ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

3.1 Pengkajian Keperawatan

3.1.1 Identitas Pasien
Nama : Ny. A

Umur : 56 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

No. MR : 22.3xxx

Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

Tanggal Pengkajian : Selasa, 29 Mei 2018

3.1.2 Keluhan Utama : Pasien mengalami penurunan kesadaran (sopor)

3.1.3 Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik

3.1.4 Data Primer

1. Airway: pasien tidak dapat berbicara karena mengalami penurunan kesadaran,
tidak ada penumpukan secret, klien terpasang orofaring airway/gudlle (+) untuk
mencegah lidah terjatuh kebelakang dan menutup jalan nafas : snoring (suara
seperti mengorok)
2. Breathing: RR: 30 x/menit, suara nafas vesikuler +/+, irama nafas teratur, tidak
ada bunyi nafas tambahan, klien ada menggunakan otot bantu pernafasan : O2
masker 7 lpm.
3. Circulation: TD: 120/80 mmHg, Nadi: 96 x/menit, S: 36,9oC, CRT < 2 detik, akral
klien panas, tidak ada edema, turgor kulit cukup baik, SPO2 95%.
4. Disability: Keadaan umum klien lemah dan mengalami penurunan kesadaran,
kesadaran klien Sopor dengan nilai GCS: E(2), V(2), M(2) = 6. Reaksi pupil +/+,
reflek cahaya +/+, Besar pupil : 2/2.
5. Exposure: tidak ada luka, tidak ada jejas dan pasien tidak sadarkan diri, terpasang
infus di tangan kiri : Asering 20 TPM
3.1.5 Pasien masuk dengan triase prioritas 1 berwarna : Merah
3.1.6 Data Sekunder
Pemeriksaan Fisik
B1-B6
1. B1 (Breathing)
RR: 30 x/menit, suara nafas vesikuler +/+, irama nafas teratur, tidak ada bunyi
nafas tambahan, klien ada menggunakan otot bantu pernafasan : O2 Masker 7
lpm, SPO2 95%.
2. B2 (Blood)
TD: 120/80 mmHg, Nadi: 96 x/menit, S: 36,9oC, CRT < 2 detik, akral klien
Hangat
3. B3 (Brain)
a. Olfaktorius : tidak bisa dikaji
b. Optikus : tidak bisa dikaji
c. Okulomotorius : tidak bisa dikaji
d. Troklear : tidak bisa dikaji
e. Trigeminus : tidak bisa dikaji
f. Abdusen : tidak bisa dikaji
g. Fasial : tidak bisa dikaji
h. Akustikus : tidak bisa dikaji
i. Glosofaringeal : tidak bisa dikaji
j. Vagus : tidak bisa dikaji
k. Asesoris : tidak bisa dikaji
l. Hipoglosus : tidak bisa dikaji
4. B4 (Bladder)
Frekuensi urin 2-3 kali/jam, volume urin 600cc/7 jam, warna kuning jernih
5. B5 (Bowel)
Mual dan muntah tidak ada, tidak ada nyeri tekan pada perut sebelah kanan, tidak
ada perut kembung.
6. B6 (Bone)
Ekstermitas atas dan bawah 2/2 (mengalami kelemahan pada ekstremitas), tidak
ada edema, akral hangat.
3.1.7 Riwayat Penyakit
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 19 Mei 2018 pukul 12.30 WIB, Ny. A dibawa keluarga ke RS Muara
Teweh dengan keadaan tidak sadarkan diri dan dilakukan penangan oleh perawat
dan dokter dan klien di diagnosa oleh dokter terkena stroke, dan dokter
menganjurkan untuk rawat inap dan keluarga klien setuju, setelah 3 hari di rawat
klien mengalami penurunan kesadaran dan dokter menganjurkan kepada keluarga
klien supaya klien dirawat di ruang ICU, selama dirawat diruang ICU selama ±8
hari keadaan klien tidak membaik dan keluarga klien mengatakan bahwa pasien
terkena Pneumonia selama di rawat diruang ICU dan klien dirujuk oleh dokter ke
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pada tanggal 30 Mei 2018 untuk
mendapatkan penanganan yang lebih baik dan keluarga klien setuju, dan sampai
Di IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya jam 20.12 WIB, klien
mendapatkan terapi infus Asering 20 TPM, O2 Masker 7 lpm dan dilakukan
pemeriksaan TTV TD: 120/80 mmHg, N: 96 x/m, RR: 30 x/m, S: 36,9ºC dan
pemeriksaan CT Scan, Rontgen Thorak.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan klien mempunyai penyakit hipertensi ±3 dan selalu
kontrol ke puskesmas dan selalu mengkonsumsi obat captopril, tapi 5 hari
sebelum terkena stroke obat klien habis dan tidak ada kontrol ke puskesmas
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada memiliki riwayat hipertensi, penyakit
jantung, dan diabetes mellitus.
3.1.8 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya)
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal

pemeriksaan
30 Mei 2018 Glukosa S 80 mg/dl <200 mg/dl
Creatinin 0,7 mg/dl 0,7-1,5 mg/dl
WBC 9.33 x 10^3/uL 4.00 - 10.00 uL
RBC 5.19 x 10^6/uL 3.50 - 5.50 uL
HGB 12.2 g/dL 11.0 - 16.0 g/dL
PLT 200 x 10^3/Ul 150 - 400 uL
Natrium (Na) 141 135-148 mmol/L
Kalium (K) 3,8 3,5-5,3 mmol/L
Calcium (Ca) 1,1 0,98-1,2 mmol/L
 2. Pemeriksaan Radiologi
No. Tanggal pemeriksaan Hasil
Pemeriksaan
1. 30 Mei 2018 CT Scan kepala non - Perdarahan pada ganglia basalis kanan
konttras dengan edema perifocal di sekitarnya dan
perdarahan pada thalamus kiri dengan
edema perifocal disekitarnya
- Disertai hidrosefalus obstruktife
- Edema cerebri dengan pergeseran midlie ke
kanan sejauh 4 mm
2. X Foto Thoraks AP - Kardiomegali (LVH) dengan elongatio
aorta dan prominent vascular hillus =>CHF
- Infiltrate pada kedua lapangan paru =>
bronchopneumonia dupleks

3.1.9 Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan terapi belum ada

3.2 Analisa Data

DATA SUBYEKTIF DAN

PENYEBAB MASALAH
DATA OBYEKTIF
DS: Pasien mengalami
Aliran darah ke otak Gangguan perfusi jaringan
penurunan kesadaran
terhambat cerebral
DO:
- Pasien tampak tidak
sadarkan diri
- GCS klien
E:2,V:2,M:2
- Tingkat kesadaran
klien spoor
- Reaksi pupil +/+,
- Reflek cahaya +/+,
- Besar pupil : 2/2.
- TTV:
TD: 120/80 mmHg
N: 96x/menit
RR: 30x/menit
S:36,90C
 Spo2 :95 %
- Klien terpasang
bedside monitor

DS: Pasien mengalami

penurunan kesadaran Penurunan kesadaran Pola nafas tidak efektif
DO:
- Pasien tampak tidak
sadarkan diri
- GCS klien
E:2,V:2,M:2
- Tingkat kesadaran
klien sopor
- Tampak terpasang
O2 Masker 7 lpm
- Pasien tampak
berbaring
- TTV:
TD: 120/80 mmHg
N: 96x/menit
RR: 30 x/menit
S:36,90C
SPO2: 95%
- Terdengar suara
Snoring di jalan
nafas
- Terpasang OPA

3.3 Diagnosa Keperawatan

 Berdasarkan pengkajian dan analisa data yang di dapat, diagnosa keperawatan yang
muncul adalah:
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d Aliran darah ke otak terhambat ditandai dengan
Pasien tampak tidak sadarkan diri, GCS klien E:2,V:2,M:2 , tingkat kesadaran klien
sopor, reaksi pupil +/+, reflek cahaya +/+, besar pupil : 2/2, TTV: TD: 120/80 mmHg, N:
96x/menit, RR: 30x/menit, S:36,90C, Spo2 :95 %, klien terpasang bedside monitor
2. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan kesadaran ditandai dengan Pasien tampak tidak
sadarkan diri, GCS klien E:2,V:2,M:2, tingkat kesadaran klien spoor, tampak terpasang
O2 Masker 7 lpm, pasien tampak berbaring, TTV: TD: 120/80 mmHg, N: 96x/menit,
RR: 30 x/menit, S:36,90C, SPO2: 95%, Snoring (+), OPA (+)
3.4 Intervensi Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d aliran darah ke otak terhambat

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x1 jam, diharapkan suplai aliran
darah keotak lancar dengan

Kriteria Hasil:
- Nyeri kepala / vertigo berkurang sampai dengan hilang
- Berfungsinya saraf dengan baik
- Tanda-tanda vital stabil

Intervensi Rasional

1. Berikan penjelasan kepada keluarga klien 1. Keluarga lebih berpartisipasi dalam

tentang sebab-sebab gangguan perfusi
jaringan otak dan akibatnya
2. Observasi dan catat tanda-tanda vital dan
kelainan tekanan intrakranial tiap dua jam
3. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 3. Mengurangi tekanan arteri dengan
dengan letak jantung (beri bantal tipis)
4. Ciptakan lingkungan yang tenang dan
batasi pengunjung
5. Kolaborasi dengan tim dokter dalam
pemberian obat neuroprotektor
proses penyembuhan
2. Mengetahui setiap perubahan yang
terjadi pada klien secara dini dan untuk
penetapan tindakan yang tepat
meningkatkan draimage vena dan
memperbaiki sirkulasi serebral
4. Rangsangan aktivitas yang meningkat
dapat meningkatkan kenaikan TIK.
Istirahat total dan ketenangan mungkin
diperlukan untuk pencegahan terhadap
 perdarahan dalam kasus stroke
hemoragik / perdarahan lainnya
5. Memperbaiki sel yang masih viable
2. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan kesadaran ditandai dengan
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x1 jam diharapkan pola nafas
pasien efektif
Kriteria Hasil:
- Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas normal, frekuensi
nafas normal,tidak ada suara nafas tambahan
- Tanda-tanda vital dalam batas normal

Intervensi Rasional
1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman 1. Perubahan dapat menandakan
pernapasan setiap 1 jam. Catat awitan komplikasi pulmonal atau
ketidakteraturan pernapasan. menandakan lokasi/luasnya
2. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 keterlibatan otak.
dengan letak jantung (beri bantal tipis) 2. Mengurangi tekanan arteri dengan
3. Lakukan penghisapan dengan ekstra hati- meningkatkan draimage vena dan
hati, jangan lebih dari 10-15 detik. Catat memperbaiki sirkulasi serebral
karakter, warna dan kekeruhan dari sekret. 3. Membantu memberikan ventilasi
4. Auskultasi suara napas, perhatikan daerah yang adekuat bila ada gangguan
hipoventilasi dan adanya suara tambahan pada ventilator.
yang tidak normal misal: ronkhi, wheezing, 4. Penghisapan pada trakhea dapat
krekel. menyebabkan atau meningkatkan
5. Siapkan ambu bag tetap berada didekat hipoksia yang menimbulkan
pasien. vasokonstriksi yang pada akhirnya
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian akan berpengaruh cukup besar
terapi bronkodilator dan oksigen. pada perfusi jaringan.
5. Adanya obstruksi dapat
menimbulkan tidak adekuatnya
pengaliran volume dan
menimbulkan penyebaran udara
yang tidak adekuat.
6. Bronkodilator sebagai pengencer
dahak dan oksigen memberi
kemudahan pasien dalam bernafas.
3.5 Implementasi Keperawatan
Tanda tangan dan
Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Selasa, 30 Mei 2018 30 Mei 2018, Jam 21.05
20.12 WIB 1. Memberikan penjelasan kepada S: Pasien masih tampak tidak sadarkan diri
keluarga klien tentang sebab-sebab O:
- Pasien tampak lemah
gangguan perfusi jaringan otak dan
- Posisi pasien terlentang
akibatnya - TTV:
2. Memberikan posisi kepala lebih tinggi TD : 120/70 mmHg, HR :
15-30 dengan letak jantung (beri bantal 80x/menit, SPO2 : 96 %, RR : 32 x/
tipis) menit, S : 36’7C
3. Menciptakan lingkungan yang tenang - Tingkat kesadaran sopor
dan batasi pengunjung - GCS: E:2,V:2,M:2 Yusak Kaharap
- Reaksi pupil +/+,
4. Berkolaborasi dengan tenaga medis
dalam pemberian terapi 02 Masker 7 - Reflek cahaya +/+,
lpm - Besar pupil : 2/2.
5. Mengobservasi dan catat tanda-tanda
vital didapatkan: TD: 120/80 mmHg, N: A: Masalah belum teratasi
96x/menit, RR: 30x/menit, S:36,90C, P: Lanjutkan intervensi
Spo2 :95 %

Selasa, 30 Mei 2018 30 Mei 2018, Jam 21.05

20.12IB S: Pasien masih mengalami penurunan
1. Memantau frekuensi, irama, kedalaman
kesadaran
pernapasan setiap 1 jam.
O:
2. Memberikan posisi kepala lebih tinggi 15- - Pasien tampak tidak sadarkan diri
30 dengan letak jantung (beri bantal tipis) - GCS klien E:2,V:2,M:2
3. Mengauskultasi suara napas, perhatikan - Tingkat kesadaran klien sopor
daerah hipoventilasi dan adanya suara - Tampak terpasang O2 Masker 7
lpm
tambahan yang tidak normal: ronkhi(-),
- Pasien tampak berbaring
wheezing(-) - TTV:
4. Berkolaborasi dengan tim medis dalam TD: 120/70 mmHg, HR :
80x/menit, SPO2 : 96 %, RR : 32 x/
pemberian oksigen O2 Masker 7 lpm menit, S : 36’7C
S:36,90C
- Snoring (+) Yusak Kaharap
- OPA (+)
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi