PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
DESA LABUHAN BAJO
Jln. Lintas Sumbawa –Tano No.46 Kec. Utan Telp. (0371) 23432
E.mail : puskesmas.utan@gmail.com

BLANGKO KUNJUNGAN H-7 PERSALINAN

1. Nama Ibu / Suami :

2. Umur :

3. Alamat :

4. Pekerjaan :

5. Gravida :

6. HPHT :

7. HPL :

8. Tgl Kunjungan :

9. Hasil Pemeriksaan :
 Keluhan :

 Pemeriksaan Fisik :

 Palpasi :

 Auskultasi :

 Perkusi :

 Masalah :

 Diagnosa :

 Konseling :

 Kesepakatan :

 Rencana dan tempat persalinan :

 Rencana KB :

Tanda Tangan Pasien Tanda Tangan Suami/Keluarga Tanda Tangan Bidan Pemeriksa