PENCATATAN DAN PELAPORAN

No. Dokumen : 445.4/ 125 /TU

No. Revisi :
DAFTAR
PUSKESMAS TILIK Tanggal Terbit : 2 Februari 2018
PONDOK
PUCUNG Halaman :

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK
1. Apakah Petugas Pelaksana Kegiatan mencatat setiap hasil
kegiatan program/layanan?
.
2. Apakah Petugas pelaksana kegiatan menyampaikan setiap
hasil kegiatan program/layanan kepada koordinator
program?

3. Apakah Koordinator program mengoreksi dan merekap hasil

kegiatan program/layanan?

4 Apakah Koordinator program/petugas pelaksana kegitan

mengkonsultasikan hasil kegiatan program/layanan kepada
Kepala Puskesmas?

5 Apakah Kepala Puskesmas mengkoreksi, menandatangani

hasil kegiatan program/layanan dan mengembalikan hasil
laporannya?

6 Apakah Koordinator program/petugas pelaksana kegiatan

menindaklanjuti dengan memberikan laporan ke bagian Tata
Usaha?

7 Apakah Bagian Tata Usaha/Petugas terkait mengirim laporan

ke Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan?

JUMLAH
Compliance rate (CR)……………………%.

Pelaksana/ Auditor

……………………….