UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

ISLAM
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN STATUS UJIAN (PASIEN BUKAN NEONATUS)

Nama Dokter Muda Faisal Ridho Sakti Tanda Tangan

NIM 1371147
Tanggal Ujian
Rumah sakit RSUD dr.Soeroto Ngawi
4 Desember 2017 – Agustus
Gelombang Periode
2019

I. IDENTITAS
Nama : Nama ayah :
Umur : Umur :
Jenis kelamin : Pendidikan :
Alamat : Pekerjaan :
Nama ibu :
Masuk RS : Umur :
No. CM : Pendidikan :
Tgl. Diperiksa : Pekerjaan :

II. ANAMNESIS
(Dilakukan aloanamnesis terhadap ........................................................... dan atau
autoanamnesis).
A. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama : Mimisan, lemas, dan sakit perut.

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD dr. Soeroto Ngawi dengan keluhan mimisan,
lemas, dan sakit perut. Mimisan sudah terjadi sejak 2 hari yang lalu dan sakit
perut sejak 1 hari yang lalu. Mimisan terjadi sekali dengan waktu henti
perdarahan selama 2 jam. Pasien makan dan minum dalam jumlah yang sedikit
dengan frekuensi 3 kali sehari karena pasien merasa lidahnya untuk makan
terasa pahit.Untuk meredakan rasa sakit perutnya, pasien lebih memilih untuk
berbaring dan menekuk lututnya. Sedangkan kondisi yang memperberat rasa
sakit perutnya adalah ketika kakinya diluruskan dan saat beraktivitas.

1
3. Riwayat Penyakit Keluarga :

Kesan:

4. Silsilah/Ikhtisar Keturunan

Kesan:

5. Riwayat Pribadi
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
 Riwayat kehamilan :

 Riwayat persalinan :

 Riwayat pasca lahir :

2
 Kesan:

6. Riwayat Makanan

Kesan:

7. Pertumbuhan dan Perkembangan Anak:

a. Pertumbuhan

b. Perkembangan Psikomotor
Motorik kasar Motorik halus

Bicara Sosial

c. Mental/intelegensia

3
d. Emosi dan perilaku

Kesan:

8. Imunisasi
Imunisasi yang diwajibkan:
a. BCG : ..........hari, skar : ........... X............ mm, di : ...................
b. DPT : ........... X, umur : ................................., di : ...................
c. Polio : ........... X, umur : ................................., di : ...................
d. Hep B : ............X, umur : ................................., di : ...................
e. Campak: ...........X, umur : ................................., di : ..................
Imunisasi yang dianjurkan:

Simpulan :

9. Riwayat Penyakit Dahulu

I. Penyakit
a. Diare : …………... e. Hepatitis : …………….
b. Campak : …………… f. Demam tifoid : …………….
c. ISPA : ……………. g. Malaria : ……………
d. Parotitis : …………… h. Demam berdarah : ……………
…………………………… ……………………………………..
II. Riwayat Mondok

III. Riwayat Operasi

10. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

 Sosial ekonomi :

 Lingkungan :

4
 Kesan:

11. Anamnesis Sistem

 Sistem serebrospinal :

 Sistem kardiovaskular :

 Sistem pernapasan :

 Sistem gastrointestinal :

 Sistem urogenital :

 Sistem integumentum :

 Sistem muskuloskeletal :

III. PEMERIKSAAN JASMANI

A. Pemeriksaan Umum (dilakukan pada tanggal: Jam: )
1. Kesan umum :

2. Tanda utama
 Nadi :
 Pernapasan :
 Tekanan darah :
 Suhu :

3. Status gizi:
 Berat badan :
 Panjang badan :
 Lingkar kepala :
 Lingkar lengan atas :
Simpulan:

4. Kulit :

5
5. Kelenjar limfe :

6. Otot :

7. Tulang :

8. Sendi :

B. Pemeriksaan Khusus:

1. Leher :

2. Dada :

Jantung :

Simpulan :

Paru-paru :
Depan :

Belakang :

Simpulan :
3. Perut
Inspeksi :

Auskultasi :

6
Palpasi :

Hati :

Limpa :

Perkusi :
Simpulan :
4. Anogenital:

a. Anus :

b. Genital :

Simpulan :

5. Anggota Gerak
Tungkai Lengan

kanan kiri kanan kiri

Gerakan :
Kekuatan :
Tonus :
Trofi :
Refleks fisiologis :
Refleks patologis :
Klonus :
Tanda meningeal :
Sensibilitas :
Simpulan :

7
6. Kepala
Bentuk :
Lingkar kepala :
Rambut :
Ubun-ubun :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Tenggorokan :
Gigi :
Simpulan:

IV. LABORATORIUM DASAR

Darah

Simpulan:

Urin

Simpulan:
Feses

8
Simpulan:

V. RINGKASAN DATA DASAR:

A. ANAMNESIS

B. PEMERIKSAAN FISIK

C. LABORATORIUM
Darah:

Urin:

Feses:

9
VI. DAFTAR PERMASALAHAN
Masalah aktif:

Masalah inaktif:

VII. PENYEBAB MASALAH/DIAGNOSIS BANDING

VIII. RENCANA PENGELOLAAN

A. Rencana pemeriksaan/penegakan diagnosis:

B. Rencana terapi:

10
C. Rencana perawatan

D. Rencana diet

E. Rencana edukasi

IX. DIAGNOSIS:

X. TERAPI

11
XI. PROGNOSIS
a. Quo ad vitam :
b. Quo ad sanam :
c. Quo ad fungsionam :

12