proses menulis dengan baik
dapat penyerehan dan jelas
dibaca obat ke pasien
Resep Keracunan / Tulisan tidak jelas 5 9 2 90
salah terkena efek
dibaca samping obat, Petugas kurang teliti
Memperberat dalam membaca
penyakit yang
sudah ada
Salah Over dosis Petugas kurang 6 9 4 216
menghitu atau under teliti,
ng jumlah dosis Petugas kurang
sediaan mampu
3 Telaah Tidak Over dosis Petugas tidak teliti 6 9 5 270
resep/ mendetek atau under Petugas kurang
rasionalisa si dosis mampu
si obat kesalahan
dosis
Tidak Keracunan Petugas tidak teliti 5 9 5 225
mendetek atau obat Petugas kurang
si interaksi menjadi tidak mampu
obat yang bermanfaat
merugikan
Tidak Obat rusak Petugas tidak teliti 3 7 5 105
mendetek Petugas kurang
si mampu
kesesuaia
n racikan
obat
 Tidak Pasien Petugas tidak teliti 5 9 5 225
mendetek mengalami Petugas kurang
si efek efek samping mampu
samping yang
obat yang merugikan
berpotensi
merugikan
pasien
4 Menyiapk Salah Obat Tidak menjalan 3 9 8 216
an obat mengambi dikonsumsi LASA
l obat oleh orang lain Sistem
: keracunan penyimpanan obat
atau efek tidak sistematis
samping
merugikan
Salah Obat rusak Petugas kurang 3 9 8 216
meracik mampu
obat
Salah Obat Petugas tidak teliti 3 7 4 84
mengema dikonsumsi
s obat oleh orang lain
5 Menyerah Salah Obat Petugas tidak 4 9 4 144
kan obat memberik dikonsumsi melakukan
an obat : oleh orang lain pengecekan
salah : keracunan identitas dengan
identitas atau efek minimal 3 variabel,
samping termasuk
merugikan, menanyakan
penyakit keluhan pasien
pasien
memburuk
 Tidak Pasien salah Petugas tidak
memberik mengkonsumsi mematuhi SOP
an dan pemberian
informasi menyimpan informasi obat
lengkap obat Petugas tidak
memahami SOP

VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode, apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan
Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah) kumulatif (%)

1 Tidak mendeteksi kesalahan dosis 270 270 13,4

2 Tidak mendeteksi interaksi obat yang 225 495 24.6
merugikan
3 Tidak mendeteksi efek samping obat yang 225 720 35,8
berpotensi merugikan pasien
4 Salah menghitung jumlah sediaan 216 936 46,5
5 Salah mengambil obat 216 1152 57,3
6 Salah meracik obat 216 1368 68,1
7 Salah memberikan obat : salah identitas 144 1512 75,2
8 Resep tidak dapat dibaca 128 1640 81,6 Cut off point
9 Tidak mendeteksi kesesuaian racikan obat 105 1745 86,8
10 Salah identitas resep 90 1835 91,3
11 Resep salah dibaca 90 1925 95,8
12 Salah mengemas obat 84 2009 100
 VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab dan kapan
akan dilakukan:

Tahapan Failure Modes Kemungkinan sebab Upaya kendali yg sdh RPN Kegiatan yang direkomendasikan Penanggung- Waktu
Proses dilakukan jawab

Telaah Tidak Petugas tidak teliti Pengendalian baru bersifat 270 Penyegaran berkala tentang telaah Apoteker Penyegaran : 2
resep/ mendeteksi umum dalam lokmin untuk resep yang rasional kali sebulan
rasionalisasi Petugas kurang mematuhi SOP Supervisi harian oleh apoteker Supervisi : setiap
kesalahan dosis
obat mampu hari, setelah
selesai pelayanan
Tidak Petugas tidak teliti Pengendalian baru bersifat 225 Penyegaran berkala tentang telaah Apoteker Penyegaran : 2
mendeteksi umum dalam lokmin untuk resep yang rasional kali sebulan
Petugas kurang mematuhi SOP Supervisi harian oleh apoteker Supervisi : setiap
interaksi obat
mampu hari, setelah
yang merugikan
selesai pelayanan
Tidak Petugas tidak teliti Pengendalian baru bersifat 225 Penyegaran berkala tentang telaah Apoteker Penyegaran : 2
mendeteksi umum dalam lokmin untuk resep yang rasional kali sebulan
Petugas kurang mematuhi SOP Supervisi harian oleh apoteker Supervisi : setiap
efek samping
mampu hari, setelah
obat yang
berpotensi selesai pelayanan
merugikan
pasien
Membaca Salah Petugas kurang teliti, Belum ada 216 Penyegaran berkala tentang telaah Apoteker Penyegaran : 2
resep menghitung resep yang rasional kali sebulan
jumlah sediaan Petugas kurang Supervisi harian oleh apoteker Supervisi : setiap
mampu hari, setelah
selesai pelayanan
Menyiapkan Salah Tidak menjalan LASA SOP penyimpanan 216 Penyegaran tentang sistem LASA Apoteker Penyegaran: 1 kali
obat mengambil Pembenahan/ penataan sistem Pembenahan : 1
Sistem penyimpanan penyimpanan obat sesuai ketentuan kali
obat
obat tidak sistematis Supervisi penyimpanan obat Supervisi: 1x / bln
Salah meracik Petugas kurang Belum ada 216 Penyegaran berkala tentang Apoteker Penyegaran : 2
obat mampu menyiapkan obat kali sebulan
Supervisi harian Supervisi : setiap
hari, setelah
selesai pelayanan
Salah Petugas tidak Belum ada 144 Pembuatan SOP identifikasi pasien di Apoteker SOP selesai 1
memberikan melakukan farmasi minggu
obat : salah pengecekan identitas Pelatihan menjalankan SOP untuk Pelatihan : 1 x kali
identitas dengan minimal 3 petugas SME 2 x / bln
variabel, termasuk Program supervisi-monitoring-
menanyakan keluhan evaluasi pelaksanaan SOP
pasien
Membaca Resep tidak Dokter tidak menulis Belum ada 128 SOP penulisan resep yang baik Apoteker SOP selesai 1
resep dapat dibaca dengan baik dan jelas Sosialisasi SOP peresepan kepada minggu
penulis resep Sosialisasi : lokmin
Feedback kepada penulis resep untuk bulanan
perbaikan Feedback harian

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendali D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Kegiatan S O D RPN
Proses Modes Yang direkomendasikan yang
sudahdilakukan dilakukan

X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:

1. SOP Identifikasi Pasien pada saat pemberian obat:

1) Petugas melakukan senyum, sapa, salam kepada pasien
2) Petugas menanyakan nama pasien
3) Petugas menanyakan umur
4) Petugas menanyakan alamat
5) Menanyakan keluhan pasien
6) Petugas mencocokkan data tersebut di atas dengan jenis obat, dan label obat
7) Bila data yang disebutkan pasien sesuai dengan jenis dan label obat, obat diberikan kepada pasien, dilanjutkan dengan pemberian
informasi tenatng cara minum, efek samping, dan cara penyimpanan obat di rumah
8) Bila data yang disebutkan pasien tidak sesuai, maka petugas mencari resep yang sesuai dengan data yang diberikan, dan mencari obat
yang disiapkan sesuai dengan resep tersebut, lalu menyerahkan obat tersebut kepada pasien
9) Bila petugas tidak menemukan obat yang telah disiapkan sesuai resep, maka petugas menyiapkan obat sesuai SOP Mempersiapkan
Obat
10) Petugas menanyakan kepada pasien apakah ada pertanyaan atau hal yang belum jelas tentang obatnya
11) Petugas menjawab pertanyaan dengan jelas
12) Bila pasien telah selesai bertanya, petugas mengucapkan terima kasih atas kunjungan pasien.