APPLICATION FORM

Nama lengkap / Full name

Nama panggilan / Nick name
Jenis kelamin / Gender
Tempat & Tanggal Lahir / Place & Date of Birth
Alamat Lengkap (KTP) / Registered Address

Alamat saat ini / Current Address

Agama / Religion
No telpon rumah / Phone number (home)
No telpon HP / Cell phone number
Golongan Darah / Blood type
Email pribadi / Personal email
Akun facebook / Facebook account
Status perkawinan / Marital Status
Kebangsaan / Nationality
No KTP / Personal ID number
Hobi / Hobby

Nama pasangan / Spouse name

Tempat & Tanggal lahir / Place & Date of birth
Nama perusahaan / Company name
Jabatan / Position

Nama anak – 1 / 1st child’s name

Tanggal lahir / Date of birth
Nama anak – 2 / 2nd child’s name
Tanggal lahir / Date of birth
Nama anak – 3 / 3rd child’s name
Tanggal lahir / Date of birth

Nama bapak / Father’s name

Pekerjaan / Occupation
Nama ibu / Mother’s name
Pekerjaan / Occupation

Urutan Kakak/Adik dalam keluarga / List of Brother/Sister in family :

Anak 1 & pekerjaannya / 1st child’s name & occupation
Anak 2 & pekerjaannya / 2nd child’s name & occupation
Anak 3 & pekerjaannya / 3rd child’s name & occupation
Anak 4 & pekerjaannya / 4th child’s name & occupation
Anak 5 & pekerjaannya / 5th child’s name & occupation

Tamat /
Tingkatan Lokasi / Tahun Tahun Selesai
Nama Sekolah / School Name Graduated
/ Level Location Mulai / Start / Finish
(yes / no)
SD
SMP
SMA
SMK
STM
D1 / D2
D2 / D3
D4
Academy
S1
S2

(dimulai dari tempat anda bekerja saat ini / start from your current company)
Nama perusahaan/
Company name
Jabatan / Position
Bidang usaha / Type of business
Alamat / Address
Periode / Period
Gaji pokok / Basic Salary Rp bersih (net) / kotor (gross)*
Tunjangan 1 / Allowance 1
Tunjangan 2 / Allowance 2
Tunjangan 3 / Allowance 3
Uang jasa / Service Charge
Alasan pengunduran diri /
Reason of resignation
1.
2 Nama & No telpon untuk
referensi / 2 Referees name &
2.
phone number
Nama perusahaan/
Company name
Jabatan / Position
Bidang usaha / Type of business
Alamat / Address
Periode / Period
Gaji pokok / Basic Salary Rp bersih (net) / kotor (gross)*
Tunjangan 1 / Allowance 1
Tunjangan 2 / Allowance 2
Tunjangan 3 / Allowance 3
Uang jasa / Service Charge
Alasan pengunduran diri /
Reason of resignation
1.
2 Nama & No telpon untuk
referensi / 2 Referees name &
2.
phone number

Nama perusahaan/
Company name
Jabatan / Position
Bidang usaha / Type of business
Alamat / Address
Periode / Period
Gaji pokok / Basic Salary Rp bersih (net) / kotor (gross)*
Tunjangan 1 / Allowance 1
Tunjangan 2 / Allowance 2
Tunjangan 3 / Allowance 3
Uang jasa / Service Charge
Alasan pengunduran diri /
Reason of resignation
1.
2 Nama & No telpon untuk
referensi / 2 Referees name &
2.
phone number

Nama perusahaan/
Company name
Jabatan / Position
Bidang usaha / Type of business
Alamat / Address
Periode / Period
Gaji pokok / Basic Salary Rp bersih (net) / kotor (gross)*
Tunjangan 1 / Allowance 1
Tunjangan 2 / Allowance 2
Tunjangan 3 / Allowance 3
Uang jasa / Service Charge
Alasan pengunduran diri /
Reason of resignation
1.
2 Nama & No telpon untuk
referensi / 2 Referees name &
2.
phone number

Orang pertama (1) yang dihubungi dalam situasi darurat /

Contact person for emergency situation
No telpon (HP) untuk keadaan darurat /
Emergency call for cell phone number
Hubungan keluarga / Family Relationship

Orang kedua (2) yang dihubungi dalam situasi darurat /

Contact person for emergency situation
No telpon (HP) untuk keadaan darurat /
Emergency call for cell phone number
Hubungan keluarga / Family Relationship

Jabatan pekerjaan yang anda lamar /

Position applied for
Minimum gaji pokok yang diharapkan /
Minimum expecting Basic Salary
Tanggal mulai bekerja / Commencing date
Alasan anda memilih perusahaan ini /
Reason you choose this company
Apakah anda bersedia untuk bekerja sesuai dengan
jangka waktu di dalam perjanjian kerja anda secara
penuh? / Are you willing to work according to the length
of working period in your employment agreement
completely?

Saya menyatakan bahwa semua data itu dan informasi yang saya berikan adalah benar. Jika dikemudian hari
menemukan ada informasi palsu pada formulir aplikasi yang saya miliki, maka saya bersedia untuk
bertanggung jawab dan menerima sanksi.
I certify that all of the data and the information I provide is true. If any false information in this application
form that I have, then I am willing to take responsibility and accept the sanction.

________________________, _____ / _____ / ________

_______________________________