PRAKTIK DOKTER UMUM

dr. Ahmad Muhyi

SIP : 33.20.59454/DU/02/449.1/202/XII/2017
Alamat : Dusun Kedungsari RT 01 RW 03 Desa Clering Donorojo Jepara No.Hp : 082136667494

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan SETUJU dilakukan tindakan medis berupa...........................................
Terhadap diri saya atau................................................................saya,
Nama :
Umur :
Alamat :
Saya memahami informasi tentang perlunya dan manfaatnya tindakan tersebut, termasuk
resiko dan komplikasinya yang timbul.

Kedungsari,..................................
Yang Menyatakan Saksi

(..............................) (................................)

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan MENOLAK dilakukan tindakan medis berupa......................................
Terhadap diri saya atau................................................................saya,
Nama :
Umur :
Alamat :
Saya memahami informasi tentang perlunya dan manfaatnya tindakan tersebut, termasuk
resiko dan komplikasinya yang timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya
bertanggung jawab secara penuh atas segala resiko yang mungkin terjadi.

Kedungsari,..................................
Yang Menyatakan Saksi

(..............................) (................................)
 PRAKTIK DOKTER UMUM
dr. Ahmad Muhyi
SIP : 33.20.59454/DU/02/449.1/202/XII/2017
Alamat : Dusun Kedungsari RT 01 RW 03 Desa Clering Donorojo Jepara No.Hp : 082136667494

MASTER PLAN

JALAN DEPAN

AREA TUNGGU PASIEN

MEJA REGISTRASI

BED PERIKSA
MEJA PERIKSA

TOILET
LEMARI RM LEMARI OBAT