Jl. Dr. Cipto Mangun Kusumo No. 3 ( Jl. H.

Nama Lengkap :………………………………………

Mencong) Kota Tangerang 15151
No. Rekam Medik :………………………………………
Tanggal Lahir :………………………………………
Telp.: 021 7301365-73454951
Jenis Kelamin : L/P
(Tempelkan stiker pasien jika tersedia)
FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI
PERSIAPAN EDUKASI/BELAJAR :
Kesediaan menerima informasi :□ Ya □ Tidak
Bahasa :□ Indonesia □ Inggris □ Daerah:.......... □ Lain-lain :............................
Kebutuhan Penterjemah :□ Ya □ Tidak
Pendidikan Pasien :□ SD □ SLTP □ SLTA □ S-1 □ Lain-lain :............................
Baca dan tulis :□ Baik □ Kurang
Pilihan tipe pembelajaran :□ Verbal □ Tulisan
Hambatan Edukasi :□ Tidak ada □ Penglihatan terganggu □ Bahasa □ Lain-lain :............................

TANGGAL

RE-EDUKASI
SASARAN EDUKASI EDUKATOR

EDUKASI

TANGGAL
TINGKAT
KEBUTUHAN EDUKASI: METODA MEDIA
PEMAHAMAN EVALUASI
TOPIK EDUKASI Nama & hubungan dg EDUKASI EDUKASI
TTD Nama TTD AWAL
pasien
1. Hak dan kewajiban pasien dan keluarga □ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual

2. - Diagnosis pasien (aktual diagnosis dan □ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
diagnosis banding) □ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
- Pengertian penyakit □ Audiovisual
- Tanda dan gejala penyakit
- Penatalaksanaan penyakit
3. Manajemen nyeri □ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
4. Pemakaian Alat / Fisiotherapi □ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual

5. Hand higiene □ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti

□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual

FORM-KEP-04-00
 SASARAN EDUKASI EDUKATOR

TANGGAL

RE-EDUKASI
EDUKASI
TINGKAT

TANGGAL
KEBUTUHAN EDUKASI: METODA MEDIA
Nama & hubungan dg PEMAHAMAN EVALUASI
TOPIK EDUKASI TTD Nama TTD EDUKASI EDUKASI
pasien AWAL

6. Resiko Jatuh □ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti

□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
7. Manfaat obat-obatan yang diberikan □ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
8. Efek samping obat-obatan yang diberikan □ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
9. Interaksi obat dan makanan □ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
10. Program diet dan nutrisi □ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
(Sebutkan) : ...................................... □ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
11. Waktu Kontrol dan penggunaan obat-obat di □ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
rumah □ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
12. Prosedur Perawatan ( spesifik) □ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
13. Penggunaan peraltan medis yang aman □ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
14. Tindakan/ prosedur kedoteran yang tidak □ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
memerlukan informed consent tersebut □ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
(sebutkan): □ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
……………………………………………………………………
…….
15. Keterbatasan fasilitas rumah sakit ( □ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
sebutkan): □ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
…………………………………………. □ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
16. Interaksi obat antar obat konvensional □ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
FORM-KEP-04-00
 TANGGAL

RE-EDUKASI
EDUKASI
TINGKAT

TANGGAL
SASARAN EDUKASI EDUKATOR
KEBUTUHAN EDUKASI: METODA MEDIA
PEMAHAMAN EVALUASI
TOPIK EDUKASI EDUKASI EDUKASI
Nama & hubungan dg AWAL
TTD Nama TTD
pasien
17. Interaksi obat bebas □ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
□ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
□ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
□ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
□ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
□ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
□ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
□ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
□ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
□ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual

FORM-KEP-04-00
 TANGGAL

RE-EDUKASI
EDUKASI
TINGKAT

TANGGAL
SASARAN EDUKASI EDUKATOR
KEBUTUHAN EDUKASI: METODA MEDIA
PEMAHAMAN EVALUASI
TOPIK EDUKASI EDUKASI EDUKASI
Nama & hubungan dg AWAL
TTD Nama TTD
pasien
□ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
□ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
□ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
□ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
□ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
□ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
□ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
□ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
□ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual
□ Hal Baru □ Lisan □ Leaflet □ Sudah mengerti
□ Edukasi Ulang □ Demonstrasi □ Boklet □ Re-demonstrasi
□ Lembar balik □ Re-edukasi
□ Audiovisual

FORM-KEP-04-00