Severity Assesment :

Severity : pasien koma : MAYOR

Probability : 4x dalam 3 bulan  sering poin 4 : PROBABLE
Cross nya  masuk kategori EKSTREM lakukan RCA

Dampak Tak MINOR 2 Moderat 3 Mayor 4 Katatrospik 5

Probabilitas Significant 1

Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(Tiap minggu/bulan) 5

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(bbrp kali/tahun) 4 V

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali) 3

Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

(> 2 - < 5 th/kali) 2

Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

( > 5 thn/Kali) 1
Lampiran 2.
FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

Terjadi pasien koma akibat Kesalahan pemberian obat pada ny Ani Sutrisno

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA Dr Ichsan

Anggota 1. dr Matdani
(pastikan semua area 2. drg Enita
terkait terwakili) 3. dr Asmayanti
4. dr Adhe
5.dst.

Petugas pencatat
(notulis) Pak Iqbal

3. Tanggal pelaksanaan RCA.

 Tanggal mulai Tanggal selesai

25 Mei 2016 10 Juli 2016

4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasilangsung:

Pada hari pasar pasien yang berobat berjumlah rata2 200 pasien perhari
Jumlah petugas farmasi hanya 2 org
Pada saat pasien banyak berobat, petugas farmasi sering meminta bantuan dari cleaning servis
Penulisan identitas pasien pada resep tidak lengkap
Petugas farmasi sering tidak melakukan identifikasi pasien saat memberikan obat

b. Dokumen:

belum semua kebijakan, pedoman, dan prosedur pelayanan disusun dan disahkan.
dokumen-dokumen yang harus disusun masih dalam bentuk draft
Resep sering ditulis tidak lengkap
c. Wawancara:

Petugas farmasi :
- belum melakukan pelayanan farmasi sesuai standar karena msaih dalam bentuk draft
- beban kerja petugas farmasi berlebihan karena pasien cukup banyak namun hanya ada 2 petugas farmasi
- konsentrasi petugas farmasi sering tidak fokus karena sedang persiapan akreditasi
Cleaning servis :
- sering dipanggil bagian farmasi untuk membantu pelayanan
- Belum pernah mendapatkan pelatihan dibagian farmasi
Dokter Slamet :
- Dokter sering menyingkat nama pasien karena pasien banyak
- Dokter menuliskan obat prednison pada nyonya Ani Sutrisna
- Dokter menuliskan obat gliclazid 80 mg pada nyonya Ani Sulastri

d. Waktu (kronologi)kejadian (isi table di bawahini):

 WAKTU

19 mei 19 mei 19 mei 19 mei 19 mei

(12.15)

KEJADIAN Ny. Ani Sutrisna, Ny Ani S mendapat Apoteker meminta Ny ani Sutrisna Ada seorang anak
65 th berobat di resep bantuan Sulastri mendapat obat jatuh di kamar
PKM X dan retno yang tidak sesuai mandi akibat
resep terpeleset

INFORMASI Pasien kontrol Ada 2 Ny Ani S Siulastri dan retno Seharusnya tidak mengalami
TAMBAHAN rujuk balik dari sp bukan tenaga mendapat obat cedera,
THT teknis farmasi(CS) prednison tetapi Sulastri diminta
dia mendapat obat perawat untuk
Gliklazid 80 mg membersihkan
Saat itu di farmasi kamar mandi yang
hanya ada 3 org licin.
(sulastri ke kamar
mandi)

GOOD PRACTICE
(kalau ada)
MASALAH - Pasien banyak Sulastri dan retno Ada 2 Ny Ani S di Petugas CS
PELAYANAN belum mendapat resep merangkap sebagai
pelatihan petugas farmasi

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

 Staf pelaku Waktu
09.00 Setelah 09.00
Dr. Slamet Melayani Ny. Ani Melayani Ny. Ani
Sutrisna Saputra
Petugas Farmasi Melayani resep Melayani resep Ny.
pasien Ani Saputra
Retno (CS I) Melayani dan
menyerahkan
resep Ny. Ani
Sutrisna
Sulastri (CS II) Membersihkan WC

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan
Ny Anis Sutrisno mengalami Koma Pasien ini koma akibat kesalahan pemberian obat
Kesalahan pemberian obat Kesalahan pemberian obat ini terjadi karena kesalahan
identifikasi pasien
Kesalahan identifikasi pasien Kesalahan identifikasi pasien terjadi karena penulisan identitas
tidak lengkap, NSPK belum di implementasikan, tenaga tidak
kompeten
NSPK belum di implementasikan Dokumen on proses
Tenaga yang memberikan pelayanan tidak kompeten Tenaga kurang

5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnik mengapa

Masalah: Pasien koma

Mengapa Kesalahan konsumsi obat

Mengapa Kesalahan pemberian obat

Mengapa Kesalahan identifikasi pasien

Mengapa Penulisan identitas pasien tidak lengkap

Masalah: Pasien koma

Mengapa Kesalahan konsumsi obat

Mengapa Kesalahan pemberian obat

Mengapa Kesalahan identifikasi pasien

Mengapa Petugas tidak patuh dengan prosedur

Mengapa Dokumen (prosedur) sementara penyusunan

Masalah: Pasien koma

Mengapa Kesalahan konsumsi obat

Mengapa Kesalahan pemberian obat

Mengapa Kesalahan identifikasi pasien

Mengapa Tenaga tidak kompeten (Cleaning Service)

Mengapa Tenaga kurang

b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP

Penulisan nama pasien - Nama pasien disingkat

secara lengkap (tanpa
singkatan)
Analisis kebutuhan tenaga 2 petugas farmasi melayanan lebih 200
farmasi tidak dilakukan pasien/ hari
c. Analisis pertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier) apa saja yang sudah Apakah Pertahanan (barrier) tersebut Mengapa Pertahanan (barrier) gagal, dan
ada terkait masalah ini ada/dilakukan apa dampaknya

d. Analisis dengan pohon masalah :

PASIEN KOMA

KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN

TENAGA TDK NSPK BELUM DI PENULISAN IDENTITAS TDK

KOMPETEN IMPLEMENTASIKAN LENGKAP

TENAGA KURANG SOP ON PROCESS

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:

1). Faktor di luar fasilitas Tidak disebutkan

kesehatan
(regulasi/peraturan
perundangan, ekonomi,
sosial budaya, dsb)

2). Faktor organisasi dan

manajemen

a). Organisasi dan Sistem manajemen belum berjalan sebagaimana mestinya (perencanaan tenaga belum dilakukan)
manajemen

b). Kebijakan internal Dokumen (kebijakan) sementara dalam penyusunan

c). Prosedur (SOP) Dokumen (prosedur) sementara dalam penyusunan

d). Administrasi Dokumen administrasi sementara berbenah (menuju proses akreditasi)

e). Budaya keselamatan Belum disosialisasikan (berproses menuju akreditasi)

f). Sumber daya manusia Tenaga petugas farmasi kurang (masih melibatkan cleaning service)

g). Pendidikan/pelatihan/
kompetensi

3). Faktor Lingkungan Kerja

a). Bangunan

b). Lingkungan

c). Peralatan/perlengkapan

4). Faktor kontributor:

Tim Kesehatan yang
melayani langsung

a). Supervisi dan konsultasi Tidak dilakukan supervisi dan konsultasi

b). Konsistensi pelaksanaan

tugas

c). Kepemimpinan dan

tanggung jawab

d). Ketanggapan terhadap Petugas farmasi kurang tanggap dalam penanganan masalah
kejadian

5). Faktor kontributor:

Staf

a). Kompetensi Kompetensi petugas yang terlibat dalam pelayanan farmasi tidak sesuai (CS)

b). Stressor fisik

c). Stressor mental Ada desakan dari anak pasien Ny. Ani Sutrisno untuk segera dilayani
6). Faktor kontributor:
Tugas

a). Ketersediaan SOP SOP sementara dalam penyusunan

b). Ketersediaan dan akurasi

hasil test

c). Faktor penunjang dalam

validasi/kalibrasi alat medis

d). Disain tugas

7). Faktor kontributor:

Pasien

a). Kondisi pasien Ditemukan dua pasien dengan nama yang hampir sama

b). Faktor personal

(kepribadian, bahasa, kondisi
sosial, keluarga, dsb)

c). Pengobatan Ny. Ani Sutrisno mengkonsumsi obat yang bukan seharusnya

d). Riwayat penyakit Rhinitis alergi dan diabetes mellitus

e). Hubungan interpersonal

staf dan pasien

8). Faktor kontributor:

Komunikasi
 a). Komunikasi lisan

b). Komunikasi tertulis Dua resep dengan nama yang sama (Ny. Ani S)

6. Rekomendasidanrencanatindaklanjut.

Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumberdaya Bukti Paraf

pelaksana yang Penyelesaian
dibutuhkan
Penulisan Mengingatkan Dokter Dr Andri 27 Mei – 30 Resep ditulis
identitas pasien dokter untuk pelaksana mei denagn identitas
tidak lengkap menuliskan yang sudah
identitas pasien lengkap
secara lengkap
Dokumen Mempercepat Tim UKP Ketua tim UKP 1 Juni – 30 Juni Dokumen lengkap
(prosedur) proses dan sudah
sementara pembuatan disahkan
penyusunan dokumen
Tenaga kurang Menghitung Tim Mutu Ketua Tim Mutu 1 juni – 30 juni Ada perhitungan
ulang analisis dan pengusulan
kebutuhan kebutuhan tenaga
tenaga
7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.

Dari kejadian kesalahan pemberian obat ini didapatkan 3 akar masalah : Penulisan identitas pasien tidak lengkap, Dokumen (prosedur)
sementara penyusunan, kekurangan tenaga, ketiga akar masalah tersebut diharapkan sudah dapat diselesaikan dalam kurun waktu
penyelesaian RCA pada bulan juli 2017. Selanjutnya semua laporan diteruskan ke komisi keselamatan pasien