PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

RUANG : B3 NO. RM : 6341112

BAGIAN :

Pengkajian dilakukan pada hari : Selasa, 22 Februari 2017 jam 12.30

I. IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny. U
2. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
3. Umur : 32 tahun
4. Pendidikan : SMP
5. Alamat : Jati Kulon, Kudus
6. Agama : Islam
7. Diagnosa medis : Tumor Kepala
II. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan utama : klien mengeluh nyeri kepala belakang
B. Riwayat keperawatan sekarang : klien datang ke IGD RSUD dr. Loekmono Hadi
Kudus pada tanggal 20 Februari 2017 jam10.00 dengan keluhan terdapat benjolan
di kepala belakang. Kemudian oleh dokter di diagnosa Tumor Kepala. Selama di
IGD klien mendapat terapi infus RL 20 tpm dan disarankan untuk menjalani
operasi eksisi. Pada jam 13.00 20 Februari 2017 pasien dipindah ke ruang B3
untuk persiapan dilakukannya operasi. Pada tanggal 22 Februari 2017 jam 10.10
klien dilakukan operasi eksisi dan selesai pada jam 10.40. Saat dilakukan
pengkajian jam 12.30 klien mengeluh nyeri hebat
P : luka post op
Q : ditusuk-tusuk
R : di kepala belakang
S:8
T : terus menerus
TTV TD 139/81 mmHg, Nadi 107 x/min, RR 22 x/min Suhu 36,5 ͦ C
C. Riwayat keperawatan dahulu :
Klien mengatakan benjolan sudah ada sejak 8 tahun yang lalu namun tidak
diperiksakan. Selama itu pasien sering mengeluh pusing-pusing namun hanya
 dibelikan obat warung untuk pereda nyeri. Klien juga mengatakan belum pernah
dirawat sebelumnya. Klien mengatakan tidak memiliki alergi obat maupun
makanan.
D. Riwayat kesehatan keluarga :
Keluarga klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit yang sama seperti klien maupun memiliki penyakit yang menurun
seperti hipertensi, jantung, DM maupun penyakit menular TB, hepatitis, HIV, dll.

III. Pengkajian Fisik

1. Sistem pernafasan
Bentuk dada simetris, Frekuensi nafas 22x/min, taktil fremitus teraba sama,
pergerakan dada intercosta sama kanan kiri,
2. Sistem kardiovaskuler
Frekuensi nadi 107 x/min, reguler TD 139/81 mmHg, bunyi jantung S1 S2 tidak
ada suara tambahan. Posisi jantung: iktus kordis teraba di intercosta ke 5 axilla
anterior sinistra, CTR <50%
3. Sistem persarafan
Kesadaran composmentis, E4M5V6 total 15, tidak mengalami kejang, reflek
bisep trisep, patella, achiles, reflek babinski, chadock positif. Tidak ada gangguan
pada semua saraf cranial (saraf 1-12), tidak ada paralisis, koordinasi gerak ada.
4. Sistem penginderaan
a. Penglihatan
Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil
isokor 3 mm, reflek cahaya kanan dan kiri positif, tidak mengalami buta
warna, gerakan bola mata normal.
b. Penciuman
Bentuk simetris, indera penciuman baik, tidak polip.
c. Pendengaran
Simetris, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada polip
5. Sistem perkemihan
Klien mengatakan BAK kira-kira 5x sehari dengan warna urin kuning jerinih dan
bau khas namun ketika dikaji klien mengatakan belum BAK sejak selesai operasi.
 6. Sistem pencernaan
a. Mulut tampak pucat, tidak ada stomatitis, tidak ada sianosis, tidak ada
pembesaran tonsil, tidak ada nyeri saat menelan, tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid, lidah tampak kotor, gigi kotor, terdapat caries, bibir simetris
b. Abdominal : perut tampak datar, bising usus 10 x/min, tidak ada asites, tidak
ada hepatomegali, perkusi abdomen timpani,
c. Bowel : klien mengatakan BAB sekali dalam sehari dengan konsistensi
lembek berwarna kuning kecoklatan,
7. Sistem muskuluskeletal
3 3
2 2

a. Atas : ti kekuatan otot kanan kiri 3/3. Terpasang infus RL 20 tpm di tangan
kiri
b. Bawah : kekuatan otot kanan kiri 2/2
Klien mengatakan lemas, dan kedua kaki tidak bisa digerakkan serta tangan
lemah
8. Sistem integumen
Terdapat luka pada kepala belakang dengan panjang jahitan 10 cm.
9. Sistem reproduksi
Alat kelamin tidak bengkak, tidak ada lesi
10. Sistem endokrin
Klien tidak memiliki riwayat alergi, DM, dll
IV. Program terapi
RL 20 tpm
Ketorolax 3 x 1 amp
Ceftriaxon 2 x 1 gr
V. ANALISA DATA
No. Tgl/jam Data fokus Problem Etiologi Tgl TTD
teratasi
1. 22 DS : Nyeri Trauma jaringan
Februari Klien mengatakan akut (pasca
2017 nyeri pada kepala pembedahan)
12.45 belakang

DO :
P : luka post op
Q : ditusuk-tusuk
R : di kepala
belakang
S:8
T : terus menerus
TTV
TD 139/81 mmHg
Nadi 107 x/min
RR 22 x/min
2. 13.00 DS : Klien Hambatan Agen
mengatakan lemas, mobilitas farmaseutikal
dan kedua kaki fisik (Efek anestesi)
tidak bisa
digerakkan serta
tangan lemah

DO :
Kekuatan otot
3 3
2 2
 DAFTAR MASALAH
1. Nyeri akut b.d trauma jaringan (pasca pembedahan)
2. Hambatan mobilitas fisik b.d agen farmaseutikal (efek anestesi)

VI. RENCANA KEPERAWATAN

No. Tgl/jam Dx Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. 22 Nyeri akut Setelah dilakukan - Kaji tingkat
Februari b.d pasca tindakan 1x24 jam nyeri (PQRST)
2017 pembedahan masalah nyeri akut - Kaji TTV
13.10 klien teratasi dengan - Ajarkan teknik
kriteria hasil : manajemen
- Klien mengatakan nyeri non
nyeri hilang atau farmakologi
berkurang - Kolaborasi
- Skala nyeri pemberian obat
berkurang menjadi analgesik
kurang dari 3 dengan dokter
- Vital sign dalam
batas normal (TD
110-130/80-90
mmHg, RR 16-24
x/min, nadi 80-100
x/min, Suhu 36,5 –
37,5 C

13.15 Hambatan Setelah dilakukan - Kaji ulang

mobilitas tindakan 1x24 jam tingkat aktifitas
fisik b.d agen masalah klien klien
farmaseutikal hambatan mobilitas - Ajarkan ROM
(efek fisik teratasi dengan
anestesi) kriteria hasil :
 - Klien mampu - Libatkan
menggerakkan keluarga dalam
ekstremitasnya ADL klien.

- Kekuatan otot
5 5
5 5

VII. CATATAN KEPERAWATAN

No. Tgl/ jam Dx Keperawatan Implementasi Respon TTD
1. 22 Nyeri akut b.d 1. mengkaji tingkat DS :
Februari agen cedera fisik nyeri P : luka post op
2017 klien(PQRST) Q : ditusuk-tusuk
13.20 R : di kepala
belakang
S:8
T : terus menerus
DO : ekspresi
klien sudah tidak
menangis dan
gelisah
13.30 2. Mengkaji TTV DS : klien
mengatakan agak
mual
DO :
TD 139/81
mmHg
Nadi 107 x/min
RR 22 x/min
Suhu 36,5 ͦC
 15.00 3. Memberikan obat - DS : Klien
ketorolac 3 x 1 mengatakan
amp nyeri
berkurang,
skala nyeri
menjadi 7
DO : ekspresi
klien tampak
sedikit
tenang, tidak
gelisah, tidak
menangis
16.00 4. Mengajarkan - DS : klien
teknik manajemen mengatakan
nyeri dengan nyeri
nafas dalam berkurang,
skala menjadi
6
DO : Klien
melakukan
teknik
manajemen
nyeri sesuai
yang
diajarkan,
ekpresi klien
tenang, tidak
gelisah dan
menangis lagi

2. 23 farmaseutikal 5. Memberikan - DS : klien

Februari (efek anestesi) ketorolac 30 mengatakan
2017 nyeri
08.00 mg melalui berkurang,
IV skala menjadi
5
DO : Ekspresi
klien tenang,
tidak gelisah
dan menangis
lagi
10.00 6. Menganjurkan - DS : klien
pasien mengatakan
melakukan nyeri
relaksasi nafas berkurang,
dalam seperti skala menjadi
yang telah 4
diajarkan DO : Klien
melakukan
teknik
manajemen
nyeri sesuai
yang
diajarkan,
ekpresi klien
tenang, tidak
gelisah dan
menangis lagi
13.00 7. Memonitor DS : klien
TTV mengatakan agak
mual
DO :
TD 139/81
mmHg
Nadi 107 x/min
RR 22 x/min
 Suhu 36,5 ͦC
22 Hambatan 8. Mengkaji DS : pasien
Februari mobilitas fisik ulang tingkat mengatakan
2017 b.d agen aktifitas klien masih lemah
13.45 farmasetikal untuk
(efek anestesi) menggerakkan
tangan dan kaki
DO : tampak
tangan dan kaki
pasien hanya
bergerak terbatas
9. Menganjurkan DS : keluarga
pasien untuk mengatakan tau
tirah baring tujuan dari
(latihan ROM) latihan ROM dan
serta akan membantu
menjelaskan pasien
fungsinya melakukan tirah
baring
DO : tampak
keluarga
membantu pasien
melakukan tirah
baring
10. Menganjurkan DS : keluarga
keluarga untuk mengatakan
membantu mengerti apa
aktivitas pasien yang belum
sementara serta boleh dilakukan
menjelaskan yaitu memberi
apa yang makan dan
belum boleh minum sampai
dilakukan pasien tidak mual
 karena efek dan akan
anestesi membantu pasien
(makan DO : tampak
minum) keluarga
memberi posisi
yang nyaman
kepada pasien
23 11. Menanyakan DS : klien
Februari pasien apakah mengatakan
2017 masih lemah sudah bisa
09.00 bergerak seperti
biasa
DO : tampak
klien sudah bisa
duduk
Kekuatan otot
- 5 5
5 5

VIII. CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/jam Dx Catatan Perkembangan TTD
Keperawatan
24 Nyeri akut b.d S : klien mengatakan nyeri berkurang, skala
Februari trauma menjadi 4
2017 jaringan (pasca O : Ekspresi klien tenang, tidak gelisah, tidak
08.00 pembedahan) menangis
TD 120/80 mmHg
Nadi 84 x/min
RR 20 x/min
Suhu 36,2 C
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
 - Kolaborasi pemberian analgesik
(ketorolac 3x1 amp)
- Monitor skala nyeri

S : klien mengatakan sudah bisa bergerak

seperti biasa
23 Hambatan O : tampak klien sudah bisa duduk
Februari mobilitas fisik Kekuatan otot
2017 b.d agen 5 5
14.00 farmasetik 5 5
(Efek anestesi)
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Monitor tanda gejala infeksi
- Kolaborasi pemberian ceftriaxon 2 gr/24
jam
- Memonitor hasil pemeriksaan darah