PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PONDOK PUCUNG
Jl. Santunan Jaya RT 01 RW 03 Kel. Pondok Pucung Kec Pondok Aren – Tangerang Selatan
HP. 08119927976, e-mail :pkmpondokpucung@gmail.com

KEJELASAN INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA PADA DOKUMEN

KONTRA

Nama instasi :Toko Cazen

Barang/jasa yang dipasok :Alat Tulis Kantor & Foto Copy

NO INDIKATOR STANDAR KINERJA KET

1. Pihak Kesatu 1. Membuat nota pesanan yang ditujukan untuk

pihak pertama
(puskesmas) 2. Membayar belanja sesuai dengan faktur harga
yang ditentukan

3. Nota barang dibayarkan setelah pencairan

dana pada bulan berikutnya

2. Pihak Kedua 1. Menerima dan melayani nota pesanan berupa

ATK ,foto copy dan jilid
(Toko Cazen) 2. Melayani pesanan tepat waktu
a. Fotokopi jelas,tidak buram
b. Jumlah pesanan sesuai dengan nota
c. Harga nota sesuai dengan harga yang
ditetapkan
d. Tidak merusak/menghilangkan dokumen
untuk fotokopi dan jilid
3. Menerima pembayaran sesuai dengan
kesepakatan .
 KEJELASAN INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA PADA DOKUMEN
KONTRAK

Nama instasi :R.S Cinta Kasih

Barang/jasa yang dipasok :Rujukan Pasien

NO INDIKATOR STANDAR KINERJA KET

1 Pihak Kesatu 1. membuat surat rujukan yang ditandatangani

oleh dokter yang memeriksa disertai nama jelas
(puskesmas) dokter.

2.merujuk dipoli yang sesuai dengan kondisi

pasien

3. mengisi form surat rujukan dan menelepon

sebelum merujuk jika rawat inap

2 Pihak Kedua 1. menerima rujukan berdasarkan surat rujukan

dan sesuai indikasi
(R.S CINTA KASIH)
2.membuat surat rujukan balik kepada pasien
yang dirujuk

3. menerima konfirmasi melalui telepon jika

pasien rawat inap

4. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang

dirujuk sesuai dengan wewenang dan
kompetensinya
 KEJELASAN INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA PADA DOKUMEN
KONTRAK

Nama instasi :Jasa Persampah

Barang/jasa yang dipasok :Penarikan Sampah Rumah Tangga

NO INDIKATOR STANDAR KINERJA KET

1 Pihak Kesatu 1. Menyiapkan kantong plastik hitam

(puskesmas) 2. Memisahkan sampah medis dan non medis

3.Pembayaran melaui transfer

2 Pihak Kedua 1. Mengangkut sampah rumah tangga setiap

harinya pagi hari
(Jasa Persampah)
2. Bersedia dibayar setelah administrasi
pertanggung jawaban selesai kepada dinas

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pondok Pucung

Suminah,SKM.M.Kes
Nip. 19650104 198412 2 004