KEBIJAKAN UMUM
1. Asesmen pasien didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
2. Asesmen pasien terdiri dari asesmen awal, asesmen ulang dan
asesmen lain tambahan (khusus, individual/ populasi tertentu).
3. Asesmen awal terdiri dari asesmen rawat inap, asesmen rawat
jalan dan asesmen awal IGD.
4. Yang didokumentasikan dalam asesmen awal adalah :
a. Isi asesmen terintegrasi, yang terdiri dari :
1) Asesmen awal medis
2) Asesmen awal keperawatan
3) Asesmen lain / tambahan (khusus, individual/ populasi
tertentu ).
b. Kerangka waktu asesmen medis dan keperawatan berbeda
untuk masing – masing unit kerja ditetapkan dalam kebijakan
khusus. Pemeriksaan penunjang, persetujuan tindakan dan
penatalaksanaan.
5. Elemen asesmen pasien rawat inap dan asesmen pasien rawat
jalan ditentukan oleh setiap disiplin klinis, yang berupa elemen
asesmen medis umum dan elemen medis spesialistis yang
mengacu pada PMK 269/Menkes/Per/III/2008 dan KMK tentang
Standar Profesi.
6. Tenaga kesehatan yang dapat melakukan asesmen ditetapkan
pada Surat Perintah Kepala RSUD Linggajati Kuningan, Nomor:
Tentang pemberi asuhan di rekam medis RSUD Linggajati
Kuningan sebagai profesi dan kewenangan mengisi berkas rekam
medis sesuai profesi.
7. Isi minimal asesmen pasien yang harus diperoleh dari pasien
Rawat Jalan diantaranya :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis, yang mencakup : (keluhan utama dan riwayat
penyakit sekarang dan riwayat penyakit dahulu) serta
asesmen faktor fisik, psikologis (depresi, ketakutan, agresif dan
potensi menyakiti diri sendiri atau orang lain), skrining gizi,
nyeri, kebutuhan fungsional (risiko jatuh), sosial, ekonomi dan
keluarga.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan / tindakan
h. Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
8. Isi minimal asesmen pasien yang harus diperoleh dari pasien
Rawat Inap diantaranya :
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis, yang mencakup : (keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang dan riwayat penyakit dahulu) serta asesmen
faktor fisik, psikologis (depresi, ketakutan, agresif dan potensi
menyakiti diri sendiri atau orang lain), skrining gizi, nyeri,
risiko jatuh, sosial, ekonomi dan keluarga
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan / tindakan
h. Persetujuan tindakan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentu.
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik
KEBIJAKAN KHUSUS
1. Kerangka waktu asesmen awal pasien :
a. Kerangka waktu asesmen awal medis pasien rawat inap
dilakukan dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat
inap atau kurang dari 24 jam sesuai kondisi pasien.
1) Untuk kasus – kasus yang mengancam jiwa (life saving)
dan yang dapat menimbulkan kerusakan organ asesmen
awal medis harus dilaksanakan dalam waktu 1 x 24 jam
setelah pasien dirawat untuk mendapatkan pengobatan dan
tindakan segera dari dokter sesuai dengan kompetensinya.
2) Untuk kasus – kasus non akut yang tidak mengancam jiwa
(life saving) asesmen awal medis dilakukan paling lama 2 x
24 jam setelah pasien dirawat.
b. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pada
pasien rawat jalan ditetapkan dalam waktu 15 sampai dengan
30 menit.
c. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pasien
IGD dilakukan dalam waktu 15 sampai dengan 30 menit.
Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang ataupun
konsultasi spesialistik maka asesmen dapat dilakukan dalam
waktu 2 jam.
d. Kerangka waktu asesmen dari luar rumah sakit sampai pasien
dirawat inap :
1) Kurang dari 30 hari, bagian – bagian asesmen dapat diulang
atau diverifikasi (radiologi, laboratorium dan perubahan
kondisi pasien yang signifikan) dan setiap perubahan
kondisi pasien yang signifikan dicatat dalam rekam medis.
2) Lebih dari 30 hari harus diasesmen ulang.
e. Kerangka waktu asesmen lain medis dan keperawatan pada
kelompok pasien tertentu dilakukan dalam waktu kurang dari
24 jam.
2. Respon time untuk asesmen awal medis IGD adalah 5 (lima )
menit setelah pasien tiba di IGD.
3. DPJP dapat memberikan kewenangan untuk melakukan asesmen
awal dan asesmen ulang dirawat inap kepada dokter ruangan
atau dokter jaga ruangan yang sudah diatur sesuai dengan surat
perintah karumkit.
4. Apabila DPJP berhalangan untuk melakukan asesmen awal
maupun asesmen ulang medis sesuai dengan kerangka waktu
yang ditentukan, maka dapat didelegasikan kepada sesama
dokter spesialis yang ada dibagiannya atau dokter ruangan yang
sudah diatur sesuai dengan surat perintah karumkit.
5. Dalam hal melakukan asesmen awal dan asesmen ulang medis
yang didelegasikan kepadanya, dokter ruangan maupun dokter
jaga ruangan harus melaporkan hasil asesmen pasien kepada
DPJP untuk diberikan penatalaksanaan selanjutnya oleh DPJP.
6. Pada hari libur asesmen awal medis pasien rawat inap dapat
dilakukan oleh dokter ruangan. Pada kondisi tertentu yang perlu
penanganan segera maka dokter ruangan melaporkan /
mengkonsultasikan kepada dokter DPJP atau konsultasi
spesialistik sesuai kebutuhan pasien untuk pengobatan dan
tindakan lebih lanjut.
7. Dokter umum yang bertugas di instalasi rawat jalan maupun
instalasi rawat inap (poliklinik, rawat inap, ICU, hemodialisa)
RSUD Linggajati Kuningan merupakan asisten dari dokter
spesialis dibagiannya masing – masing.
8. Asesmen ulang medis dilakukan setiap hari pada :
a. Kasus - kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang
menimbulkan kerusakan organ.
b. Fase akut dari perawatan dan pengobatannya.
9. Kriteria pasien Akut :
a. Semua pasien gawat darurat
b. Pasien Trauma selain gawat darurat seperti luka robek ringan,
luka bakar ringan, fraktur tulang tanpa perdarahan
c. Pasien medis tidak gawat darurat seperti hematomisis, melena
tanpa syok, stroke tanpa penurunan kesadaran, diare dengan
dehidrasi
10. Asesmen ulang pasien rawat inap pada hari libur untuk kasus –
kasus non akut yang tidak mengancam jiwa (life saving) atau
pada pasien yang sudah dalam kondisi perbaikan yang signifikan
dapat dilakukan oleh dokter ruangan.
11. Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan berbeda (misal
pasien yang membutuhkan pelayanan lebih dari satu spesialistik)
maka tiap-tiap disiplin klinis yang memberikan pelayanan pada
pasien melakukan asesmen awal masing – masing sesuai dengan
bidangnya.
12. Asesmen awal dan asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter
penanggung jawab pasien (DPJP) apabila pasien mungkin
menjalani banyak jenis asesmen oleh berbagai unit kerja dan
pelayanan, maka staf yang bertanggung jawab atas pasien
bekerjasama menganalisis temuan pada asesmen dan
mengkombinasi informasi dalam suatu gambaran komprehensif
dari kondisi pasien.
13. Dalam asesmen awal medis rawat jalan maupun IGD, dokter
menetapkan apakah pasien membutuhkan perawatan (rawat
inap), perawatan ICU, dirujuk atau dapat dipulangkan.
14. Dalam melaksanakan tugasnya, dokter penanggung jawab ICU
dibantu oleh dokter umum yang sudah memiliki spesifikasi
pelatihan ACLS, FCCS atau PFCCS.
15. Tugas dokter intensivist / dokter spesialis / dokter di ICU
a. Bertindak sebagai anggota tim pelayanan ICU.
b. Melaksanakan re-evaluasi pasien dan menentukan program
selanjutnya bagi pasien.
c. Mengirim kembali dan menyampaikan jawaban konsultatif
kepada dokter pengirim.
d. Bertanggung jawab atas pelaksanaan program pelayanan ICU
kepada koodinator / penanggung jawab pelayanan ICU
16. Tugas perawat ICU :
a. Mengelola pelayanan dan asuhan keperawatan secara
komprehensif meliputi pengkajian, diagnosis keperawatan,
perencanaan tindakan keperawatan serta evaluasi pada
pasien ICU.
b. Bertindak sebagai anggota tim ICU disemua jenis pelayanan.
c. Melaksanakan semua program perawatan sesuai rencana
keperawatan yang disepakati oleh tim
d. Melaksanakan re-evaluasi pasien dengan mengusulkan
program keperawatan selanjutnya bagi pasien.
e. Bertanggung jawab atas pelaksanaan program perawatan
ICU kepada koordinator / penanggung jawab pelayanan ICU.
17. Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap
pasien, dokter harus menjelaskan tentang indikasi dan efek
samping yang mungkin timbul dari hasil pengobatan maupun
tindakan.
18. Pendokumentasian hasil asesmen medis :
a. Untuk asesmen awal medis, semua hasil asesmen
didokumentasikan pada lembar / form asesmen awal medis
sesuai dengan disiplin klinis masing – masing.
b. Untuk asesmen ulang medis didokumentasikan pada lembar
terintegrasi dengan menggunakan ball-point tinta hitam.
19. Asesmen awal dan asesmen ulang keperawatan dilakukan oleh
perawat di unit kerjanya masing – masing sesuai dengan
kompetensi dan tanggung jawabnya yang ditetapkan secara
tertulis, termasuk asesmen gawat darurat.
20. Pendokumentasian hasil asesmen keperawatan :
a. Untuk asesmen awal keperawatan rawat jalan
didokumentasikan pada lembar asesmen awal rawat jalan
dengan menggunakan ball-point tinta biru.
b. Untuk asesmen awal keperawatan IGD didokumentasikan
pada lembar asuhan keperawatan IGD dengan menggunakan
ball-point tinta biru.
c. Untuk asesmen awal dan ulang keperawatan rawat inap
didokumentasikan pada asesmen awal keperawatan rawat
inap,lembar asuhan keperawatan dan lembar terintegrasi
dengan menggunakan ball-point tinta biru.
d. Perawat mendokumentasikan asesmen ulang setiap harinya.
Semua instruksi dokter dan perubahan yang signifikan pada
pasien didokumentasikan pada lembar terintegrasi dan asuhan
keperawatan dibubuhi nama dan tandatangan/paraf perawat
pemeriksa.
21. Asesmen awal keperawatan rawat jalan dilakukan dalam
kerangka waktu 15 – 30 menit. Apabila jumlah pasien yang
berobat ke poliklinik dalam jumlah banyak, maka asesmen awal
disesuaikan dengan waktu kedatangan pasien dan kondisi
kegawatdaruratan pasien.
22. Asesmen awal keperawatan IGD dilakukan dalam kerangka
waktu 15 – 30 menit. Apabila jumlah pasien yang datang ke IGD
dalam jumlah banyak pada saat bersamaan, maka asesmen awal
disesuaikan dengan kondisi kegawatdaruratan pasien.
23. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan segera
setelah pasien masuk perawatan dalam kerangka waktu 10 – 15
menit.
24. Asesmen awal keperawatan rawat jalan (pengisian form asesmen
keperawatan)
a. Untuk pasien baru :Dilakukan asesmen kembali saat
pasien kontrol pertama kali dan yang sudah 1 tahun tidak
berobat. Untuk kontrol berikutnya, asesmen keperawatan
hanya menilai keluhan pasien, tanda – tanda vital, tinggi
badan dan berat badan. Hasil asesmen didokumentasikan
dilembar catatan terintegrasi dengan menggunakan ballpoint
tinta biru.
b.Untuk pasien lama / kronis : Asesmen dilakukan setiap 30
hari saat pasien kontrol berikutnya bila mempunyai
keluhan/diagnosa yang berbeda dari sebelumnya.
c. Apabila pasien mendapat pelayanan lebih dari satu klinik,
maka tiap – tiap perawat klinik melakukan asesmen awal
dibagiannya masing – masing.
25. Asesmen Awal medis rawat jalan (pengisian form asesmen awal
medis sesuai spesialistik)
a. Untuk pasien baru / yang pertama kali kontrol.
b. Untuk kontrol berikutnya, asesmen medis untuk menilai
keluhan utama, pemeriksaan fisik didokumentasikan di lembar
catatan terintegrasi dalam bentuk penulisan SOAP dengan
menggunakan ballpoint tinta hitam
26. Apabila pasien mendapat pelayanan lebih dari satu klinik, maka
tiap – tiap klinik melakukan asesmen awal medis dibagiannya
masing – masing.
27. Asesmen ulang medis rawat jalan untuk penyakit kronis
(hipertensi, jantung, diabetes mellitus, epilepsi, demensia,
schizophrenia, PPOK, SLE, asma, sirosis hepatitis dan stroke)
asesmen ulang dilakukan setiap bulan sekali. Untuk pasien
pulang perawatan, asesmen ulang dilakukan 3 s/d 7 hari setelah
pulang dari rumah sakit.
28. Untuk penyakit diluar penyakit kronis asesmen ulang dilakukan
dalam interval waktu sesuai dengan standar pelayanan masing –
masing profesi.
29. Asesmen ulang keperawatan rawat inap dilakukan setiap hari
oleh perawat dan diulang kembali setiap shift pergantian jaga
perawat. Hasil asesmen didokumentasikan dilembar integrasi,
apabila ada hal-hal khusus misalnya perburukan, harus
dilakukan asesmen segera dan dilaporkan kepada dokter
ruangan untuk tindakan lebih lanjut.
30. Untuk mengetahui kemampuan pasien dalam melakukan
aktifitasnya, pada saat asesmen perawat menggunakan Form
pengisian Barthel Index.
31. Asesmen risiko jatuh diulang bila :
a. Pasien jatuh
b. Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh
(termasuk pasien post operatif maupun tindakan lainnya)
c. Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan
lain.
32. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap
kunjungan pertama setiap harinya. Kunjungan kedua dan
seterusnya tidak perlu diulang. ( bila dalam sehari pasien
mengunjungi lebih dari satu dokter / klinik ).
33. Skrining nyeri pasien rawat inap minimal diulang setiap 24 jam
sekali, dan dapat diulang lagi jika :
pasien menjalani tindakan pembedahan atau invasif lainnya.
15 menit setelah intervensi obat injeksi
1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3
Setiap 3 jam bila skor 4 -6
Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
Dihentikan bila skor nyeri 0
34. Staf berkualifikasi memadai mengembangkan kriteria untuk
mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional
lebih lanjut
35. Bila ditemukan pasien yang memerlukan konsultasi gizi, maka
pasien tersebut akan dikonsulkan ke Tim Terapi Gizi, yang
didalamnya terdiri dari para ahli gizi RSUD Linggajati Kuningan.
Dalam hal ini dikarenakan Rumah Sakit belum memiliki dokter
spesialis gizi klinik.
36. Perawat memberikan pelayanan lain baik kepada pasien ataupun
kepada keluarganya, diantaranya kebutuhan edukasi tentang:
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran, pendengaran,
penglihatan, kognitif, fisik, budaya, agama, emosi, bahasa
(butuh penerjemah atau tidak)
Ditetapkan di : Kuningan
Pada tanggal :