Anda di halaman 1dari 26

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang


Anemia merupakan keadaan yang ditandai dengan volume sel darah merah
atau hemoglobin (Hb) yang rendah dibandingkan dengan angka kisaran
normalnya sesuai usia tertentu. Batasan anemia yang ditetapkan World Health
Organization (WHO) untuk bayi usia 6 bulan samapi 6 tahun apabila kadar Hb
dibawah 11 g/dL, nilai ini sesuai dengan kadar hematokrit (Ht) 32 % dan nilai
volume eritrosit rata rata (VER) sebesar 72 fL.1,2 Di seluruh dunia, setengah dari
kejadian anemia terjadi pada anak dibawah usia lima tahun. Anemia
diklasifikasikan atas mikrositik, normositik dan makrositik. Anemia mikrositik
karena kekurangan zat besi merupakan jenis anemia yang paling umum terjadi
pada anak anak. Keadaan ini merupakan serangkaian proses yang diawali dengan
terjadinya deplesi pada cadangan besi, defisiensi besi dan akhirnya anemia
defisiensi besi.3
Anemia defisiensi besi (ADB) adalah anemia yang timbul akibat kosongnya
cadangan besi tubuh (depleted iron store) sehingga penyediaan besi untuk
eritropoesis berkurang, yang pada akhirnya pembentukan hemoglobin.4
Angka kejadian anemia defisiensi besi paling banyak ditemukan pada bayi dan
anak. Pertumbuhan yang cepat, pola makan yang tidak adekuat, infeksi,
perdarahan saluran cerna, malabsorpsi, ibu hamil yang mengalami anemia, berat
lahir rendah dan usia kelahiran kurang bulan, merupakan penyebab anemia
defisiensi besi. Prevalensi kejadian ADB di Amerika Serikat pada anak usia satu
hingga lima tahun di perkirakan 1-2%.5 Ratnadi dan Soetjiningsih melaporkan
angka kejadian anemia defisiensi besi pada bayi yang diberi air susu ibu (ASI)
sebesar 18,9%, bayi usia 4-6 bulan sebesar 6% dan usia 9-12 bulan sebesar 65%.
Sedangkan prevalensi anemia defisiensi besi pada anak usia pra sekolah di
Indonesia diperkirakan sebesar 55,5%.6
Gejala dari keadaan deplesi besi maupun defisiensi besi tidak spesifik.
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium yaitu

1
penurunan kadar feritin/saturasi transferin serum dan kadar besi serum. Anak
yang menderita ADB lebih mudah terserang infeksi karena defisiensi besi dapat
menyebabkan gangguan fungsi neutrofil dan berkurangnya sel limfosit T yang
penting untuk pertahanan tubuh terhadap infeksi. Dampak kekurangan besi
tampak pula pada kuku berupa permukaan yang kasar, mudah terkelupas dan
mudah patah. Bentuk kuku seperti sendok (spoon-shaped nails) yang juga disebut
sebagai kolonikia terdapat pada 5,5% kasus ADB. Diagnosis anemia defisiensi
besi ditegakkan berdasarkan adanya anemia dan penurunan kadar besi di dalam
serum.6
Bila diagnosis defisiensi besi sudah ditegakkan, pengobatan harus segera
dimulai untuk mencegah berlanjutnya keadaan ini. Pengobatan terdiri atas
pemberian preparat besi secara oral berupa garam fero (sulfat, glukonat, fumarat
dan lain-lain), pengobatan ini tergolong murah dan mudah dibandingkan dengan
cara lain.7

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Anemia defisiensi besi adalah anemia yang disebabkan oleh kurangnya besi
yang diperlukan untuk sintesis hemoglobin. Anemia ini merupakan bentuk anemia
yang paling sering ditemukan di dunia, terutama di negara yang sedang
berkembang. Diperkirakan sekitar 30% penduduk dunia menderita anemia, dan
lebih dari setengahnya merupakan anemia defisiensi besi. Anemia defisiensi besi
lebih sering ditemukan di negara yang sedang berkembang sehubungan dengan
kemampuan ekonomi yang terbatas, masukan protein hewani yang rendah dan
infestasi parasit yang merupakan masalah endemik. Saat ini di Indonesia anemia
defisiensi besi masih merupakan salah satu masalah gizi utama disamping
kekurangan kalori-protein, vitamin A dan yodium.4
Selain dibutuhkan untuk pembentukan hemoglobin yang berperan dalam
penyimpanan dan pengangkutan oksigen, zat besi juga terdapat dalam beberapa
enzim yang berperan dalam metabolism oksidatif, sintesis DNA, neurotransmiter
dan proses katabolisme yang dalam bekerjanya membutuhkan ion besi. Dengan
demikian, kekurangan besi mempunyai dampak yang merugikan bagi
pertumbuhan dan perkembangan anak, menurunkan daya tahan tubuh,
menurunkan konsentrasi belajar dan mengurangi aktivitas kerja.4
Anemia ini juga merupakan kelainan hematologi yang paling sering terjadi
pada bayi dan anak. Hampir selalu terjadi sekunder terhadap penyakit yang
mendasarinya, sehingga koreksi terhadap penyakit dasarnya menjadi bagian
penting dari pengobatan.4
Untuk mempertahankan keseimbangan Fe yang positif selama masa anak
diperlukan 0,8-1,5 mg Fe yang harus diabsorbsi setiap hari dari makanan.
Banyaknya Fe yang diabsorpsi dari makanan sekitar 10% setiap hari, sehingga
untuk nutrisi yang optimal diperlukan diet yang mengandung Fe sebanyak 8-10
mg Fe perhari.4

3
Fe yang berasal dari susu ibu diabsorpsi secara lebih efisien dari pada yang
berasal dari susu sapi sehingga bayi yang mendapat ASI lebih sedikit
membutuhkan Fe dari makanan lain. Sedikitnya macam makanan yang kaya Fe
yang dicerna selama tahun pertama kehidupan menyebabkan sulitnya memenuhi
jumlah yang diharapkan, oleh karena itu diet bayi harus mengandung makanan
yang diperkaya dengan Fe sejak usia 6 bulan.4

2.2 Epidemiologi
Prevalensi ADB tinggi pada bayi, hal yang sama juga dijumpai pada anak usia
sekolah dan anak praremaja. Angka kejadian ADB pada anak usia sekolah (5-8
tahun ) di kota sekitar 5,5%, anak praremaja sekitar 2,6% dan gadis remaja hamil
26%. Di Amerika Serikat sekitar 6% anak berusia 1-2 tahun diketahui kekurangan
besi, 2% menderita anemia, sedangkan pada anak laki laki sekitar 50% cadangan
besinya berkurang saat pubertas.4,5
Prevalensi ADB lebih tinggi pada anak kulit hitam disbanding kulit putih.
Keadaan ini mungkin berhubungan dengan status social ekonomi anak kulit hitam
yang lebih rendah. Berdasarkan penelitian yang pernah dilakukan di Indonesia
prevalensi ADB pada anak balita sekitar 25-35%. 7

2.3 Etiologi
Terjadinya ADB sangat ditentukan oleh kemampuan absorpsi besi, kebutuhan
besi yang meningkat dan jumlah yang hilang. Kekurangan besi dapat disebabkan
oleh : 4
1. Kebutuhan yang meningkat secara fisiologis
 Pertumbuhan
Pada periode pertumbuhan cepat yaitu pada umur 1 tahun pertama
dan masa remaja kebutuhan besi akan meningkat, sehingga pada
periode ini insiden ADB meningkat. Pada bayi umur 1 tahun, berat
badannya meningkat 3 kali dan masa hemoglobin dalam sirkulasi
mencapai 2 kali lipat dibanding lahir. Bayi prematur dengan
pertumbuhan sangat cepat, pada umur 1 tahun berat badannya

4
dapat mencapai 6 kali dan masa hemoglobin dalam sirkulasi
mencapai 3 kali dibanding saat lahir.
 Menstruasi
Penyebab kurang besi yang sering terjadi pada anak perempuan
adalah kehilangan darah lewat menstruasi
2. Kurangnya besi yang diserap
 Masukan besi dari makanan yang tidak adekuat
Seorang bayi pada 1 tahun pertama kehidupannya membutuhkan
makanan yang banyak mengandung besi. Bayi cukup bulan akan
menyerap lebih kurang 200 mg besi selama 1 tahun pertama (0,5
mg/hari) yang terutama digunakan untuk pertumbuhannya. Bayi
yang mendapat ASI eksklusif jarang menderita kekurangan besi
pada 6 bulan pertama. Hal ini disebabkan besi yang terkandung di
dalam ASI lebih mudah diserap dibandingkan besi yang
terkandung susu formula. Diperkirakan sekitar 40% besi dalam
ASI diabsorpsi bayi, sedangkan PASI hanya 10% besi yang dapat
diabsorpsi.
 Malabsorpsi besi
Keadaan ini sering dijumpai pada anak kurang gizi yang mukosa
ususnya mengalami perubahan secara histologis dan fungsional.
Pada orang yang telah mengalami gastrektomi parsial atau total
sering disertai ADB walaupun penderita mendapat makanan yang
cukup besi. Hal ini disebabkan berkurangnya jumlah asam
lambung dan makanan lebih cepat melalui bagian atas usus halus,
tempat utama penyerapan besi heme dan non heme.
3. Perdarahan
Kehilangan darah akibat perdarahan merupakan penyebab penting
terjadinya ADB. Kehilangan darah akan mempengaruhi keseimbangan
status besi. Kehilangan darah 1 ml akan mengakibatkan kehilangan besi
0,5 mg, sehingga kehilangan darah 3-4 ml/ hari (1,5-2 mg besi) dapat
mengakibatkan keseimbangan besi terganggu. Perdarahan dapat berupa

5
saluran cerna, milk induced enteropathy, ulkus peptikum, karena obat
obatan (asam salisilat, kortikosteroid, indometasi, obat anti inflamasi non
steroid) dan infestasi cacing (Ancylostoma duodenale dan Necator
americanus) yang menyerang usus halus bagian proksimal dan menghisap
darah dari pembuluh darah submukosa usus.
4. Transfusi feto-maternal
Kebocoran darah yang kronis kedalam sirkulasi ibu akan menyebabkan
ADB pada akhir masa fetus dan awal masa neonates.
5. Hemoglobinuria
Keadaan ini biasanya dijumpai pada anak yang memakai katup jantung
buatan. Pada Paroxismal Nocturnal Hemoglobinuria (PNH) kehilangan
besi melalu urin rata rata 1,8-7,8 mg/hari.
6. Iatrogenic blood loss
Pada anak yang banyak diambil dari vena untuk pemeriksaan laboratorium
beresiko untuk ADB.
7. Idiophatic pulmonary hemosiderosis
Penyakit ini jarang terjadi. Penyakit ini ditandai dengan perdarahan paru
yang hebat dan berulang serta adannya infiltrat pada paru paru yang
timbul. Keadaan ini dapat menyebabkan kada Hb menurun drastic hingga
1,5-3 g/dl dalam 24 jam.
8. Latihan yang berlebihan
Pada atlit yang berolahraga berat seperti olahraga lintas alam, sekitar 40%
remaja perempuan dan 17% remaja laki laki kadar ferritin serumnya < 10
mikrogram/dl. Perdarahan saluran cerna yang tidak tampak sebagai akibat
iskemia yang hilang timbul pada usus selama latihan berat terjadi pada
50% perlari.

6
Tabel 1.1 Penyebab anemia pada anak. 8,9

Type of anemia
Age Microcytic Normocytic Macrocytic
Neonates Three gene deletion Acute blood loss Congenital
alfa thalassemia Isoimunization aplasia
(antibody-mediated
hemolysis)
Congenital infection
Infants and Iron deficiency Concurrent infection Vitamin B12 or
toodlers anemia Acute blood loss folate
Concurrent infection Iron deficiency deficiency
Thalassemia anemia* Hypothyroidsm
Sickle cell disease Hypersplenism
Aquired hemolytic Congenital
anemia aplasia
Autoimmune
hemolytic anemia
Bone marrow
disorders(leukemia,
mylofibrosis)
Olders Iron deficiency Acute blood loss Vitamin B12 or
children anemia Iron deficiency folate
and Anemia of chronic anemia* deficiency
adolescents disease Anemia of chronic Hypothyroidsm
Thalassemia disease
Acquired hemolytic
anemia
Sickle disease
Bone marrow
disorders(leukemia,
mylofibrosis)

7
Note : causes are listed in approximate order of prevalence
* Iron deficiency anemia is most commonly microcytic

2.4 Status besi pada bayi baru lahir


Bayi baru lahir (BBL) cukup bulan didalam tubuhnya mengandung besi
sekitar 65-90 mg/kgBB. Bagian terbesar ( sekitar 50mg/kgBB) merupakan massa
hemoglobin, sekitar 25 mg/KgBB sebagai cadangan besi dan 5 mg/kgBB sebagai
myoglobin dan besi dalam jaringan. Kandungan besi BBL ditentukan oleh berat
badan lahir dan massa Hb.4
Bayi cukup bulan dengan berat badan lahir 4000 gram mengandung 320mg
besi, sedangkan bayi kurang bulan mengandung besi kurang dari 50mg.
Konsentrasi Hb pada pembuluh darah tali pusat bayi cukup bulan adalah 13,5-
20,1 gr/dL. Kontraksi uterus selama 3 menit pada waktu persalinan menyebabkan
darah plasenta yang melalui tali pusat ke janin bertambah sekitar 87%.
Perpindahan tersebut menambah jumlah volume darah kurang lebih 20ml/kgBB.
Pemotongan tali pusat yang terlalu cepat setelah persalinan akan mengurangi
kandungan besi sekitar 15-30%, sedangkan bila ditunda selama 3 menit dapat
menambah jumlah volume sel darah merah sekitar 58%.4
Setelah dilahirkan terjadi perubahan metabolisme besi pada bayi. Selama 6-8
minggu terjadi penurunan yang sangat drastis dari aktivitas eritropoisis sebagai
akibat dari O2 yang meningkat, sehingga terjadi penurunan kadar Hb. Karena
banyak zat besi yang tidak dipakai, maka cadangan besi akan meningkat.
Selanjutnya terjadi peningkatan aktivitas eritropoisis disertai masuknya besi ke
sumsum tulang. Berat badan bayi dapat bertambah dua kali lipat tanpa
mengurangi cadangan besi. Pada bayi cukup bulan keadaan tersebut dapat
berlangsung sekitar 4 bulan, sedangkan pada bayi kurang bulan hanya 2-3 bulan.4
Setelah melewati masa tersebut kemampuan bayi untuk mengabsorpsi besi
akan sangat menentukan dalam pertahankan keseimbangan besi dalam tubuh.
Pada bayi cukup bulan untuk mendapatkan jumlah besi yang cukup harus
mengabsorpsi besi 200 mg besi selama 1 tahun pertama agar dapat
mempertahankan kadar Hb yang normal yaitu 11 g/dl. Bayi kurang bulan harus

8
mampu mengabsorpsi 2-4 kali dari jumlah biasa. Pertumbuhan bayi kurang bulan
jauh lebih cepat dibandingkan bayi cukup bulan sehingga cadangan besinya lebih
cepat berkurang. Untuk mencukupi kebutuhan besi, bayi cukup bulan
membutuhkan 1 mg besi/kgBB/hari. Bayi dengan BBL < 1000 gram
membutuhkan suplementasi besi 4 mg/kgBB/hari, BBL 1000-1500 gram
membutuhkan 3 mg/kgBB/hari, BBL 1500-2000 gram memerlukan 2
mg/kgBB/hari. Pemberian suplementasi tersebut dilanjutkan sampai usia 1 tahun.4
Oleh karena pada masa tersebut terjadi peningkatan ketergantungan besi dari
makanan, maka bila tidak terpenuhi akan menimbulkan resiko terjadinya ADB.
Prevalens ADB paling tinggi terjadi pada usia 6 bulan – 3 tahun karena pada masa
ini cadangan besi sangat berkurang. Pada bayi kurang bulan ADB bahkan dapat
terjadi mulai usia 2 – 3 bulan.4

2.5 Fisiologi dan Patofisiologi


2.5.1 Pembentukan Hemoglobin
Sel darah merah manusia dibuat dalam sumsum tulang.Dalam keadaan biasa
(tidak ada anemia, tidak ada infeksi, tidak ada penyakit sumsum tulang), sumsum
tulang memproduksi 500 x109 sel dalam 24 jam. Hb merupakan unsur terpenting
dalam plasma eritrosit. Molekul Hb terdiri dari :
1. Globin
2. Protoporfirin
3. Besi (Fe)
Globin dibentuk sekitar ribosom sedangkan protoporfirin dibentuk sekitar
mitokondria.Besi didapat dari transferin. Dalam keadaan normal 20% dari sel
sumsum tulang yang berinti adalah sel berinti pembentuk eritrosit. Sel berinti
pembentuk eritrosit ini biasanya tampak berkelompok-kelompok dan biasanya
tidak masuk ke dalam sinusoid. Pada permulaan sel eritrosit berinti terdapat
reseptor transferin. Gangguan dalam pengikatan besi untuk membentuk Hb akan
mengakibatkan terbentuknya eritrosit dengan sitoplasma yang kecil (mikrositer)
dan kurang mengandung Hb di dalamnya (hipokrom).9,10

9
Tidak berhasilnya sitoplasma sel eritrosit berinti mengikat Fe untuk
pembentukan Hb dapat disebabkan oleh rendahnya kadar Fe dalam darah. Hal ini
dapat disebabkan oleh :
1. Kurang gizi
2. Gangguan absorbsi Fe (terutama dalam lambung)
3. Kebutuhan besi yang meningkat akan besi (kehamilan, perdarahan dan
dalam masa pertumbuhan anak).
Sehingga menyebabkan rendahnya kadar transferin dalam darah. Hal ini dapat
dimengerti karena sel eritrosit berinti maupun retikulosit hanya memiliki reseptor
transferin bukan reseptor Fe.9,10

Tabel 1.2 Age Based Hemoglobin Levels in Children. 11,12


Age Mean Hemoglobin level -2 standard deviations
Birth ( term infant ) 16.5 g/dL (165 g/L) 13.5 g/dL (135 g/L)
1 month 13.9 g/dL (139 g/L) 10.7 g/dL (107/L)
2 months 11.2 g/dL (112 g/L) 9.4 g/dL (94 g/L)
3 to 6 months 11.5 g/dL (115 g/L) 9.5 g/dL (95 g/L)
6 months to 2 years 12 g/L (120 g/L) 10.5 g/dL (105 g/L)
2 to 6 years 12.5 g/dL (125 g/L) 11.5 g/dL
6 to 12 years 13.5 g/dL 11.5 g/dL
12 to 18 years
Males 14.5 g/dL (145 g/L) 16.5 g/dL (165 g/L)
Females 14 g/dL (140 g/L) 12 g/dL

2.5.2 Metabolisme besi


Pengangkutan besi dari rongga usus hingga menjadi transferin merupakan
suatu ikatan besi dan protein di dalam darah yang terjadi dalam beberapa
tingkatan. Besi dalam makanan terikat pada molekul lain yang lebih besar di
dalam lambung besi akan dibebaskan menjadi ion feri oleh pengaruh asam
lambung (HCl). Di dalam usus halus, ion feri diubah menjadi ion fero oleh

10
pengaruh alkali.Ion fero inilah yang kemudian diabsorpsi oleh sel mukosa usus.
Sebagian akan disimpan sebagai persenyawaan feritin dan sebagian lagi masuk ke
peredaran darah yang berikatan dengan protein, disebut transferin. Selanjutnya
transferin ini dipergunakan untuk sintesis hemoglobin.4,10
Sebagian dari transferin yang tidak terpakai akan disimpan sebagai labile iron
pool. Ion fero diabsorpsi jauh lebih mudah daripada ion feri, terutama bila makan
mengandung vitamin atau fruktosa yang akan membentuk suatu kompleks besi
yang larut , sedangkan fosfat, oksalat dan fitat menghambat absorpsi besi.Ekskresi
besi dari tubuh sangat sedikit. Besi yang dilepaskan pada pemecahan hemoglobin
dari eritrosit yang sudah mati akan masuk kembali ke dalam iron pool dan akan
dipergunakan lagi untuk sintesis hemoglobin. Jadi di dalam tubuh yang normal
kebutuhan akan besi sangat sedikit. Kehilangan besi melalui urin, tinja, keringat,
sel kulit yang terkelupas dan karena perdarahan sangat sedikit. Oleh karena itu
pemberian besi yang berlebihan dalam makanan dapat mengakibatkan terjadinya
hemosiderosis.4,10
2.5.3 Anemia defisiensi besi
Anemia defisiensi besi merupakan hasil akhir kesimbangan negative besi yang
berlangsung lama. Bila kemudian keseimbangan besi yang negative ini menetap
akan menyebabkan cadangan besi terus berkurang. Ada 3 tahapan dari defisiensi
besi, yaitu : 4,10
1. Tahap pertama
Tahap ini disebut iron depletion atau storage iron deficiency, ditandai
dengan berkurangnya cadangan besi atau tidak adanya cadangan besi.
Hemoglobin dan fungsi protein besi lainnya masih normal. Pada keadaan
ini terjadi peningkatan absorpsi besi non heme. Feritin serum menurun
sedangkan pemeriksaan lain untuk mengetahui adanya kekurangan besi
masih normal.
2. Tahap kedua
Pada tingkat ini yang dikenal dengan istilah iron deficient erythropoietin
atau iron limited erythtopoiesis didapatkan suplai besi yang tidak cukup
untuk menunjang eritropoisis. Dari hasil pemeriksaan laboratorium

11
diperoleh nilai besi serum menurun dan saturasi transferrin menurun
sedangkan total iron binding capacity (TIBC) meningkat dan free
erythrocyte porphyrin (FEP) meningkat.
3. Tahap ketiga
Tahap inilah yang disebut sebagai iron defieciency anemia. Keadaan ini
terjadi bila besi yang menuju eritroid sumsum tulang tidak cukup sehingga
menyebabka penurunan kada Hb. Dari gambaran darah tepi didapatkan
mikrositosis dan hipokromik yang progresif. Pada tahap ini telah terjadi
perubahan epitel terutama pada ADB yang lebih lanjut.

Tabel 1.3 Tahapan kekurangan besi.4,10


Tahap 1 Tahap 2 Tahap 3
Hemoglobin Normal Sedikit Menurun jelas
menurun (Mikrositik/hipokromik)
Cadangan besi (mg) <100 0 0
Fe serum (ug/dl) Normal < 60 < 40
TIBC (ug/dl) 360 - 390 > 390 > 410
Saturasi transferrin (%) 20 - 30 < 15 < 10
Feritin serum (ug/dl) < 20 < 12 < 12
Sideroblas (%) 40 – 60 < 10 < 10
FEP (Ug/dl sel darah merah > 30 > 100 > 200
MCV Normal Normal Normal

2.6. Manifestasi klinis


Gejala klinis ADB sering terjadi perlahan dan tidak begitu diperhatikan oleh
penderita dan keluarganya. Pada ADB ringan diagnosis ditegakkan hanya dari
temuan laboratorium saja. Gejala yang umum terjadi adalah pucat. Pada ADB
dengan kadar Hb 6-10 g/dl terjadi mekanisme kompensasi yang efektif sehingga
gejala anemia hanya ringan saja. Bila kadar Hb turun < 5 g/dl gejala iritabel dan
anoreksia akan mulai tampak lebih jelas.4 Bila anemia terus berlanjut dapat terjadi
takikardi, dilatasi jantung dan murmur sistolik. Namun kadang kadang pada kadar

12
Hb < 3-4 g/dl pasien tidak mengeluh karena tubuh sudah mengadakan
kompensasi, sehingga beratnya ADB sering tidak sesuai dengan kadar Hb.10
Gejala lain yang terjadi adalah kelainan ono hematologi akibat kekrungan besi
seperti :
 Perubahan sejumlah epitel yang menimbulkan gejala koilonikia (bentuk
kuku konkaf atau spoon shaped nail ), atrofi papilla lidah, postcricoid
oesophageeal webs dan perubahan mukosa lambung dan usus halus.
 Intoleransi terhadap latihan : penurunan aktivitas kerja dan daya tahan
tubuh
 Termogenesis yang tidak normal : terjadi ketidakmampuan untuk
mempertahankan suhu tubuh normal pada saat udara dingin
 Daya tahan tubuh terhadap infeksi menurun, hal ini terjadi karena
fungsi leukosit yang tidak normal. Pada penderita ADB neutrophil
mempunyai kemampuan untuk fagositosis tetapi kemampuan untuk
membunuh E.coli dan S. aureus menurun.
 Limpa hanya teraba pada 10-15 % pasien dan pada kasus kronis bisa
terjadi pelebaraan diploe tengkorak. Perubahan ini dapat diperbaiki
dengan terapi yang adekuat.

2.7 Diagnosis
Diagnosis ADB ditegakkan berdasarkan hasil temuan dari anamnesis,
pemeriksaan fisik dan laboratorium yang dapat mendukung sehubungan dengan
gejala klinis yang sering tidak khas Ada beberapa kriteria diagnosis yang dipakai
untuk menentukan ADB : 4,10
Kriteria diagnosis ADB menurut WHO :
1. Kadar Hb kurang dari normal sesuai usia
2. Konsentrasi Hb eritrosit rata rata < 31% (N: 32-35%)
3. Kadar Fe serum < 50 ug/dL ( N : 80-180 ug/dL)
4. Saturasi transferrin (ST) < 15% (N: 20-50%)

13
Dasar diagnosis ADB menurut Cook dan Monsen :
1. Anemia hipokrom mikrositik
2. Saturasi transferrin < 16%
3. Nilai FEP > 100 ug/dl eritrosit
4. Kadar feritin serum < 12 ug/dL
Untuk kepentingan diagnosis minimal 2 dari 3 kriteria (ST, feritin serum
dan FEP) harus dipenuhi.
Lanzkowsky menyimpulkan ADB dapat diketahui melalui:
1. Pemeriksaan apus darah tepi hipokrom mikrositer yang dikonfirmasi
dengan kada MCV, MCH dari MCHC yang menurun
Red cell distribution width (RDW) > 17%
2. FEP meningkat .
3. Feritin serum menurun.
4. Fe serum menurun, TIBC meningkat, ST < 16%
5. Respons terhadap pemberian preparat besi
 Retikulositosis mencapai puncak pada hari ke 5-10 setelah pemberian
besi
 Kadar hemoglobin meningkat rata rata 0,25-0,4 g/dl/hari atau pcv
meningkat 1% hari.
6. Sumsum tulang
 Tertundanya maturasi sitoplasma.
 Pada pewarnaan sumsum tulang tidak ditemukan besi atau besi
berkurang.

Tabel 1.4 Spektrum status besi. 13


Parameter Defisiensi besi Anemia defisiensi Kelebihan
tanpa anemia besi besi
Feritin serum   
Saturasi transferrin   
TfR1   

14
Chr   Normal
Hb Normal  Normal
MCV Normal  Normal

Cara lain menentukan adanya ADB adalah dengan trial pemberian preparat
besi. Penentuan ini penting untuk mengetahui adanya ADB subklinis dengan
melihat respons hemoglobin terhadap pemberian preparat besi. Prosedur ini
sangat mudah, praktis, sensitive dan ekonomis terutama pada anak yang beresiko
tinggi menderita ADB. Bila dengan pemberian preparat besi dosis 6
mg/kgBB/hari selama 3-4 minggu terjadi peningkatan kadar Hb 1-2 g/dl maka
dapat dipastikan bahwa yang bersangkutan menderita ADB. 4,13

2.8 Diagnosis banding


Diagnosis banding ADB adalah semua keadaaan yang memberikan gambaran
anemia hipokrom mikrositik lain. Keadaan yang sering memberi gambaran klinis
dan laboratorium yang hampir sama dengan ADB adalah talasemia minor dan
anemia karena penyakit kronis. Keadaan lainnya adalah lead poisoning /
keracunan timbal dan anemia sideroblastik. Untuk membedakannya diperlukan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan ditunjang oleh pemeriksaan laboratorium.4,10
Pada talasemia minor morfologi darah tepi dengan ADB. Salah satu cara
sederhana untuk membedakan kedua penyakit tersebut adalah dengan melihat
jumlah sel darah marah yang meningkat meski sudah anemia ringan dan
mikrositosis, sebaliknya pada ADB jumlah sel darah merah menurun sejajar
dengan penurunan kadar Hb dan MCV. Cara mudah dapat diperoleh dengan cara
membagi nilai MCV dengan jumlah eritrosit, bila nilainya < 13 menunjukan
talasemia minor sedangkan bila > 13 merupakan ADB. Pada talasemia minor
didapatkan basophilic stippling, peningkatan kadar bilirubin plasma dan
peningkatan kadar HbA2.10
Gambaran morfologi darah tepi anemia karena penyakit kronis biasanya
normokrom normositik, tetapi bisa juga ditemukan hipokrom mikrositik.
Terjadinya anemia pada penyakit kronis disebabkan terganggunya mobilisasi besi

15
dan makrofag oleh transferrin. Kadar Fe serum dan TIBC menurun meskipun
cadangan besi normal atau meningkat sehingga nilai saturasi transferrin noral atau
sedikit menurun, kadar FEP meningkat. Pemeriksaan kadar reseptor
transferrin/transferrin receptor (TfR) sangat berguna dalam membedakan ADB
dengan anemia karena penyakit kronis. Pada anemia karena penyakit kronis kadar
TfR normal karena pada inflamasi kadarnya tidak terpengaruh, sedangkan pada
ADB kadarnya menurun. Peningkatan rasio TfR/feritin sensitive dalam
mendeteksi ADB.10

Tabel 1.5 Pemeriksaan laboratorium untuk membedakan ADB.4,13


Pemeriksaan lab ADB Talasemia minor Anemia penyakit kronis
MCV   N, 
Fe serum  N 
TIBC  N 
Saturasi transferrin  N 
FEP  N N, 
Feritin serum  N 

Lead poisoning memberikan gambaran darah tepi yang serupa dengan ADB
tetapi didapatkan basophilic stippling kasar yang sangat jelas. Pada keduanya
kadar FEP meningkat. Diagnosis ditegakkan dengan memeriksa kadar lead dalam
darah. Anemia sideroblastik merupakan kelainan yang disebabkan oleh gangguan
sintesis heme, bisa didapat atau herediter. Pada keadaan ini didapatkan gambaran
hipokrom mikrositik dengan peningkatan kadar RDW yang disebabkan populasi sel
darah merah yang dimorfik. Kadar Fe serum dan ST biasanya meningkat, pada
pemeriksaan apus sumsum tulang didapatkan sel darah merah berinti yang
mengandung granula besi (agregat besi dalam mitokondria) yang disebut ringed
sideroblast. Anemia ini umumnya terjadi pada dewasa.

16
2.9 Pemeriksaan laboratorium
Untuk menegakkan diagnosis ADB diperlukan pemeriksaan laboratorium yang
meliputi pemeriksaan darah rutin seperti Hb, PCV, leukosit, trombosit ditambah
pemeriksaan indeks eritrosit, retikulosit, morfologi darah tepi dan pemeriksaan
status besi ( Fe serum, Total iron binding capacity (TIBC), saturasi transferrin,
FEP, feritin), dan apus sum sum tulang.4,10
Menentukan adanya anemia dengan memeriksa kadar Hb dan PCV merupakan
hal pertama yang penting untuk memutuskan pemeriksaan lebih lanjut dalam
menegakkan diagnosis ADB. Pada ADB nilai indeks eritrosit MCV, MCH dan
MCHC menurun sejajar dengan penurunan kada Hb. Jumlah retikulosit biasanya
normal, pada keadaan berat karena perdarahan jumlahnya meningkat. Gambaran
morfologi darah tepi ditemukan keadaan hipokromik, mikrositik, anisositosis dan
poikilositosis ( dapat ditemukan sel pensil, sel target, ovalosit, mikrosit dan sel
fragmen).4,10
Jumlah leukosit biasanya normal, tetapi pada ADB yang berlangsung lama
dapat terjadi granulositopenia. Pada keadaan yang disebabkan infestasi cacing
sering timbul eosinofilia.
Jumlah trombosit meningkat 2-4 kali dari nilai normal. Trombositosis hanya
terjadi pada penderita dengan pendarahan yang massif. Kejadian trombositopenia
dihubungkan dengan anemia sangat berat. Namun demikian kejadian
trombositosis dan trombositopenia pada bayi dan anak hampir sama, yaitu
trombositosis sekitar 35% dan trombositopenia 28%.4
Pada pemeriksaan status besi didapatkan kadar Fe serum menuru dan TIBC
meningkat. Pemeriksaan Fe serum untuk menentukan jumlah besi yang terikat
pada transferin, sedangkan TIBC untuk mengetahui jumlah transferin yang berada
dalam sirkulasi darah. Perbandingan antara Fe serum dan TIBC (saturasi
tranferin) yang dapat diperoleh dengan cara menghitung Fe serum/TIBC x 100%
merupakan suatu nilai yang menggambarkan suplai besi ke eritroid sumsum
tulang dan sebagai penilaian terbaik untuk mengetahui pertukaran besi antara
plasma dan cadangan besi dalam tubuh. Bila saturasi transferin (ST) < 16%
menunjukkan suplai besi yang tidak adekuat untuk mendukung eritropoisis. ST <

17
7% diagnosis ADB dapat ditegakkan, sedangkan pada ST 7-16% dapat dipakai
untuk mendiagnosis ADB bila didukung oleh nilai MCV yang rendah atau
pemeriksaan lainnya.4

Gambar 1.1 Hapusan darah tepi pasien anemia defisiensi besi, menunjukkan
anemia hipokromik mikrositer, anisositosis, poikilositosis. Tampak beberapa sel
Pencil (P), sel Target (T), Mikrosit, (M).11

Untuk mengetahui kecukupan penyediaan besi ke eritroid sumsum tulang


dapat diketahui dengan memeriksa kadar Free Erythrocyte Protoporphyrin (FEP).
Pada pembentukan eritrosit akan dibentuk cincin porfirin sebelum besi terikat
untuk membentuk heme. Bila penyediaan besi tidak adekuat menyebabkan
terjadinya penumpukan porfirin didalam sel. Nilai FEP > 100 ug/dl eritrosit
menunjukkan adanya ADB. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi adanya ADB lebih
dini. Meningkatnya FEP disertai ST yang menurun merupakan tanda ADB yang
progesif. 10
Jumlah cadangan besi tubuh dapat diketahui dengan memeriksa kadar feritin
serum. Bila kadar feritin < 10-12 ug/l menunjukkan telah terjadi penurunan
cadangan besi dalam tubuh. Pada pemeriksaan apus sumsum tulang dapat
ditemukan gambaran yang khas ADB yaitu hyperplasia system eritropoitik dan
berkurangnya hemosiderin. Untuk mengetahui ada atau tidaknya besi dapat
diketahui dengan pewarnaan Prussian blue.10

18
2.10 Penatalaksanaan
Prinsip pentalakasanaan ADB adalah mengetahui faktor penyebab dan
mengatasinya serta memberikan terapi penggantian dengan preparat besi. Sekitar
80-85% penyebab ADB dapat diketahui sehingga penanganannya dapat dilakukan
dengan cepat. Pemberian preparat Fe dapat secara peroral atau parentral.
Pemberian secara parentral dilakukan pada penderita yang tidak dapat memakan
obat peoral atau kebutuhan besinya tidak dapat terpenuhi secara peroral karena
ada gangguan pencernaan.4,8
2.10.1 Pemberian preparat besi peroral
Garam ferrous diabsorpsi sekitar 3 kali lebih baik dibandingkan garam feri.
Preparat yang tersedia berupa ferrous glukonat, fumarat dan suksinat. Yang sering
dipakai adalah ferous sulfat karena harganya yang lebih murah. Ferous glukonat,
ferrous fumarat dan ferrous suksinat diabsoprsi sama baiknya. Untuk bayi tersedia
preparat besi berupa tetes. 4,8
Untuk mendapatkan respons pengobatan dosis besi yang dipakai 4-6 mg besi
elemental/kgBB/hari. Dosis obat dihitung berdasarkan kandungan besi elemental
yang ada dalam garam ferous. Garam ferous sulfat, mengandung besi elemental
sebanyak 20%. Dosis obat yang terlalu besar akan menimbulkan efek samping
pada saluran pencernaan dan tidak memberikan efek penyembuhan yang lebih
cepat. Absorpsi besi yang terbaik adalah pada saat lambung kosong, diantara dua
waktu makan, akan tetapi dapat menimbulkan efek samping pada saluran cerna.
Untuk mengatasi hal tersebut pemberian besi dapat dilakukan pada saat makan
atau segera setelah makan meskipun akan mengurangi absorpsi obat sekitar 40 –
50%. Obat diberikan dalam 2-3 dosis sehari. Tindakan tersebut lebih penting
kerena dapat diterima tubuh dan akan meningkatkan kepatuhan penderita.
Preparat besi ini harus terus diberikan selama 2 bulan setelah anemia pada
penderita teratasi. 8,12
Respons terapi dari pemberian preparat besi dapat dilihat secara klinis dan
dari pemeriksaan laboratorium, seperti tampak pada tabel di bawah ini :

19
Tabel 1.6 Oral iron formulation and dosing.8
Formulation Dosing ( elemental iron )
Ferrous fumarate Tablet : 90 (29.5) mg, 324 (106) mg, 325 (106) mg, 456
(150) mg
Ferrous gluconate Tablet : 240 (27) mg, 256 (28) mg, 325 (36) mg
Ferrous sulfate Drops and oral solution : 75 (15) mg/mL
Elixir and liquid : 220 (44) mg/5 mL
Syrup : 300 (60) mg/5 mL
Tablet : 300 (60) mg, 324 (65) mg, 325 (65) mg
Extended-release tablets : 140 (45) mg, 160 (50) mg, 325
(65) mg
Polysccharide – iron Capsule : elemental iron (50 mg, 150 mg with or without
complex and ferrous 50 mg vitamin C )
bisglycinate chelate Elixir : elemental iron (100 mg/5 mL )

Tabel 1.7 Respons terhadap pemberian besi pada ADB.4,8


Waktu setelah Respons
pemberian besi
12-24 jam Penggantian enzim besi intraseluler, keluhan subyektif
berkurang, nafsu makan bertambah
36-48 jam Respon awal dari sumsum tulang : hyperplasia eritroid
48-72 jam Retikulositosis, puncaknya pada hari ke 5-7
4-30 hari Kadar Hb meningkat
1-3 bulan Penambahan cadangan besi

Efek samping pemberian preparat besi peoral lebih sering terjadi pada orang
dewasa dibandingkan bayi dan anak. Pewarnaan gigi yang bersifat sementara
dapat dihindari dengan meletakkan larutan tersebut ke bagian belakang lidah
dengan cara tetasan.4,8

20
2.10.2 Pemberian preparat besi parental
Pemberian besi secara intramuscular menimbulkan rasa sakit dan harganya
mahal. Dapat menyebabkan limfadenopati regional dan reaksi alergi. Kemampuan
untuk menaikkan kadar Hb tidak lebih baik dibanding peroral.4,12
Preparat yang sering dipakai adalah dekstran besi. Larutan ini mengandung 50 mg
besi/ml. Dosis dihitung berdasarkan :
Dosis besi (mg) = BB(kg) x kadar Hb yang diinginkan (g/dl) x 2,5
2.10.3 Transfusi darah
Secara umum transfusi darah jarang diperlukan. Transfusi darah hanya
diberikan pada keadaan anemia yang sangat berat atau disertai infeksi yang dapat
mempengaruhi respons terapi. Koreksi anemia berat dengan transfuse tidak perlu
secepatnya, malah akan membahayakan karena dapat hipervolemia dan dilatasi
jantung.12,13 Transfusi darah diindikasikan pada kasus ADB yang disertai infeksi
berat, dehidrasi berat atau akan menjalani operasi besar/ narkose. Pada keadaan
ADB yang disertai dengan gangguan/kelainan organ yang berfungsi dalam
mekanisme kompensasi terhadap anemia yaitu jantung (penyakit arteria koronaria
atau penyakit jantung hipertensif) dan atau paru (gangguan ventilasi dan difusi gas
antara alveoli dan kapiler paru), maka perlu diberikan transfusi darah. Komponen
darah berupa suspensi eritrosit (PRC) diberikan secara bertahap dengan tetesan
lambat.12
Transfusi PRC hampir selalu diindikasikan pada kadar Hb < 7 g/dL, terutama
pada keadaan anemia akut. Transfusi juga dapat dilakukan pada kadar Hb 7,0-10,0
g/dL, apaapabila ditemukan hipoksia atau hipoksemia yang bermakna secara
klinis dan laboratorium. Transfusi jarang dilakukan pada kadar Hb >10,0 g/dL
kecuali terdapat indikasi tertentu, seperti penyakit yang membutuhkan kapasitas
transpor oksigen lebih tinggi. Sebagai contoh, pada anak dengan anemia defisiensi
besi, transfusi pada umumnya tidak dilakukan jika tidak terdapat keluhan dan
anak dalam kondisi klinis baik. Pemberian PRC dilakukan secara perlahan dalam
jumlah yang cukup untuk menaikkan Hb sampai tingkat aman sambil menunggu
respon terapi besi.

21
Pada penderita anemia akut dengan kadar Hb < 7 g/dL hanya diberi PRC
dengan dosis 3 ml/kgBB persatu kali pemberian disertai pemberian diuretic
seperti furosemide. Jika terdapat gagal jantung yang nyata dapat dipertimbangkan
pemberian transfuse tukar menggunakan PRC yang segar.4,12 Pada bayi prematur,
transfusi PRC diindikasikan apapabila kadar Hb <7,0 g/dL. Pada bayi prematur
dengan tanda dan gejala anemia ringan seperti takikardia atau peningkatan berat
badan yang tidak adekuat, transfusi diberikan apaapabila kadar Hb <10,0 g/dL.
Namun, apabila terjadi tanda dan gejala anemia berat seperti apnea, hipotensi,
atau asidosis, transfusi PRC dapat diberikan pada kadar Hb <12,0 g/dL. Pada bayi
aterm di bawah usia 4 bulan, transfusi diberikan apabila terdapat manifestasi
klinis anemia seperti apnea, takikardia, atau peningkatan berat badan yang tidak
adekuat apabila kadar Hb <7,0 g/dL. Dosis yang digunakan untuk transfusi PRC
pada anak adalah 10-15 mL/kgBB/hari apabila Hb >6,0 g/dL, sedangkan pada Hb
<5,0 g/dL, transfusi PRC dapat dilakukan dengan dosis 5 mL/kgBB dalam 1 jam
pertama.12
Dosis transfusi PRC pada neonatus 20 mL/ kgBB, dan disarankan untuk
menggunakan kantong pediatrik dengan kapasitas ±50 mL/kantong. Pada anak,
pemberian PRC 4 mL/kgBB dapat meningkatkan kadar Hb sekitar 1 g/dL. Rumus
untuk menghitung kebutuhan PRC adalah [DHb (target Hb – Hb saat ini) x berat
badan x 4], sementara kebutuhan per hari adalah 10-15 kg/BB/hari.12
2.11 Pencegahan
Tindakan penting yang dapat dilakukan untuk mencegah kekurangan besi pada
masa awal kehidupan :7, 12
 Meningkatkan penggunaan ASI eksklusif
 Menunda pemakaian susu sapi sampai usia 1 tahun sehubungan dengan resiko
terjadinya perdarahan saluran cerna yang tersamar pada beberapa bayi
 Memberikan makanan bayi yang mengandung besi serta makanan yang kaya
dengan asam askorbat (jus buah) pada saat memperkenalkan makanan padat (
usia 4-6 bulan).
 Memberikan suplementasi Fe kepada bayi kurang bulan.

22
 Pemakaian PASI ( susu formula ) yang mengandung besi.
Upaya umu untuk pencegahan kekurangan besi adalah dengan cara :
1. Meningkatkan konsumsi Fe
Meningkatkan konsumsi besi dari sumber alami terutama sumber hewani
yang mudah diserap. Juga perlu peningkatan penggunaan makanan yang
mengandung vitamin C dan A.
2. Fotifikasi bahan makanan
Dengan cara menambah masukan besi dengan mencampurkan senyawa
besi kedalam makanan sehari hari
3. Suplementasi
Tindakan ini merupakan cara yang paling tepat untuk menanggulangi
ADB didaerah yang prevalensinya tinggi

2.12 Prognosis
Prognosis baik bila penyebab anemianya hanya karena kekurangan besi aja
dan diketahui penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat.
Gejala anemia dan manifestasi klinis lainnya akan membaik dengan pemberian
preparat besi.4 Jika terjadi kegagalan dalam pengobatan , perlu pertimbangkan
beberapa kemungkinan sebagai berikut : 7
 Diagnosis salah
 Dosis obat tidak adekuat
 Preparat Fe yang tidak tepat dan kadaluwarsa
 Perdarahan yang tidak teratasi atau perdarahan yang tidak tampak
berlangsung menetap
 Disertai penyakit yang mempengaruhi absoprsi dan pemakaian besi (
seperti : infeksi, keganasan, penyakit hati, penyakit ginjal, penyakit tiroid,
penyakit karena defisiensi vitamin B12, asam folat )
 Ganggaun absorpsi saluran cerna (seperti pemberian antacid yang
berlebihan pada ulkus peptikum dapat menyebabkan pengikatan terhadap
besi terganggu

23
BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Anemia defisiensi besi adalah anemia yang disebabkan oleh kurangnya
besi yang diperlukan untuk sintesis hemoglobin. Diperkirakan sekitar 30%
penduduk dunia menderita anemia, dan lebih dari setengahnya merupakan anemia
defisiensi besi. Anemia defisiensi besi pada anak akan memberikan dampak yang
negatif terhadap pertumbuhan dan perkembangan anak, antara lain dapat
menurunkan sistem kekebalan tubuh sehingga meningkatkan kemungkinan
terjadinya infeksi. Defisiensi besi juga dapat mengakibatkan gangguan
pertumbuhan organ tubuh akibat oksigenasi ke jaringan berkurang. Dan yang
paling penting adalah bila defisiensi besi ini sudah berlangsung lama, akan
menurunkan daya konsentrasi dan prestasi belajar pada anak.
Penyebab utama anemia defisiensi besi adalah konsumsi zat besi yang
tidak cukup dan absorbsi zat besi yang rendah dan pola makan yang sebagian
besar terdiri dari nasi dan menu yang kurang beraneka ragam. Selain itu infestasi
cacing tambang memperberat keadaan anemia yang diderita pada daerah–daerah
tertentu terutama daerah pedesaan menyatakan bahwa anemia defisiensi besi juga
dipengaruhi oleh faktor–faktor lain seperti sosial ekonomi, pendidikan, status gizi
dan pola makan, fasilitas kesehatan, pertumbuhan, daya tahan tubuh dan infeksi.
Anemia ini juga merupakan kelainan hematologi yang paling sering tcrjadi
pada bayi dan anak. Pencegahan dapat dilakukan melalui asupan makanan dan
suplementasi zat besi. Anemia defisiensi besi hampir selalu terjadi sekunder
terhadap penyakit yang mendasarinya, sehingga koreksi terhadap penyakit
dasarnya menjadi bagian penting dari pengobatan.

24
DAFTAR PUSTAKA

1. The Report of British Nutritional Foundation’s Task Force. Iron


Nutritional and Physiological Significance. London: Chapman & Hall
1983. h.1423-58. 

2. Glader B. Physiologic anemia of Infancy. Dalam: Behrman RE, Kliegman
RM, Nelson WE, Vaughan VC, penyunting. Nelson Textbook of Pediatric
edisi ke-17. Philadelphia: W.B Saunders Co 2004. h. 1610. 

3. Baker RD, Greer FR; Committee on Nutrition American Academy of
Pediatrics. Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-
deficiency anemia in infants and young children (0-3 years of age).
Pediatrics. 2010;126(5):1040-1050. 

4. Raspati H, Reniarti L, dkk. 2006. Anemia defisiensi besi. Buku Ajar
Hematologi Onkologi Anak. Cetakan ke-2 IDAI pp 30-42. Jakarta: Badan
Penerbit IDAI.
5. U.S. Preventive Services Task Force. Iron deficiency anemia in young
children:screening,September2015.http://www.uspreventiveservicestaskfo
rce.org/
6. Ratnadi IGAA, Soetjiningsih. Iron Status in breast-fed infants. Pediatric
Indonesia 2001; 41:191-6

7. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health
Statistics. National Health and Nutrition Examination Survey. Available
at: www.cdc.gov/nchs/ nhanes.htm. Accessed September 29, 2008 

8. Flerlage J, Engorn B, eds. The Harriet Lane Handbook: A Manual for
Pediatric House Officers. 20th ed. Philadel- phia, Pa.: Saunder/Elsevier;
2015:305. 

9. Hasan,R, Alatas, H.2002. Anemia defisiensi besi.Ilmu kesehatan anak
jilid1.Jakarta.Penerbit:Bagian Ilmu kesehatan anak FKUI.

25
10. Robert M Kliegman. Nelson’s Textbook of Pediatrics. Edisi 20. Anemia
of iron deficiency . Jakarta. EGC : 2015; 2323-2326
11. Janus J, Moerschel SK. Evaluation of anemia in children. Am Fam
Physician. 2010;81(12):1462-1471. 

12. Short MW, Domagalski JE. Iron deficiency anemia: evaluation and
management. Am Fam Physician. 2013;87(2):98-104. 

13. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Iron
deficiency. In: Kleinman RE, ed. Pediatric Nutrition Handbook. 5th ed.
Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2004:304.

26