Nama Mahasiswa : OKKY SAVITRI LESTARI

NPM : 017.02.0729
Tanggal Pengkajian : Senin, 07 Mei 2018
Jam : 16.00 WIB
Ruangan : 7 B
No. Register (RM) : 11387144

I. Identitas Diri Klien

 Nama : An. M
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tempat tgl lahir : Malang, 23 Mei 2016
 Umur : 1 tahun 5 bulan 12 hari
 Anak ke : 4 (keempat)
 Nama Ayah : Tn. S
 Nama Ibu : Ny. D
 Pendidikan Ayah : SMA
 Pendidikan Ibu : SMP
 Agama : Islam
 Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
 Alamat : Dusun kaumreje, Kec. Ngamtang, Malang
 MRS : 2 Mei 2018
 Diagnosa Medis : Pneumonia, Bronkiolitis, Gizi Buruk marasmus,

Global Development Delay, Susp. Down Syndrome, katarak kongenital

 Sumber Informasi : orang tua dan RM An. M.

II. Riwayat Keperawatan

1. Keluhan Utama:
Sesak.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 02 mei 2018 pasien datang ke IGD Rumah sakit Saiful
Anwar Malang dengan keluhan sesak sejak tadi pagi dan batuk disertai
pilek sejak 2 hari yang lalu. Sebelumnya, pasien pernah masuk masuk
rumah sakit yang sama dengan keluhan yang sama pula pada tanggal 18
April 2018.

3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan:

a. Prenatal
Ny. D mengatakan selama hamil telah memeriksakan kehamilannya

sebanyak ± 4 kali, dan imunisasi TT 2 kali, keluhan saat hamil BB

tidak naik sehingga Ny.D dan setelah itu Berat Badannya tetap.
b. Natal
Ny. D mengatakan melahirkan di Bidan dengan normal, bayi lahir

langsung menangis, tidak ada sianosis, kejang maupun sesak.

c. Postnatal
Ny. D mengatakan An. D lahir dengan kondisi cukup bulan

dengan BBl yaitu 2,6 Kg.

1 | Departemen Keperawatan Anak 2017/2018

 4. Riwayat Penyakit Dahulu:
Ny. D mengatakan An. M mempunyai riwayat Epilepsi sejak usia 1 ½

tahun.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. D mengatakan dalam keluarganya tidak memiliki penyakit

seperti yang diderita oleh An. M

6. Genogram

Tn. s Ny. D

An. M
Keterangan :

= Laki-Laki = Pasien = Garis Keturunan

= Perempuan = Tinggal serumah = Garis Perkawinan

7. Riwayat Imunisasi
Ny. D mengatakan An. M selama ini hanya mendapatkan imunisasi

DPT I saja, untuk imunisasi lainnya tidak dilakukan karena khawatir

terhadap reaksi demam setelah imunisasi akan menyebabkan An. M

mengalami mengalami keterlambatan perkembangan.

8. Riwayat Sosial dan Lingkungan
An. M diasuh oleh kedua orangtuanya, dimana hubungan dengan

anggota keluarga harmonis.

III. PEMERIKSAAN FISIK (Head To Toe)

1. Keadaan Umum
Keadaan umum lemah
2. Kesadaran:
E = 3, V = 4, M = 5
3. Vital Sign:
- Nadi: 110 x/m
- Suhu: 37,8ºC
- RR: 40 x/m
4. BB/TB
4,8 kg/ 67 cm
5. Kepala: Normosefal
- Mata : Conjungtiva anemia (-), sklera ikterik (-)
- Telinga : Sekret (-), serumen (-)
- Hidung : Terpasang O2 nasal kanul 2 lpm, NGT, simetris

kiri dan kanan

- Mulut :
- Tenggorokan :
6. Leher
Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening maupun kelenjar

tiroid.

2 | Departemen Keperawatan Anak 2017/2018

 7. Dada
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, retraksi dada (+)
8. Paru-paru
Terdengar bunyi stridor pada lapang paru
9. Jantung
S1 reguler, S2 normal, murmur (-),gallop (-)
10. Abdomen
Bentuk normal, bising usus (+) , tidak ada nyeri tekan,

peristaltik 20 x/menit.
11.Genetalia
Tidak terkaji
12.Ekstermitas
Akral hangat, pergerakan kaku (efek kejang) tonus otot tidak

terkaji, atrofi otot (-), reflek fisiologis, patologis dan

meningeal sign belum terkaji.

13.Tingkat Perkembangan
Ny. D mengatakan An. M dapat mengangkat kepala pada usia 6

bulan, miring kanan-kiri pada usia 8 bulan, tengkurap pada usia 10

bulan, dan belum bisa duduk.

IV. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis
Pneumonia
2. Status Nutrisi
a. BB lahir : 2,6 Kg
b. BB sekarang : 4,8 kg
c. TB : 67 cm
d. LLA (lingkar lengan atas) : 9,5 cm

3. Status Gizi
Status gizi pada An. D baik yang dapat dilihat dari hasil pengukuran

BB/PB (Perempuan) yang berada pada nilai Z score -2SD

4. Status Cairan
- Input/masukan: Infus = 33 cc/jam
Minum = 1000 cc
Obat = 113 cc
Total = 1146 cc
- Output: Urine = 890 cc+
IWL = 270 cc
Total = 1160
- Balance cairan : Intake +- ouput (1146 – 1160) = -14 cc
5. Aktivitas
Hanya bisa menangis
6. Istirahat dan tidur
Istirahat dan tidur terganggu karena sesak.
7. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan
Tindakan keperawatan yang telah dilakukan adalah pemeriksaan

pernafasan, pemeriksaan warna kulit, memonitor saturasi oksigen,

melakukan nebu.

3 | Departemen Keperawatan Anak 2017/2018

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang telah dilakukan antara lain pemeriksaan lab

(hematologi).
VI. PROGRAM TERAPI
An. M diberikan terapi nebulizer epinefrin dan pulmi setiap 2 jam.
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN LAB

JENIS HASIL NILAI RUJUKAN DEWASA

PEMERIKSAAN SATUAN NORMAL
haemoglobin 10,90 g/dL 13.4-17.7
Eritrosit 3,95 4.0-5.0
(RBC)
Leukosit 7,66 4,3-10,3
Hematokrit 32,70 40-47
trombosit 275 142-424
MCV 80,20 fl 80-93
MCH 27,60 27-31
MCHC 33,30 32-36
RDW-CV 17,30% 11,5-14.5
Basofil% 0,4 0-1
eosinofil% 0,0 0-4
Neutrofil% 68.8 51-67
Limfosit% 24,9 25-33
Monosit% 5,9 2-5
Basofil A 0,00
neutrofit 5,27

Program Terapi :

NO Nama obat jenis Dosis

1. Infus RL 20 tpm IV
5. Injeksi
- Ampicilin 3x500 gr
- Chloropenicol 2x80 cc
IV
- Vit. A 1x5000 iu
- Vit. E 1x100 iu

DIAGNOSA
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas,
sekresi tertahan, banyaknya mukus.
2.

4 | Departemen Keperawatan Anak 2017/2018

 PATHWAY

Nyamuk mosquito borne

disiase

Masuk ke dalam Virus dengue

darah

trombosit
Pendarahan

Leukosit Suhu

Nyeri otot Mual dan muntah bradikardi

5 | Departemen Keperawatan Anak 2017/2018

 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah Paraf

6 | Departemen Keperawatan Anak 2017/2018

 DS : Bakteri atau virus Hipertermia

- Ibu ”D” mengatakan An. ”M”

mengalami sesak sejak tadi Infeksi pada otak dan
pagi dan batuk disertai pilek selaputnya

sejak 2 hari yang lalu

DO:
Inflamasi

- Keadaan umum: Tampak lemah

- Kesadaran : CM
- Vital sign: Reaksi radang
S : 37,8o C
N : 110 x/menit
Merangsang interleukuin I
RR : 40 x/menit

2 Pelepasan Mediator Ketidakefektifan pola nafas

- Teraba hangat pada kening Prostaglandin
Akral hangat.

Geseran sel poin pada

hipotalamus posterior

Menggigil/demam

7 | Departemen Keperawatan Anak 2017/2018

 DS : Hipertermi
- Ny. D mengatakan

mengatakan An. M
Tumor serebri, gejala sisa
Sesak meningitis, ensefalitis,
kontusia serrebri, trauma
DO:
lahir
- Tampak sesak

- Terpasang oksigen Asitilkolin tertimbun di

permukaan otak
(nasal kanul 2 lpm)

- Keadaan umum lemah

3 Adanya sikatrik pada
- Retraksi dada (+) Cemas
permukaan otak
- Pergerakan kaku pada

ektermitas atas dan

Muatan listrik lepas dari
bawah sel saraf

S : 37,8o C
N : 110 x/menit KEJANG
RR : 40 x/menit

8 | Departemen Keperawatan Anak 2017/2018

 Spasme otot pernafasan

Penumpukan sekret

Obstruksi jalan nafas

S : Ibu mengatakan khawatir

tentang kondisi anaknya. Hipoventilasi

O:

Ketidakefektifan pola
- Demam
nafas
- tampak dikompres
- Ibu sering bertanya tentang
kondisi anaknya
Pendidikan ibu SMA

Proses demam

Hipertermi

Ketidakseimbangan

9 | Departemen Keperawatan Anak 2017/2018

 potensial membran Na+ dan
k+

Kejang

Kurang pengetahuan

Cemas

INTERVENSI KEPERAWATAN

10 | D e p a r t e m e n Keperawatan Anak 2017/2018

No Dx. Keperawatan Tujuan dan kriteria Rencana tindakan

1. Hipertermi Setelah dilakukan 1. Monitor suhu tubuh klien minimal tiap

berhubungan dengan tindakan keperawatan 2 jam
ketidakefektifan selama 2X24 jam klien 2. Monitor IWL
regulasi suhu menunjukan tanda-tanda 3. Monitor warna dan suhu kulit
sekunder terhadap penurunan suhu yang 4. Monitor TTV
infeksi ditandai dengan 5. Monitor intake dan output
kriteria hasil: 6. Monitor tanda-tanda hipertermi
1. Suhu tubuh dalam 7. Beri kompres di kepala dan aksila
rentang normal 36-37 C Kolaborasi pemberian anti piretik
2. Nadi dan RR daam
rentang normal
3. Tidak ada perubahan
warna kulit.

2. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan 1. Posisikan klien senyaman mungkin untuk

nafas berhubungan tindakan keperawatan memaksimalkan ventilasi
dengan obstruksi selama 2X24 jam klien 2. Identifikasi pasien perlunya
jalan nafas, sekresi menunjukkan keefektifan pemasangan alat jalan nafas buatan

11 | D e p a r t e m e n Keperawatan Anak 2017/2018

tertahan, banyaknya jalan nafas dibuktikan 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
mukus. dengan criteria hasil: 4. Keluarkan sekret dengan batuk efektif
1. Mendemonstrasikan batuk atau dengan suction
efektif dan suara 5. Auskultasi suara nafas klien dan catat
nafas yang bersih, adanya suara tambahan
tidak ada sianosis,
6. Monitor respirasi dan status O2
mampu bernafas dengan
7. Bersihkan mulut, hidung dan secret
mudah dan mampu
trakea
mengeluarkan sputum
8. Pertahankan jalan nafas yang paten
2. Menunjukkan jalan nafas
9. Monitor TTV
yang paten (irama
10. Monitor aliran oksigen
nafas, frekuensi
11. Monitor adanya sianosis
pernafasan dalam
rentang normal 30-40
x/m, tidak ada
sianosis
Tanda-tanda vital dalam
rentang normal (nadi 70-
130, pernafasan(20-30),
suhu (36,0-37,0)

12 | D e p a r t e m e n Keperawatan Anak 2017/2018

3. Cemas Setelah dilakukan 1. Beri penjelasan kepada
tindakan keperawatan keluarga sebab dab akibat kejang
selama 2X24 jam klien demam.
2. Jelaskan setiap tindakan
menunjukkan keefektifan
perawatan yang akan dilakukan.
jalan nafas dibuktikan
3. Berikan health education
dengan criteria hasil:
tentang cara menolong anak kejang dan
mencegah kejang demam antara lain :
a) Jangan panik saat kejang
- Anak dan ibu mampu b) Baringkan anak di tempat ratadan
mengidentivikasi dan lembut.
mengungkapkan gejala c) Pasang gagang sendok yang telah

cemas dibungkus kain yang basah lalu

- Mengidentifikasi,mengu dimasukkan ke dalam mulut.
d) Setelah kejang berhenti dan pasien
ngkapkan dan
sadar segera minumkan obat dan
menunjukan teknik
tunggu pasien sadar dan tenang.
untuk mengotrol cemas
e) Jika suhu tinggi saat kejang
- Vital sign dalam batas
berikan kompres dingin.
normal f) Segera bawa ke rumah sakit jika
- Postur tubuh,ekspresi
kejang berlangsung lama.
wajah,wajah, bahasa 4. Berikan health education
tubuh dan tingkat agar selalu sedia obat penurun panas,
aktivitas menunjukan 5. Jika anak sembuh jaga agar

13 | D e p a r t e m e n Keperawatan Anak 2017/2018

 berkurang kecemasan. tidak terkena penyakit infeksi dengan
menghindari orang atau teman yang
menderita penyakit menular sehingga
tidak mencetuskan kenaikan suhu.
6. Beritahu keluarga jika anak
akan mendapatkan imunisasi agar
memberitahukan petugas bahwa anak
pernah menderita kejang demam.

CACATAN PERKEMBANGAN

14 | D e p a r t e m e n Keperawatan Anak 2017/2018

No.Dx Hari/tgl/jam Implementasi EVALUASI
1. Selasa, 24 April 1. Memonitor suhu tubuh klien S:
Ny. D mengatakan An. D masih
minimal tiap 2 jam
2018
16:00 WIB 2. Memonitor IWL demam
O:
3. Memonitor warna dan suhu kulit
 K/U lemah
4. Memonitor TTV  S : 39,1o C
5. Memonitor intake dan output  N : 135 x/menit
6. Memonitor tanda-tanda hipertermi  RR : 45 x/menit
 Akral teraba hangat
7. Memberi kompres di kepala dan  Warna kulit kemerahan dan
aksila
hangat
Mengkolaborasi pemberian anti A:
piretik Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan : 2-7

Memonitor warna dan suhu

kulit
Memonitor TTV
Memonitor intake dan
output
Memonitor tanda-tanda
hipertermi
Memberi kompres di kepala
dan aksila
Mengkolaborasi pemberian
anti piretik

2. Selasa, 24 April 1. Memposisikan klien senyaman S:

S : Ny. D mengatakan An. D
2018 mungkin untuk memaksimalkan
16:00 WIB ventilasi masih susah bernafas dan

2. Mengidentifikasi pasien perlunya masih batuk

15 | D e p a r t e m e n Keperawatan Anak 2017/2018
pemasangan alat nafas O:
jalan
 K/u lemah
buatan
 Terpasang O2
3. Mengeluarkan sekret dengan batuk
 CATATAN PERKEMBANGAN

No.Dx Hari/Tgl/Jam Tindakan Evaluasi

1. Kamis, 25 1. Memonitor suhu tubuh klien minimal S:
Ny. M mengatakan suhu badan
tiap 2 jam
April 2018
9.30 IB 2. Memonitor IWL An.D masih sering turun naik.
O:
3. Memonitor warna dan suhu kulit
 K/U lemah
4. Memonitor TTV
5. Memonitor intake dan output S : 38,0o C
6. Memonitor tanda-tanda hipertermi N : 125 x/menit
7. Memberi kompres di kepala dan RR : 45 x/menit
aksila  Akral teraba hangat

16 | D e p a r t e m e n Keperawatan Anak 2017/2018

  Warna kulit kemerahan dan

hangat
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dihentikan
2. Kamis, 25 2. Memposisikan klien senyaman S:
Ny. M mengatakan An. R sudah
mungkin untuk memaksimalkan
April 2018
1.0 IB ventilasi tidak sesak lagi tetapi masih
3. Mengidentifikasi pasien perlunya
batuk
pemasangan alat jalan nafas buatan O:
4. Mengeluarkan sekret dengan batuk  K/U lemah
 Tidak terpasang O2
efektif atau dengan suction
5. Mengauskultasi suara nafas klien S : 38o C
dan mencatat adanya suara tambahan N : 125 x/menit
6. Memonitor respirasi dan status O2 RR : 45 x/menit
7. Mengkolaborasi pemberian anti  Stridor (-), batuk (+)
piretik  Sianosis (-), Retraksi

otot (-)
8. Membersihkan mulut, hidung dan A:
Masalah teratasi sebagian
secret trakea P:
9. Mempertahankan jalan nafas yang Intervensi dihentikan

17 | D e p a r t e m e n Keperawatan Anak 2017/2018

 paten
10. Memonitor TTV
11. Memonitor aliran
oksigen
12. Memonitor adanya sianosis

18 | D e p a r t e m e n Keperawatan Anak 2017/2018

 3. Kamis, 251.Ka 1. tingkat pengetahuan keluarga S: keluarga mengetahui tentang
penyakit kejang demam kompleks
April 2018 2.Beri penjelasan kepada keluarga
1.15 IB
sebab dab akibat kejang demam. O: berikan kompres hangat bila
3.Jelaskan setiap tindakan
panas
perawatan yang akan dilakukan.
4.Berikan health education tentang -keluarga tdk panik lagi
cara menolong anak kejang dan
jika anak kejang
mencegah kejang demam antara A:
lain : Masalah teratasi sebagian
 Jangan panik saat kejang P:
Intervensi dihentikan
 Baringkan anak di tempat
ratadan lembut.
 Pasang gagang sendok yang
telah dibungkus kain yang
basah lalu dimasukkan ke
dalam mulut.
 Setelah kejang berhenti
dan pasien sadar segera
minumkan obat dan tunggu
pasien sadar dan tenang.
 Jika suhu tinggi saat

19 | D e p a r t e m e n Keperawatan Anak 2017/2018

 kejang berikan kompres
dingin.
 Segera bawa ke rumah sakit
jika kejang berlangsung
lama.
5.Berikan health education agar
selalu sedia obat penurun panas,
6.Jika anak sembuh jaga agar tidak
terkena penyakit infeksi dengan
menghindari orang atau teman yang
menderita penyakit menular
sehingga tidak mencetuskan
kenaikan suhu.

Beritahu keluarga jika anak akan

mendapatkan imunisasi agar
memberitahukan petugas bahwa anak
pernah menderita kejang demam.

20 | D e p a r t e m e n Keperawatan Anak 2017/2018