TIME OUT

PERSIAPAN TINDAKAN OPERASI

Nama Pasien :

Umur Pasien :

Diagnosa :

Hasil EKG :

Hasil Laboratorium :HB g/dl,CT BT Protein Urine

Hasil CTG :

Indikasi Operasi :

Rencana Operasi :SC, SC+ Steril , Miomectomy, Cystektomy ( Coret yang tidak perlu)

Persiapan yang sudah dilakukan adalah

1. Surat Izin Tindakan sudah ditandatangani oleh :…………………………………………..

2. Pasien tidak puasa / puasa sejak pukul……………………WIB ( Coret yang tidak perlu)

3. Cukur sudah dilakukan

4. Infuse sudah dilakukan satu line/ dua line , cairan yang terpasang adalah:………………...

5. Foley catheter sudah terpasang & urine bag, urine keluar/ tidak warna:…………………...

6. Antibiotic yang diberikan adalah:…………..Per Infuse / IV bolus , skin test sudah dilakukan

7. Anti mual yang diberikan adalah:…………………………………………………………..

Tim Pelakasana adalah

1. Operator :

2. Anestesi :

3. Dokter Anak :

4. Assisten :

5. Instrument :

6. Onlob :

Berdoa dimulai
Ciledug…………..,………..

Pelaksana

(………………………………..)