RESUME KEPERAWATAN PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

UNION FRAKTUR RADIUS TINDAKAN BEDAH

“REMOVAL IMPLANT”

OLEH

SYAMSUR RAHMAN
1714901110098

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2017/2018
 RESUME PREOPERATIF

Identitas Pasien :
Nama : Tn. J No. RMK : 26-36-xx
Umur : 46 Tahun Diagnosa Medis : Union Fraktur Radius
Jenis Kelmin : Laki-laki Tindakan Bedah : Removal Implant
Alamat : Jl. Sei.Andai Jenis Anestesi : General Anastesi

Pengkajian Preoperatif.
1. Alasan tindakan pembedahan :
Tulang tangan kanan yang patah sudah menyatu setalah dilakukan tindakan ORIF 3 tahun
yang lalu di Rumah Sakit TPT Banjarmasin.

2. Riwayat kondisi saat ini :

Pasien dalam kondisi sadar, dianjurkan dokter untuk melepas pen yang tertanam ditangan
nya 3 tahun yang lalu akibat patah tulang di tangan kanan. Pasien ingin pen segera di angkat
dari tangan nya.

3. Pemeriksaan fisik / fokus :

TD : 120 /80 mmHg, HR : 84 x/menit, RR : 22 x/menit, BT : 36 ºC
- Tampak fiksasi interna tertanam di tangan dextra
- Pasien mengatakan ingin tangan nya sembuh seperti semula dan dapat leluasa dalam
beraktivitas
- Pasien mengatakan akan menjalani pengobatan sesuai saran yang dianjukan dokter untuk
kesembuhan tangan kanan nya.

4. Tingkat kesadaran :E=4 ,V=5,M=6

Sadar penuh, Mengantuk, Letargi, Stupor, Koma,
Kooperatif

5. Status psikis :
Tenang, Cemas, Menarik diri, Takut, Mudah tersinggung,
Tidak sabar, Euforik. Jelaskan : pasien tampak tenang karena pernah menjalani operasi
sebelumnya dan ingin segera menjalani operasi.

6. Pemasangan IV line :
Ada, Tidak. Jenis Iv line terpasang : Ringer Lactate 20 tpm
7. Pemasangan drain / cateter :
Ada, Tidak. Jenisnya :

8. Riwayat alergi :
Ada, Tidak. Bila ada sebutkan jenis alergi :

9. Penggunaan protesa / alat bantu :

Ada, Tidak. Jenisnya :

10. Informed consent :

Sudah, Belum

11. Penjelasan mengenai persiapan operasi :

Sudah, Belum

12. Persiapan operasi :

Puasa, Pencukuran daerah operasi, Perlengkapan operasi
Puasa makan minum sejak jam 24:00 .
13. Data penunjang lain, khusus :
a. Rongen :
 Analisis Data Preoperatif
No Data Penyebab Masalah
1 Faktor : - Kesiapan meningkatkan
- Pasien mengatakan ingin harapan
tangan nya sembuh seperti
semula dan dapat leluasa Domain 6 Kelas 1 konsep
dalam beraktivitas diri
- Pasien mengatakan sudah NANDA NIC-NOC
pernah menjalani operasi 2015-2017 (00185)
pemasangan pen di tangan
kanan nya.
- pasien mengaku tidak ada
rasa cemas terhadap operasi,
karena operasi sebelumnya
berhasil.
- Tampak fiksasi interna
tertanam di tangan dextra
- Post pemasangan ORIF 3
tahun yang lalu
- pasien tampak tenang karena
pernah menjalani operasi
sebelumnya dan ingin segera
menjalani operasi.

Diagnosa Keperawatan Yang Muncul

1. Kesiapan meningkatkan harapan

Intervensi
Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi
Kesiapan Setelah dilakukan 1. Inspirasi 1. Membantu S: pasien mengatakan
meningkatkan tindakan harapan pasien untuk siap meningkatkan
harapan. keperawatan mengidentifik harapan
selama 1x15 menit asi area dari O: pasien terlihat
pasien siap harapan dalam tenang.
meningkatkan hidup. A: kesiapan harapan
harapan dengan Hasil: pasien meningkat.
kriteria hasil: mengatakan P: intervensi dilanjutkan
Harapan: 2. Fasilitasi dengan pada keperawatan
1) Mengungkapkan pengembanga operasi intraoperatif.
harapan masa n spiritual penyakit bisa
depan yang sembuh dan
positif pada dapat
skala 4. melakukan
(Serinng aktivitas
menunjukan) seperti
2) Mengungkapkan biasanya.
keyakinan pada 2. Membantu
skala 4 (Serinng pasien
menunjukan) mengembangk
an spiritualitas
diri dengan
meanjurkan
pasien berdoa.
Hasil: pasien
berdoa agar
operasinya
berjalan
lancer pada
skala 4(sering
menunjukan)
 RESUME INTRAOPERATIF

Identitas Pasien :
Nama : Tn. J No. RMK : 26-36-xx
Umur : 46 Tahun Diagnosa Medis : Union Fraktur Radius
Jenis Kelmin : Laki-laki Tindakan Bedah : Removal Implant
Alamat : Jl. Sei.Amndai Jenis Anestesi : General Anastesi

Penkajian Intraoperatif
1. Posisi dimeja operasi :
Dorsal/supine Lithotomy Position
Trendelenburg Prone Position
Fowler Position
Penggunaan manset / tourniquet :

2. Jenis operasin : Bersih Kontaminasi Kotor

3. Peralatan yang digunakan : operasi menggunakan laser

4. Tanda vital, sebelum pembiusan

Jam Tek. Darah HR RR BT Sat
No Ket
Pemeriksaan Sistole Diastole (x/menit) (x/menit) (ºC) (%)
1. 10.40 WITA 134 90 78 22 99%
2. 12.05 WITA 130 89 88 21 98%

Prosedur operasi dilakukan pada jam 10.55

5. Monitoring fisiologis
Penggunaan ETT / oksigenasi lain :
Diatermi, jelaskan :
Suction, perdarahan : -
IV line, type : Ringer Lactate dan asering , jumlah : 1000 cc
Output urine : -
Pemasangan drain : tidak

6. Pengkajian luka operasi : panjang : 9 Cm di ektrimitas atas Dektra

7. Jenis jahitan kulit terluar :

Simple Interrupted, Countinues, Countinues with lock, Intraculer,
Lain :
 8. Monitoring psikologis (bila sadar) : Tenang, Gelisah , Kooperatif / tidak

9. Specimen yang diambil : Ada. Tidak. Jenis :

10. Tanda vital sesudah penutupan luka, sebelum dipindahkan

TD : 130/ 89 mmHG
HR : 88 x/menit
R: 21 x/menit

11. Lain-lain :
- BB : 60 Kg
- TB : 157 Cm
- EBV : 70 x Kg/BB = 70 x 60 Kg = 4.200 cc
- ABL : 20% x EBV = 20% x 4.200 cc = 840 cc
- EBL :Darah yang keluar saat operasi 100 cc
- Suhu ruang ber AC 16 ºC

Analisis Data Preoperatif

No Data Penyebab Masalah
1. Faktor Resiko - Resiko cidera termal
- Penggunaan laser pada saat
pembedahan Domain 11 Kelas 2 Cedera
fisik
NANDA NIC NOC
2015-2017 (00220)

Diagnosa Keperawatan Yang Muncul

1. Risiko cidera termal

Intervensi
Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi
Risiko cidera Setelah dilakukan 1. periksa leser 1. Memeriksa alat laser S:
termal tindakan terhadap terhadap kerusakan - Pasien
keperawatan 1 x kerusakan Hasil: mengatakan
60 menit cidera Tidak ada kerusakan tidak akan
termal minimal/ pada laser bergerak pada
tidak terjadi 2. pastikan alat 2. Memastikan alat yang saat operasi
dan gunakan aman perlangsung
Kriteria hasil perlengkapan terhadap penggunaan O:
1) kerusakan kulit yang digunakan laser - Alat dalam
dan membran aman terhadap Hasil : alat yang keadaan baik
mukosa karena laser digunakan untuk - Tidak ada
suhu ektrim operasi aman terhadap larutan dan
tidak terjadi penggunaan laser salep yang
3. pastikan salep 3. Memastikan salep dan mudah terbakar
dan larutan larutan yang - Area sekitra
yang digunakan digunakan tidak operasi telah
pada saat mudah terbakar dipasangkan
operasi tidak Hasil : duk steril
mudah terbakar salep dan larutan yang - Pasien tampak
digunakan tidak tenang dan
mudah terbakar tampak
4. anjurkan pasien 4. Menganjurkan pasien memejamkan
mengenai untuk tidak bergerak mata pada saat
pentingnya pada saat operasi operasi
tidak bergerak berlangsung berlangsung
selama Hasil : - Tidak terjadi
dilakukan Pasien tidak bergerak cidera termal
penggunaan pada saat operasi A:
laser - Masalah teratasi
5. lindungi 5. Melindungi area P:
jaringan sekitar sekitar lokasi - Intervensi
lokasi laser pembedahan dengan dihentikan
dengan duk duk steril
steril Hasil :
Duk steril terpasang di
area yang dioperasi
 RESUME PASCA OPERATIF/ Di Recobery Room

Identitas Pasien :
Nama : Tn. J No. RMK : 26-36-xx
Umur : 46 Tahun Diagnosa Medis : Union Fraktur Radius
Jenis Kelmin : Laki-laki Tindakan Bedah : Removal Implant
Alamat : Jl. Sei.Andai Jenis Anestesi : General Anastesi

Penkajian pasca Operatif

1. Kesadaran
Sadar Penuh Masih dalam efek anestesi
Gelisah Kooperatif
Lain-lain :

2. Aldrette Score (General Anestesi)

Pasien masuk ruang RR pukul 12:10, pasien masih sepenuhnya sadar karena pengaruh
anastesi dan tampak gelisah.
Post anastesi score
Aldrette score 15’ 30’ 45’ 60’ Disharge
TD sistolik ≥ 20% dari TD pre op 2
Sirkulasi 20%-50% 1 1 2 2 2 2
>50% 0
Sadar penuh 2
Kesadaran Bangun jika dipanggil 1 1 2 2 2 2
Belum respon 0
Mampu bernapas dan batuk 2
Respirasi Sesak bernapas dengan periode apneu 1 2 2 2 2 2
Apneu 0
Hangat, kulit kering, warna merah muda 2
Warna Kulit Pucat, dingin 1 1 1 2 2 2
Sianosis 0
Mampu mengerakan 4 ektremitas 2
Ekstremitas Mampu mengerakan 2 ekstremitas 1 2 2 2 2 2
Mampu mengerakan ekstremitas 0
Total 7 9 10 10 10
1. Tanda vital
Jam Tek. Darah HR RR BT Sat
No Ket
Pemeriksaan Sistole Diastole (x/menit) (x/menit) (ºC) (%)
1. 12.10 WITA 130 80 76 24 35,7 96%
2. 13.25 WITA 130 90 80 19 36,9 98%

2. Skala nyeri : 7 atau tidak nyeri( skala dari 1-10)

Setelah di ruangan RR selama 30 menit Pasien mengatakan merasa nyeri pada bagian yang
dioperasi, pasien tampak memegangi area nyeri dan tampak meringis kesakitan.
P = post op removal implant
Q= seperti di tusuk-tusuk
R= ektrimitas atas dextra
S= 7 (1-10)
T= terus menerus
3. Lain-lain :
- BB : 60 Kg
- TB : 157 Cm
- EBV : 70 x Kg/BB = 70 x 60 Kg = 4.200 cc
- ABL : 20% x EBV = 20% x 4.200 cc = 840 cc
- EBL :Darah yang keluar saat operasi 100 cc
- Suhu ruang ber AC 16 ºC

Analisis Data Preoperatif

No Data Penyebab Masalah
1 Data Subjektif : - Penurunan kesadaran efek Bersihan jalan nafas tidak
anastesi efektif

Data Objektif :
- Pasien masih belum sadar
karena pengaruh anastesi
- Terdengar suara snoring
- Respirasi 24 x/menit
- Spo2 96%

2 Data Subjektif : Agen cidera fisik Nyeri

- Pasien mengatakan merasa (Post Pembedahan)
nyeri pada bagian yang
dioperasi
P= post op removal implant
Q = seperti di tusuk-tusuk
R= ektrimitas atas dextra
S = 7 (1-10)
T= terus menerus

Data Objektif :
- Tampak pasien meringis
kesakitan setelah 30 menit di
 ruang RR
- Tampak pasien memegangi
area nyeri
- TTV
TD: 130/80 mmHg
N: 82 x/Menit
R: 22 x/Menit
T: 36 ºC

Diagnosa Keperawatan Yang Muncul

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penurunan kesdaran efek anastesi
2. Nyeri b.d agen cidera fisik

Intervensi
Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi
Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Membantu 1. Membuka jalan nafas S:
nafas tidak tindakan proses dengan memposisikan -
efektif keperawatan pernafasan Head thill chin lift dan O:
selama 1 x 10 pasien dan menaruh ganjalan di - Suara snoring
menit bersihan memenuhi unggung pasien masih terdengar
jalan nafas efektif kebutuhan Hasil : - Pernafasan 24
dengan oksigenasi. Masih terdengar suara x/Menit
nafas tambahan - Spo2 : 96 %
kriteria hasil: A:
- Tidak ada suara 2. Memberikan oksigen 6 - Masalah belum
nafas tambahan l/Menit menggunakan teratasi
2. berikan oksigen simple masker P:
dengan simple Hasil - Intervensi
masuk Oksigen telah dilanjutkan
diberikan 1,2,3
3. Memantau status
pernafasan
3. Pantau status Hasil:
pernafasan Suaran nafas sedikit
terdengar Snoring,
pernafasan 24 x/Menit,
Spo2 96%

Nyeri b.d agen Setelah dilakukan 1. Lakukan 1. Melakukan S:

cidera fisik tindakan pengkajian nyeri pengkajian nyeri - Pasien masih
keperawatan PQRST PQRST mengatakn
manajemen nyeri Hasil: nyeri pada
dalam kurun waktu - P= post op removal bagian yang
1 x 3 jam nyeri implant dioperasi skala
berkurang atau - Q = seperti di nyeri 6 (1-10)
teratasi. tusuk-tusuk O:
- R= ektrimitas atas - Pasien tampak
Kriteria Hasil : dextra memegangi area
- Mengenali kapan - S = 7 (1-10) nyeri
nyeri terjadi - T= terus menerus - Tampak pasien
- Menggambarkan meringis
faktor penyebab 2. Observasi tanda 2. mengobservasi tanda- kesakitan
nyeri – tanda vital tanda vital A:
- Menggunakan Hasil: - Masalah belum
tindakan TD: 130/80 mmHg teratasi
pengurangan N: 82 x/Menit P:
nyeri tanpa R: 22 x/Menit - Intervensi
Analgesik T: 36 ºC dilanjutkan
- Menggunakan 1,2,3
analgesik yang di
rekomendasikan 3. Ajarkan teknik 3. Ajarkan teknik nafas
nafas dalam dalam (Dengan cara
menarik nafas melalui
hidung diamkan
selama 3 detik lalu
hembuskan melalui
mulut)
Hasil :
Pasien melakukan
nafas dalam sesuai
instruksi perawat

4. Lakukan 4. Lakukan kolaborasi

kolaborasi dengan dokter untuk
dengan dokter memberikan
untuk analgesik Ketorolak 3
memberikan x 30 mg
analgesik Hasil :
Obat ketorolak telah
diberikan
 Banjarmasin, Mei 2018
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Dewi Nurhanifah, Ns.,M.Kep) (Syamsu Rizali, S.Kep, Ns)