Sekayu, 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Kabupaten Musi Banyuasin
Perawat (SIPP) Di –
Sekayu

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
ALamat Rumah :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan / Tahun :
Nomor & Tanggal STR :
NIRA :
Tempat Bekerja / Praktek :
Alamat Tempat Bekerja :
No. Telp / HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat
(SIPP) pada alamat RSUD Sekayu.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Ijazah
3. Fotocopy STR yang masih berlaku
4. Surat Pernyataan memiliki tempat praktek atau surat keterangan dari pimpinan
fasilitas pelayanan kesehatan
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter
6. Pas photo ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar
7. Rekomendasi dari organisasi profesi
Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terima kasih.

Sekayu, 2018
Pemohon