PORTOFOLIO KASUS PENYAKIT DALAM

DENGUE HAEMORRHAGIC FEVER

Oleh

dr. Nining Kurniawati

PENDAMPING

dr. Yulfi Aneta

RSUD KOTA PARIAMAN

2015
 PORTOFOLIO KASUS PENYAKIT DALAM

Nama Peserta : dr. Nining Kurniawati

Nama Wahana : RSUD Kota Pariaman

Topik : Kasus medis

Tanggal (Kasus) : 26 November 2015

Nama Pasien : Tn. H.R

No RM : 089188

Tanggal Presentasi : 4 Desember 2015

Nama Pendamping : dr. Yulfi Aneta

Tempat Presentasi : Ruang Komite Medik RSUD Kota Pariaman

Objektif Presentasi : - Keilmuan

- Diagnostik

- Manajemen

Bahan Bahasan : Kasus

Cara Membahas : Presentasi dan diskusi

 BORANG STATUS PORTOFOLIO KASUS PENYAKIT DALAM

No. ID dan Nama Peserta dr. Nining Kurniawati

No. ID dan Nama Wahana RSUD Kota Pariaman
Topik Dengue Haemorrhagic Fever (DHF)
Tanggal (kasus) 26 November 2015
Nama Pasien Tn. H.R No. RM 089188
Tanggal Presentasi 4 Desember 2015 Pendamping dr. Yulfi Aneta
Tempat Presentasi Ruang Komite Medik RSUD Kota Pariaman
Objektif Presentasi
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
Laki-laki, usia 34 tahun, demam 4 hari, mual, muntah, nyeri kepala, nyeri pada
□ Deskripsi
persendian, Ptekie +
□ Tujuan Menegakkan diagnosi, dan penatalaksanaan Dengue Haemorrhagic Fever
Bahan
□ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Audit
Bahasan □ Kasus
Cara
Membahas □ Diskusi □ Presentasi dan Diskusi □ E-mail □ Pos
No. Registrasi :
Data Pasien Nama : Tn.H.R
089188
Nama RS : RSUD Kota Pariaman Telp : Terdaftar sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : DHF grade II

2. Riwayat Pengobatan : Parasetamol

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita keluhan yang sama
5. Riwayat Pekerjaan : Pedagang
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : pasien tinggal bersama 8 orang keluarga (istri, 2
orang anak, ibu mertua, adik ipar, keponakan, dan anak angkat) di kawasan padat
penduduk, pasien bersama istri membuka warung dan berjualan di depan rumah, di
belakang rumah pasien terdapat semak yang tidak terurus.
7. Lain-lain : -
Daftar Pustaka :
• Chen Khie, Pohan Herdiman, Sinto Robert. Diagnosis dan Terapi Cairan pada Demam
Berdarah Dengue. Medicinus 2009 ; 22 : 3-8.
 • Chris Tanto, Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke 4. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2014.
• World Health Organization-South East Asia Regional Office. Comprehensive Guidelines
for Prevention and Control of Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. India: WHO;
2011.p.1-67
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis DHF
2. Tata laksana pasien DHF

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :
• Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tinggi, terus-menerus, tidak
berkeringat, tidak menggigil. Demam tidak disertai kejang.
• Sakit perut 3 hari sebelum masuk RS, terutama di ulu hati.
• Sakit kepala dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
• Mual ada sejak 3 hari sebelum masuk RS, Muntah tidak ada.
• Nafsu makan turun semenjak sakit.
• Sakit pada persendian dirasakan semenjak sakit.
• Keluhan gusi berdarah atau mimisan tidak ada
• Sesak nafas tidak ada.
• Batuk pilek tidak ada.
• Buang air kecil jumlah dan warna biasa.
• Buang air besar konsistensi dan warna biasa
• Pasien hanya meminum paracetamol di rumah.
• Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

2. Objektif :
a. Vital sign
 KU : sakit sedang
 Kesadaran : CMC/ GCS: E4M6V5
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Frekuensi nadi : 94 x/menit
 Frekuensi nafas : 20 x /menit
 Suhu : 38,4 0C
 Berat badan : 60 kg
 Tinggi badan : 162 cm
  sianosis(-), pucat(-), ikterik(-)

b. Pemeriksaan sistemik
 Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, ptekie + di volar
lengan kanan dan kiri
 Kepala : Bentuk normal, rambut hitam,
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter 2 mm,
refleks cahaya +/+ Normal
 Telinga : Kelainan bawaan (-), sekret (-), serumen (+), nyeri tekan (-), bengkak
daerah mastoid (-)
 Hidung : Tidak ditemukan kelainan
 Mulut: Mukosa mulut dan bibir basah
 Tenggorok : Tonsil T1 – T1 tidak hiperemis
 Faring : tidak hiperemis
 Leher : Kaku kuduk (-)
JVP 5-2 cmH2O
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
 Thoraks
Paru : Inspeksi : normochest
Palpasi : fremitus kiri=kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Jantung : Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi: irama teratur, bising tidak ada
 Abdomen
Inspeksi : tidak membuncit
Palpasi : distensi (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan + di epigastrium
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
 Alat kelamin : tidak ada diperiksa
 Ekstremitas : Akral hangat, refilling kapiler baik, sianosis (-),
c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah rutin :
Hb : 18,5 gr/dl
Leukosit : 5.100/mm3
Ht : 52 %
Trombosit : 88.000/mm3
GDR : 117 mg/dl

3. Assesment (penalaran klinis) :

Telah dilaporkan suatu kasus seorang pasien laki-laki berumur 34 tahun dengan
diagnosis kerja : Dengue Haemorrhagic Fever grade II. Dasar diagnosis pada pasien adalah
dari anamnesis didapatkan demam tinggi terus menerus selama 4 hari, disertai mual, nyeri
kepala, nyeri ulu hati, dan nyeri pada persendian. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu
tubuh 38,4 0C dan ditemukan perdarahan spontan berupa ptekie di volar lengan kanan dan
kiri, nyeri tekan ulu hati sedangkan pemeriksaan fisik lain dalam batas normal. Dari
pemeriksaan laboratorium ditemukan hemokonsentrasi dan trombositopenia yang merupakan
salah satu kriteria dalam penegakan diagnosis DHF menurut WHO 2011.
Pada dasarnya terapi DHF adalah bersifat suportif dan simtomatis. Penatalaksanaan
ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan
terapi substistusi komponen darah bilamana diperlukan.
4. Plan :

Diagnosis : DHF grade II

Pengobatan :
Penanganan pasien di ruang rawatan
 IVFD RL 6 jam/kolf makrodrip, IVFD Fima HES 12 jam/kolf makrodrip.
 Inj ranitidin 1 amp/ 12 jam
 Inj ondansetron 1 amp/ 8jam
 Sukralfat Syrup 3x1 C I
 Paracetamol tablet 500 mg 3-4 x 1
 Psidii 3 x 1 tab
 Banyak minum
Rencana Pemeriksaan Selanjutnya :
 Pemeriksaan Hb, Ht, Trombosit pada hari ke II rawatan
  Kontrol Vital Sign per 8 jam
 Awasi tanda – tanda perdarahan spontan lainnya

Pendidikan :
Kepada pasien dan keluarga dijelaskan mengenai penyakit demam berdarah dan
cara mencegahnya. Apabila ada anggota keluarga yang menunjukkan gejala demam
dengan adanya tanda kebocoran cairan segera bawa ke rumah sakit. Pencegahan pada
penyakit ini sangat penting karena faktor resiko penyakit ini adalah faktor lingkungan
dimana setiap orang harus menjaga kebersihan lingkungan dengan cara 3M (menguras
bak, menutup tempat penampungan air, menimbun barang-barang bekas yang dapat
menjadi sumber jentik nyamuk) yang merupakan faktor kunci meningkatnya kasus ini.

Konsultasi :
Perlu dilakukan konsultasi kepada spesialis penyakit dalam apabila tanda-tanda
kebocoran plasma tidak dapat diatasi ataupun terdapat tanda-tanda syok yang dapat
mengancam jiwa.

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi
DHF adalah infeksi demam akut yang disebabkan oleh 4 serotype virus, termasuk
genus Flavirus disebut virus dengue. Merupakan virus yang paling banyak menginfeksi
manusia dengan penyebaran diseluruh dunia pada daerah tropis dan hangat, dimana iklim
sesuai dengan vector yang utama yaitu aedes aegypti. Demam dengue ditandai dengan
demam yang tidak spesifik. Di Indonesia didapatkan bahwa virus terbanyak adalah serotype 3
lalu disusul dengan 2, dimana serotype 3 memberikan gejala klinis dan komplikasi paling
berat. Merupakan penyakit demam akut yang ditandai dengan demam yang tinggi, uji
tourniquet positif, manifestasi perdarahan lain berupa petekie, ekimosis, purpura, perdarahan
mukosa, hematemesis atau melena, hepatomegali, trombositopenia, hemokonsentrasi dan
perembesan plasma. Bila kriteria diatas disertai manifestasi kegagalan sirkulasi berupa nadi
lemah dan cepat, tekanan nadi menurun (< 20mmHg), hipotensi (sesuai umur), kulit dingin
dan lembab, dan pasien tampak gelisah maka disebut sebagai DSS.
 Tiga keadaan utama patofisiologi yang terjadi :
 aktivasi sisten komplemen sehingga dikeluarkan zat anafilaktik yang menyebabkan
peningkatan permeabilitas pembuluh darah  ekstravasasi plasma darah ke extra
vaskuler  kekurangan volume plasma darah  hipovolemia  bisa menjadi shock
 Agregasi trombosit yang menyebabkan trombositopenia
 keadaan homeostatic yang tidak normal akibat dari gangguan vaskuler karena
kerusakan endotel pembuluh darah yang menyebabkan aktivasi system pembekuan
darah  kelainan koagulasi

2. Manifestasi Klinis
Demam Dengue/ Dengue Fever
Gejala klasik dari demam dengue ialah gejala demam tinggi mendadak, kadang-kadang
bifasik (saddle back fever), nyeri kepala berat, nyeri belakang bola mata, nyeri otot, tulang,
atau sendi, mual, muntah, dan timbulnya ruam. Ruam berbentuk makulopapular yang bisa
timbul pada awal penyakit (1-2 hari ) kemudian menghilang tanpa bekas dan selanjutnya
timbul ruam merah halus pada hari ke-6 atau ke7 terutama di daerah kaki, telapak kaki dan
tangan. Selain itu, dapat juga ditemukan petekia. Hasil pemeriksaan darah menunjukkan
leukopeni kadang-kadang dijumpai trombositopeni. Masa penyembuhan dapat disertai rasa
lesu yang berkepanjangan, terutama pada dewasa. Pada keadaan wabah telah dilaporkan
adanya demam dengue yang disertai dengan perdarahan seperti : epistaksis, perdarahan gusi,
perdarahan saluran cerna, hematuri, dan menoragi. Demam Dengue (Dengue Fever). yang
disertai dengan perdarahan harus dibedakan dengan Demam Berdarah Dengue (DHF). Pada
penderita Demam Dengue tidak dijumpai kebocoran plasma sedangkan pada penderita DHF
dijumpai kebocoran plasma yang dibuktikan dengan adanya hemokonsentrasi, pleural efusi
dan asites.

Demam Berdarah Dengue (DBD/DHF)

Bentuk klasik dari DHF ditandai dengan demam tinggi, mendadak 2-7 hari, disertai dengan
muka kemerahan. Keluhan seperti anoreksia, sakit kepala, nyeri otot, tulang, sendi, mual, dan
muntah sering ditemukan. Beberapa penderita mengeluh nyeri menelan dengan farings
hiperemis ditemukan pada pemeriksaan, namun jarang ditemukan batuk pilek. Biasanya
ditemukan juga nyeri perut dirasakan di epigastrium dan dibawah tulang iga. Demam tinggi
dapat menimbulkan kejang demam terutama pada bayi. Bentuk perdarahan yang paling sering
adalah uji tourniquet (Rumple leede) positif, kulit mudah memar dan perdarahan pada bekas
suntikan intravena atau pada bekas pengambilan darah. Kebanyakan kasus, petekia halus
ditemukan tersebar di daerah ekstremitas, aksila, wajah, dan palatumole, yang biasanya
ditemukan pada fase awal dari demam. Epistaksis dan perdarahan gusi lebih jarang
ditemukan, perdarahan saluran cerna ringan dapat ditemukan pada fase demam. Hati biasanya
membesar dengan variasi dari just palpable sampai 2-4 cm di bawah arcus costae kanan.
Sekalipun pembesaran hati tidak berhubungan dengan berat ringannya penyakit namun
pembesar hati lebih sering ditemukan pada penderita dengan syok. Masa kritis dari penyakit
terjadi pada akhir fase demam, pada saat ini terjadi penurunan suhu yang tiba-tiba yang
sering disertai dengan gangguan sirkulasi yang bervariasi dalam berat-ringannya. Pada kasus
dengan gangguan sirkulasi ringan perubahan yang terjadi minimal dan sementara, pada kasus
berat penderita dapat mengalami syok.

Laboratorium
Trombositopeni dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu ditemukan pada DHF.
Penurunan jumlah trombosit < 100.000/pl biasa ditemukan pada hari ke-3 sampai ke-8 sakit,
sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan perubahan nilai hematokrit. Hemokonsentrasi
yang disebabkan oleh kebocoran plasma dinilai dari peningkatan nilai hematokrit. Penurunan
nilai trombosit yang disertai atau segera disusul dengan peningkatan -nilai hematokrit sangat
unik untuk DHF, kedua hal tersebut biasanya terjadi pada saat suhu turun atau sebelum syok
terjadi. Perlu diketahui bahwa nilai hematokrit dapat dipengaruhi oleh pemberian cairan atau
oleh perdarahan. Jumlah leukosit bisa menurun (leukopenia) atau leukositosis, limfositosis
relatif dengan limfosit atipik sering ditemukan pada saat sebelum suhu turun atau syok.
Hipoproteinemi akibat kebocoran plasma biasa ditemukan. Adanya fibrinolisis dan
ganggungan koagulasi tampak pada pengurangan fibrinogen, protrombin, faktor VIII, faktor
XII, dan antitrombin III. PTT dan PT memanjang pada sepertiga sampai setengah kasus DHF.
Fungsi trombosit juga terganggu. Asidosis metabolik dan peningkatan BUN ditemukan pada
syok berat. Pada pemeriksaan radiologis bisa ditemukan efusi pleura, terutama sebelah kanan.
Berat-ringannya efusi pleura berhubungan dengan berat-ringannya penyakit. Pada pasien
yang mengalami syok, efusi pleura dapat ditemukan bilateral.

Sindrom Syok Dengue (SSD)

Syok biasa terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun, antara hari ke 3 sampai hari sakit
ke-7. Pasien mula-mula terlihat letargi atau gelisah kemudian jatuh ke dalam syok yang
ditandai dengan kulit dingin-lembab, sianosis sekitar mulut, nadi cepat-lemah, tekanan nadi <
20 mmHg dan hipotensi. Kebanyakan pasien masih tetap sadar sekalipun sudah mendekati
stadium akhir. Dengan diagnosis dini dan penggantian cairan adekuat, syok biasanya teratasi
dengan segera, namun bila terlambat diketahui atau pengobatan tidak adekuat, syok dapat
menjadi syok berat dengan berbagai penyulitnya seperti asidosis metabolik, perdarahan hebat
 saluran cerna, sehingga memperburuk prognosis. Pada masa penyembuhan yang biasanya
terjadi dalam 2-3 hari, kadang-kadang ditemukan sinus bradikardi atau aritmia, dan timbul
ruam pada kulit. Tanda prognostik baik apabila pengeluaran urin cukup dan kembalinya nafsu
makan.
Penyulit SSD : penyulit lain dari SSD adalah infeksi (pneumonia, sepsis, flebitis) dan terlalu
banyak cairan (over hidrasi), manifestasi klinik infeksi virus yang tidak lazim seperti
ensefalopati dan gagal hati.

3. Diagnosis
Diagnosis DHF ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium (WHO, 2011)
Kriteria klinis
 Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, erus-menerus selama 2-7 hari
 Manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif, petekie, purpura, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan/melena
 Pembesaran hati
 Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi (≤20 mmHg),
hipotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, dan pasien tampak gelisah
Kriteria laboratorium
 Trombositopenia (≤100.000/mikroliter)
 Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit 20% dari nilai dasar /
menurut standar umur dan jenis kelamin

Diagnosis DHF ditegakkan berdasarkan,

 Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi/
peningkatan hematokrit 20%.
 Dijumpai hepatomegali sebelum terjadi perembesan plasma
 Dijumpai tanda perembesan plasma
o Efusi pleura (foto toraks/ultrasonografi)
o Hipoalbuminemia
 Perhatian
o Pada kasus syok, hematokrit yang tinggi dan trombositopenia yang jelas,
mendukung diagnosis DSS.
o Nilai LED rendah (<10mm/jam) saat syok membedakan DSS dari syok sepsis
Derajat DHF berdasarkan klasifikasi WHO 2011
4. Tatalaksana
Pengobatan DHF bersifat suportif simptomatik dengan tujuan memperbaiki sirkulasi dan
mencegah timbulnya renjatan dan timbulnya Koagulasi Intravaskuler Diseminata (KID)

Penatalaksanaan Demam Dengue/ Dengue Fever (DF)

Penatalaksanaan kasus DF bersifat simptomatis dan suportif meliputi :

- Tirah baring selama fase demam akut

- Antipiretik atau sponging untuk menjaga suhu tubuh tetap dibawah 40º C, sebaiknya
diberikan parasetamol

- Analgesik atau sedatif ringan mungkin perlu diberikan pada pasien yang mengalami
nyeri yang parah

- Terapi elektrolit dan cairan secara oral dianjurkan untuk pasien yang berkeringat lebih
atau muntah.

Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue

Berdasarkan ciri patofisiologis maka jelas perjalanan penyakit DHF lebih berat sehingga
prognosis sangat tergantung pada pengenalan dini adanya kebocoran plasma.
Penatalaksanaan fase demam pada DHF dan DF tidak jauh berbeda. Masa kritis ialah pada
atau setelah hari sakit yang ketiga yang memperlihatkan penurunan tajam hitung trombosit
dan peningkatan tajam hematokrit yang menunjukkan adanya kehilangan cairan. Kunci
keberhasilan pengobatan DHF ialah ketepatan volume replacement atau penggantian volume,
sehingga dapat mencegah syok.

Perembesan atau kebocoran plasma pada DHF terjadi mulai hari demam ketiga hingga
ketujuh dan tidak lebih dari 48 jam sehingga fase kritis DHF ialah dari saat demam turun
hingga 48 jam kemudian. Observasi tanda vital, kadar hematokrit, trombosit dan jumlah urin
6 jam sekali (minimal 12 jam sekali) perlu dilakukan.

Pengalaman dirumah sakit mendapatkan sekitar 60% kasus DHF berhasil diatasi hanya
dengan larutan kristaloid, 20% memerlukan cairan koloid dan 15% memerlukan transfusi
darah. Cairan kristaloid yang direkomendasikan WHO untuk resusitasi awal syok ialah
Ringer laktat, Ringer asetat atau NaCL 0,9%. Ringer memiliki kelebihan karena mengandung
natrium dan sebagai base corrector untuk mengatasi hiponatremia dan asidosis yang selalu
dijumpai pada DHF. Untuk DHF stadium IV perlu ditambahkan base corrector disamping
pemberian cairan Ringer akibat adanya asidosis berat.

Saat pasien berada dalam fase demam, pemberian cairan hanyalah untuk rumatan bukan
cairan pengganti karena kebocoran plasma belum terjadi. Jenis dan jumlah cairan harus
disesuaikan. Pada Dengue fever tidak diperlukan cairan pengganti karena tidak ada
perembesan plasma. Bila pada syok DHF tidak berhasil diatasi selama 30 menit dengan
resusitasi kristaloid maka cairan koloid harus diberikan (ada 3 jenis ;dekstan, gelatin dan
hydroxy ethyl starch)sebanyak 10-30ml/kgBB. Berat molekul cairan koloid lebih besar
sehingga dapat bertahan dalam rongga vaskular lebih lama (3-8 jam) daripada cairan
kristaloid dan memiliki kapasitas mempertahankan tekanan onkotik vaskular lebih baik

Pada syok berat (lebih dari 60 menit) pasca resusitasi kristaloid (20ml/kgBB/30menit) dan
diikuti pemberian cairan koloid tetapi belum ada perbaikan maka diperlukan pemberian
transfusi darah minimal 100 ml dapat segera diberikan. Obat inotropik diberikan apabila telah
dilakukan pemberian cairan yang memadai tetapi syok belum dapat diatasi.

Penatalaksanaan DHF disesuaikan dengan derajat terlampir sebagai berikut

Penanganan tersangka DHF :

Pemberian cairan pada tersangka DHF diruang rawat:

Penatalaksanaan DHF dengan peningkatan hematokrit >20%

Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DHF dewasa

Tatalaksana SSD pada dewasa
Pasien dapat dipulangkan apabila :
 Bebas demam minimal 24 jam tanpa menggunakan antipiretik
 Nafsu makan telah kembali
 Perbaikan klinis, tidak ada demam, tidak ada distres pernafasan, dan nadi teratur
 Diuresis baik
 Minimum 2-3 hari setelah sembuh dari syok
 Tidak ada kegawatan napas karena efusi pleura, tidak ada asites
 Trombosit >50.000 /mm3. Pada kasus DHF tanpa komplikasi, pada umumnya jumlah
trombosit akan meningkat ke nilai normal dalam 3-5 hari