IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. RK
Umur : 70 tahun
No.CM : 133078
Keluhan Tambahan
--
Faktor Resiko
Merokok (-), Obesitas (-), penyakit darah tinggi (+) sejak 2010 yang tidak
terkontrol, kencing manis (-), riwayat stroke (-) Suka makan berlemak (-), suka
makan tinggi garam (+).
Riwayat Pengobatan
Pasien belum mengkonsumsi obat apapun sejak keluhan maupun berobat
sebelumnya.
Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal : Compos mentis, GCS : E4V5M6. Wajah merot
ke arah kanan (+) gangguan bicara (+) Kesemutan/ baal (+)
Sistem Kardiovaskular : Hipertensi (147/99 mmHgà saat di IGD)
3. Resume Anamnesis
Seorang pasien perempuan, berusia 42 tahun dengan keluhan anggota gerak
kiri tidak bisa di gerakkan sejak 2 jam SMRS saat pasien bangun tidur. 1 hari
SMRS pasien mengeluh kesemutan dan lemah pada anggota gerak kirinya
yang menggangu aktivitas pasien. Pasien mengalami kesulitan bicara (pelo)
dan mulut perot kearah kanan. Riwayat hipertensi diakui oleh pasien sejak
tahun 2010 dan tidak terkontrol. Keluhan Mual, muntah, pusing,kejang,
demam, sesak disangkal dan tidak dapat penurunan kesadaran. BAB dan
BAK normal.
4. Diskusi 1
Didapatkan kumpulan gejala berupa anggota gerak kiri tidak dapat
digerakkan. Kelemahan anggota gerak kiri ini di sebut dengan parese, yaitu
sensasi abnormal atau kombinasi berbagai sensasi baal atau kesemutan
serta kelumpuhan anggota gerak. Keluhan pada pasien terjadi pada bagian
kiri, sehingga disebut dengan hemiparese sinistra.
Pada pasien didapatkan bicara pelo dan mulut perot, mengindikasikan
terjadinya kelumpuhan nervus cranialis VII dan XII yang banyak terjadi pada
penyakit serebrovaskular.
Pada pasien ini tidak didapatkan gejala defisit neurologis secara progresif,
berupa kelemahan motorik yang terjadi akibat suatu proses destruksi maupun
nyeri kepala kronik akibat proses kompresi yang merupakan gambaran umum
pada tumor otak, Gejala abses serebri berupa nyeri kepala yang bertambah
berat, demam, dan kejang juga tidak terdapat pada pasien ini.
Defisit neurologis akut pada pasien ini terjadi tanpa adanya pencetus yang
jelas berupa trauma atau infeksi sebelumnya sehingga mengarah pada suatu
lesi vaskular, karena onset lesi vaskular timbul secara mendadak sehingga
pada pasien ini mengarah pada suatu keadaan yang disebut stroke. Stroke
terdiri dari 2 klasifikasi yaotu stroke hemoragik dan stroke iskemik.
Keadaan pembuluh darah, bila menyempit akibat stenosis atau ateroma atau
tersumbat oleh trombus/ embolus.
Keadaan darah : viskositas darah yang meningkat, hematokrit yang meningkat
(polisitemia) menyebabkan aliran darah ke otak lebih lambat; anemia yang
berat menyebabkan oksigenasi otak menurun.
Tekanan darah yang sistemik memegang tekanan perfusi otak. Otoregulasi otak
yaitu kemampuan intrinsik dari pembuluh darah otak agar aliran darah otak
tetap konstan walaupun ada perubahan dari tekanan perfusi.
Kelainan jantung; menyebabkan menurunnya curah jantung antara lain
fibrilasi dan lepasnya embolus menimbulkan iskemia di otak.
– Skor Siriraj :
( 2,5 x derajat kesadaran ) + ( 2 x vomitus ) + ( 2 x nyeri kepala ) + ( 0,1 x
tekanan diastolik ) – ( 3 x petanda ateroma ) – 12 =
Skor Siriraj pada pasien
= {(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0 ) + (0,1 x 90)}- (3 x 1) –12
2 = Sopor/Coma
S = kesadaran
0 = tidak ada
1= ada
M = muntah
0 = tidak adda
1 = ada
N = nyeri kepala
D = Diastolik
1 = salah satu atau lebih : DM, Angina, penyakit
A = ateroma pembuluh darah
¯
Penurunan kesadaran +, sakit kepala +, refleks Babinski + à YA à stroke
perdarahan
TIDAK
¯
Penurunan kesadaran +, sakit kepala +, refleks Babinski – à YA à stroke
perdarahan
TIDAK
¯
Penurunan kesadaran +, sakit kepala -, refleks Babinski – à YA à stroke
perdarahan
TIDAK
¯
Penurunan kesadaran +, sakit kepala -, refleks Babinski + à YA à stroke
perdarahan
TIDAK
¯
Penurunan kesadaran -, sakit kepala +, refleks Babinski + à YA à stroke
perdarahan
TIDAK
¯
Penurunan kesadaran -, sakit kepala +, refleks Babinski – à YA à stroke
perdarahan
TIDAK
¯
5. Diagnosis sementara
Diagnosis klinis: kelemahan anggota gerak kiri,merot ke kanan,hemiparestesi
sinistra
Neoplasma
Infeksi
6. Pemeriksaan Fisik
7. Status generaslis ( 13 Agustus 2016)
Suhu : 36,2 °c
STATUS INTERNUS
Kepala : Mesocepal, simetris, nyeri tekan (-)
Mata: conjunctiva tidak anemis, sklera terdapat pterigium, pupil isokor 2mm
RCL (+) RCTL (+)
Thorax :
Perkusi : Batas atas ICS III parasternal sinistra, batas kiri ICS VI mid
klavikula sinistra, batas kanan ICS IV sternalis dekstra
Ekstremitas: Edema tungkai (-) atrofi otot (-) sianosis (-) CRT < 2detik,
kelemahan anggota gerak kiri.
Status Psikiatrikus
Tingkah laku: normal
Orientasi: baik
Status Neurologis
Sikap tubuh: lurus dan simetris
Syaraf Kranialis
N. cranialis Kanan Kiri
N. I (Olfaktorius)
Daya penghidu N N
N. II ( Optikus )
Daya Penglihatan N N
Pengenalan warna N N
Medan Penglihatan N N
Strabismus konvergen N N
N. V ( Trigeminus )
Sensibilitas wajah atas N N
Reflek zigomatik +N +N
Reflek masseter +N +N
Trismus – –
Reflek kornea N N
N. VI ( Abdusens )
Gerak mata ke lateral N N
Strabismus konvergen – –
N. VII ( Facialis )
Kerutan kulit dahi
Kedipan mata N N
Lipatan nasolabial N N
Sudut mulut N N
Mengerutkan dahi N N
Mengangkat alis N N
Menutup mata N N
Meringis N N
Menggembungkan pipi
Asimetris Deviasi ke kiri
Tidak dilakukan
N. VIII ( Akustikus )
Tes bisik
Tes Swabach N N
Tes Rinne N N
N. IX ( Glosofaringeus )
Arkus faring (+)
Sengau (-)
tersedak (-)
N. X ( Vagus )
Denyut Nadi 81x/menit
Bersuara N
Menelan N
N. XI ( Assesorius )
Memalingkan muka N N
Sikap Bahu N N
Mengangkat Bahu N N
disartria
deviasi kekiri
(-)
N. XII ( Hipoglossus )
Artikulasio lateralisasi ke kiri
Tremor Lidah
Menjulurkan Lidah
Pemeriksaan ekstremitas
Anggota Gerak
Ekstremitas Ekstremitas
Pemeriksaan Superior (D/S) Inferior (D/S)
Gerakan Bebas/Sulit Bebas/ sulit
Sensibilitas + N / +N +N / +N
Kekuatan 5/4 5/4
Tonus N/N N/ N
Klonus N/N N/N
Trofi Eutrofi Eutrofi
Reflek fisiologis
Refleks Dextra/Sinistra
Biseps + N / +N
Triseps + N / +N
Brachioradialis + N / +N
Patella + N / +N
Achiles + N / +N
Reflek Patologis
Refleks Ekstremitas Dextra Ekstremitas Sinistra
Babinski – –
Chaddock – –
Openheim – –
Gordon – –
Schaeffer – –
Gonda – –
Kardiomegali
Pneumonia DD/ Edema pulmo
Kesan
Tak tampak infark, perdarahan maupun SOL intrakranial
8. Diskusi II
Pada pemeriksaan CT-Scan yang merupakan golden diagnose pada penyakit
stroke didapatkan hasil tidak adanya lesi infark, perdarah maupun masa pada
otak. Namun berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik pada pasien di
dapatkan gejala berupa kelemahan pada ekstremitas kiri yang mengarahkan
bahwa terdapat gejala stroke. Hemiparese sinistra di dapatkan pada
pemeriksaan fisik gerakan dan kekuatan pada tangan dan kaki kiri pasien.
STROKE ISKEMIK
Definisi
Stroke iskemik disebut juga stroke sumbatan atau stroke infark dikarenakan
adanya kejadian yang menyebabkan aliran darah menurun atau bahkan
terhenti sama sekali pada area tertentu di otak, misalnya terjadinya emboli
atau trombosis. Penurunan aliran darah ini menyebabkan neuron berhenti
berfungsi. Aliran darah kurang dari 18 ml/100 mg/menit akan mengakibatkan
iskemia neuron yang sifatnya irreversibel. Hampir sebagian besar pasien atau
sebesar 83% mengalami stroke jenis ini.
Anatomi
Anatomi vaskuler otak dapat dibagi menjadi 2 bagian: anterior (carotid system)
dan posterior (vertebrobasilar system). Pada setiap sistem vaskularisasi otak
terdapat tiga komponen, yaitu; arteri-arteri ekstrakranial, arteri-arteri
intrakranial berdiameter besar dan arteri-arteri perforantes berdiameter
kecil.Komponen-komponen arteri ini mempunyai struktur dan fungsi yang
berbeda, sehingga infark yang terjadi pada komponen-komponen tersebut
mempunyai etiologi yang berbeda.
Pembuluh darah ekstrakranial (misal, a. carotis communis) mempunyai struktur
trilaminar (tunica intima, media dan adventisia) dan berperan sebagai pembuluh
darah kapasitan. Pada pembuluh darah ini mempunyai anatomosis yang
terbatas.
Arteri-arteri intrakranial yang besar (misal a. serebri media) secara bermakna
mempunyai hubungan anastomosis di permukaan piameter otak dan basis
kranium melalui sirkulus Willisi dan sirkulasi khoroid. Tunica adventisia
pembuluh darah ini lebih tipis daripada pembuluh darah ekstrakranial, dan
mengandung jaringan elastik yang lebih sedikit. Selain itu, dengan diameter
yang sama pembuluh darah intrakranial ini lebih kaku daripada pembuluh darah
ekstrakranial.
Arteri-arteri perforantes yang berdiameter kecil baik yang terletak superfisial
maupun profunda, secara dominan merupakan suatu end-artery dengan
anatomosis yang sangat terbatas, dan merupakan pembuluh darah resisten.
Darah mengalir ke otak melalui dua arteri karotis dan dua arteri vertebralis.
Arteri karotis interna, setelah memisahkan diri dari arteri karotis komunis, naik
dan masuk ke rongga tengkorak melalui kanalis karotikus, berjalan dalam
sinus kavernosus, mempercabangkan arteri untuk nervus optikus dan retina,
akhirnya bercabang dua: arteri serebri anterior dan arteri serebri media. Arteri
karotis interna memberikan vaskularisasi pada regio sentral dan lateral
hemisfer.Arteri serebri anterior memberikan vaskularisasi pada korteks
frontalis, parietalis bagian tengah, korpus kalosum dan nukleus
kaudatus.Arteri serebri media memberikan vaskularisasi pada korteks lobus
frontalis, parietalis dan temporalis.
Sistem vertebral dibentuk oleh arteri vertebralis kanan dan kiri yang
berpangkal di arteri subklavia, menuju dasar tengkorak melalui kanalis
transversalis di kolumna vertebralis servikalis, masuk rongga kranium melalui
foramen magnum, lalu mempercabangkan masing-masing sepasang arteri
serebeli inferior. Pada batas medula oblongata dan pons, keduanya bersatu
menjadi arteri basilaris dan setelah mengeluarkan 3 kelompok cabang arteri,
pada tingkat mesensefalon, arteri basilaris berakhir sebagai sepasang cabang
arteri serebri posterior. Arteri vertebralis memberikan vaskularisasi pada
batang otak dan medula spinalis atas.Arteri basilaris memberikan
vaskularisasi pada pons.Arteri serebri posterior memberikan vaskularisasi
pada lobus temporalis, oksipitalis, sebagian kapsula interna, talamus,
hipokampus, korpus genikulatum dan mamilaria, pleksus koroid dan batang
otak bagian atas.
Faktor resiko
1. Yang tidak dapat dimodifikasi: usia, jenis kelamin, ras, riwayat keluarga.
2. Yang dapat dimodifikasi: hipertensi, DM, merokok, penyalahgunaan alkohol
dan obat, kontrasepsi oral, penyakit jantung koroner, hiperurisemia dan
dislipidemia.
Patofisiologi
Mekanisme terjadinya stroke iskemik secara garis besar dibagi menjadi dua,
yaitu akibat trombosis atau akibat emboli.Diperkirakan dua per tiga stroke
iskemik diakibatkan karena trombosis, dan sepertiganya karena emboli. Akan
tetapi untuk membedakan secara klinis, patogenesis yang terjadi pada
sebuah kasus stroke iskemik tidak mudah, bahkan sering tidak dapat
dibedakan sama sekali.
Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di dalam
darah yang kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil. Arteri karotis dan
arteri vertebralis beserta percabangannya bisa juga tersumbat karena adanya
bekuan darah yang berasal dari tempat lain, misalnya dari jantung atau satu
katupnya. Stroke semacam ini disebut emboli serebral, yang paling sering
terjadi pada penderita yang baru menjalani pembedahan jantung dan
penderita kelainan katup jantung atau gangguan irama jantung
(terutama fibrilasi atrium).Emboli lemak terbentuk jika lemak dari sumsum
tulang yang pecah dilepaskan ke dalam aliran darah dan akhirnya bergabung
di dalam sebuah arteri.
Manifestasi klinis
Gambaran klinis dapat muncul untuk sementara, lalu menghilang atau lalu
memberat atau menetap. Gejala ini muncul akibat daerah otak tertentu tak
berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran dari ke tempat berikut:
1. Penemuan klinis
Anamnesis:
Selalu
Biasanya tidak
5. Hipertensi Hampir selalu Bisa hilang/ tidak
Bisa hilang sebentar
6. Kesadaran Bisa hilang Sering dari awal
Permulaan tidak ada
7. Hemiparesis Sering sejak awal
1. Pemeriksaan fisik
2. Adanya deficit neurologi fokal
Tanda (sign) Stroke hemoragik Stroke infark
Bradikardi ++ (dari awal)
Udem papil Sering + –
Kaku kuduk + –
Tanda Kernig, Brudzinski ++ –
5. Transcranial Doppler
Dapat untuk melihat sejauh mana anastomosis membantu daerah yang
tersumbat
Penatalaksanaan
Pengobatan secara umum
Breathing
1. Kelancaran jalan napas
2. Gigi palsu dilepas
3. Isap lendir secara teratur
4. Oksigenasi
5. Bila ada radang atau asma cepat diatasi
Blood
1. Tekanan darah dipertahankan
2. Bila tekanan sistolik lebih dari 200 dapat diturunkan, penurunan sebaiknya
tidak melebihi 10 – 20% dari tekanan darah semula
3. Gula darah yang tinggi harus segra dikoreksi
4. Keseimbangan cairan dan elektrolit perlu diatasi
Brain
Bila terjadi kejang beri antikonvulsan
Glyserol 10% dosis 1 – 1,5gr/kgBB/hari habis dalam 4-6 jam diberikan selama
5 hari
Manitol 20% dosis 1-1,5 gr/kgBB/hari diguyur dosis terbagi dalam 4-6
pemberian
Bowel
Kebutuhan cairan dan kalori perlu diperhatikan
1. Pasang NGT bila diperlukan
2. Hindari obstipasi
3. Kekurangan albumin perlu diperhatikan karena dapat memperberat edema otak
Bladder
3. Produksi urine harus diperhatikan
4. Hindari infeksi saluran kemih
Stadium Hiperakut
Tindakan pada stadium ini dilakukan di Instalasi Rawat Darurat dan
merupakan tindakan resusitasi serebro-kardio-pulmonal bertujuan agar
kerusakan jaringan otak tidak meluas. Pada stadium ini, pasien diberi oksigen
2 L/menit dan cairan kristaloid/koloid; hindari pemberian cairan dekstrosa atau
salin dalam H2O. Dilakukan pemeriksaan CT scan otak, elektrokardiografi,
foto toraks, darah perifer lengkap dan jumlah trombosit, protrombin time/INR,
APTT, glukosa darah, kimia darah (termasuk elektrolit); jika hipoksia,
dilakukan analisis gas darah. Tindakan lain di Instalasi Rawat Darurat adalah
memberikan dukungan mental kepada pasien serta memberikan penjelasan
pada keluarganya agar tetap tenang.
Stadium Akut
Pada stadium ini, dilakukan penanganan faktor-faktor etiologik
maupun penyulit.Jugadilakukan tindakan terapi fisik, okupasi, wicara dan
psikologis serta telaah sosial untuk membantu pemulihan pasien. Penjelasan
dan edukasi kepada keluarga pasien perlu, menyangkut dampak stroke
terhadap pasien dan keluarga serta tata cara perawatan pasien yang dapat
dilakukan keluarga.
Terapi umum:
Letakkan kepala pasien pada posisi 30˚, kepala dan dada pada satu bidang;
ubah posisi tidur setiap 2 jam; mobilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik
sudah stabil. Selanjutnya, bebaskan jalan napas, beri oksigen 1-2 liter/menit
sampai didapatkan hasil analisis gas darah. Jika perlu,
dilakukan intubasi.Demam diatasi dengan kompres dan antipiretik, kemudian
dicari penyebabnya; jika kandung kemih penuh, dikosongkan (sebaiknya
dengan kateter intermiten).Pemberian nutrisi dengan cairan isotonik, kristaloid
atau koloid 1500-2000 mL dan elektrolit sesuai kebutuhan, hindari cairan
mengandung glukosa atau salin isotonik.Pemberian nutrisi per oral hanya jika
fungsi menelannya baik; jika didapatkan gangguan menelan atau kesadaran
menurun, dianjurkan melalui slang nasogastrik.
Kadar gula darah >150 mg% harus dikoreksi sampai batas gula darah
sewaktu 150 mg% dengan insulin drip intravena kontinu selama 2-3 hari
pertama. Hipoglikemia (kadar gula darah < 60 mg% atau < 80 mg% dengan
gejala) diatasi segera dengan dekstrosa 40% iv sampai kembali normal dan
harus dicari penyebabnya.
Nyeri kepala atau mual dan muntah diatasi dengan pemberian obat-obatan
sesuai gejala. Tekanan darah tidak perlu segera diturunkan, kecuali bila
tekanan sistolik ≥220 mmHg, diastolik ≥120 mmHg, Mean Arterial Blood
Pressure (MAP) ≥ 130 mmHg (pada 2 kali pengukuran dengan selang waktu
30 menit), atau didapatkan infark miokard akut, gagal jantung kongestif serta
gagal ginjal. Penurunan tekanan darah maksimal adalah 20%, dan obat yang
direkomendasikan: natrium nitroprusid, penyekat reseptor alfa-beta, penyekat
ACE, atau antagonis kalsium.
Jika terjadi hipotensi, yaitu tekanan sistolik ≤90 mm Hg, diastolik ≤70 mmHg,
diberi NaCl 0,9% 250 mL selama 1 jam, dilanjutkan 500 mL selama 4 jam dan
500 mL selama 8 jam atau sampai hipotensi dapat diatasi. Jika belum
terkoreksi, yaitu tekanan darah sistolik masih < 90 mmHg, dapat diberi
dopamin 2-20 μg/kg/menit sampai tekanan darah sistolik ≥ 110 mmHg.
Jika kejang, diberi diazepam 5-20 mg iv pelan-pelan selama 3 menit,
maksimal 100 mg per hari; dilanjutkan pemberian antikonvulsan peroral
(fenitoin, karbamazepin). Jika kejang muncul setelah 2 minggu, diberikan
antikonvulsan peroral jangka panjang.
Terapi khusus:
Terapi medik stroke iskemik akut dapat dibagi menjadi 2 bagian seperti pada
penderita dengan kedaruratan medik perlu ditekankan bahwa penanganan
stroke akut, harus disamakan dengan keadaan darurat pada jantung, karena
baik pada kedaruratan kardiologik maupun neurologic, faktor waktu adalah
sangat penting, akhirnya otak dan sel-sel neuron harus diselamatkan secara
cepat, karena kondisi otak tidak mrmpunyai “anaerob glycolysis” sehingga
“survival time” hanya beberapa menit pada iskemik otak fokal dan lebih lama
(mendekati 60’) pada iskemia global. Terapi medic stroke merupakan
intervensi medic dengan tujuan mencegah luasnya proses sekunder dengan
menyelamatkan neuron-neuron di daerah penumbra serta merestorasikan
fungsi neurologic yang hilang.
Pengobatan medik yang spesifik dilakukan dengan dua prinsip dasar yaitu:
Terapi neuroprotektif
Pengobatan spesifik stroke iskemik akut yang lain adalah dengan obat-obat
neuroprotektor yaitu obat yang mencegah dan memblok proses yang
menyebabkan kematian sel-sel terutama di daerah penumbra. Obat-obat ini
berperan dalam menginhibisi dan mengubah reversibilitas neuronal yang
terganggu akibat “ischemic cascade”. Termasuk dalam kaskade ini adalah:
kegagalan hemostasis Calsium, produksi berlebih radikal bebas, disfungsi
neurotransmitter, edema serebral, reaksi inflamasi oleh leukosit, dan obstruksi
mikrosirkulasi. Proses “delayed neuronal injury” ini berkembang penuh
setelah 24-72 jam dan dapat berlangsung sampai 10 hari.
Stadium Subakut
Tindakan medis dapat berupa terapi kognitif, tingkah laku, menelan, terapi
wicara, dan bladder training (termasuk terapi fisik).Mengingat perjalanan
penyakit yang panjang, dibutuhkan penatalaksanaan khusus intensif pasca
stroke di rumah sakit dengan tujuan kemandirian pasien, mengerti,
memahami dan melaksanakan program preventif primer dan sekunder.
Diagnosis topik : Infark pada daerah hemisfer dextra, parese nervus 7 &
12, sinistra lesi UMN
Planning
Rawat inap
PENATALAKSANAAN
1. Rawat inap
Infus Asering 20 tpm
Clopidogrel 1 x 4 tab
DISKUSI III
Piracetam merupakan golongan nootropic agentsyang berperanan
meningkatkan energi (ATP) otak, meningkatkan aktifitas adenylat kinase (AK)
yang merupakan kunci metabolisme energi dimana mengubah ADP menjadi
ATP dan AMP, meningkatkan sintesis dan pertukaran cytochrome b5 yang
merupakan komponen kunci dalam rantai transport elektron dimana energi
ATP diproduksi di mitokondria. Piracetam juga digunakan untuk perbaikan
defisit neurologi khususnya kelemahan motorik dan kemampuan bicara pada
kasus-kasus cerebral iskemia, dan juga dapat mengurangi severitas atau
kemunculan post traumatik / concussion sindrom.Fungsi lain dari piracetam
adalah menstimulasi glikolisis oksidatif, yang meningkatkan konsumsi oksigen
pada otak dan memiliki efek antitrombotik. Piracetam mempengaruhi aktivitas
otak melalui berbagai mekanisme yang berbeda antara lain merangsang
transmisi neuron di otak dan merangsang metabolisme otak.
Brain act adalah obat dengan komposisi citicolin merupakan suatu prekursor
phospolipid yang menghambat deposisi beta amiloid di otak, membentuk
acetylcholine, meningkatkan neurotransmiter norepinephrine, dopamine dan
serotonin, menghambat aktivitas fosfolipase dan sfingomielinase yang
memberikan efek neuroproteksi pada otak.Pemberian obat ini diharapkan
dapat membantu dalam perbaikan membran sel saraf yang rusak dan
memperbaiki kemampuan kognitif dan motorik yang lebih baik pada pasien.
PROGNOSIS
Death : dubia ad bonam
Subjective
Objective
SOAP 12/8/16 13/08/16 14/08/16 15/08/16 16/08/16
KU lemah lemah lemah lemah baik
GCS E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6 E4V5M6
TD 156/97 130/80 150/90 140/80 140/80
N 100 90 98 74 80
R 20 20 23 20 20
S 36,7 36,2 36,5 36 36,2
RCL/RCTL +/+;+/+ +/+;+/+ +/+;+/+ +/+;+/+ +/+;+/+
EKSTREMITAS 5555 3333 5555 3333 5555 3333 5555 3333 5555
PLANNING
Infus Asering 20 tpm
Injeksi Piracetam 4 x 3 gram
Injeksi Brainact 2 x 500 mg
Injeksi Ranitirin 2 x 1 ampul
Injeksi Kalmeco 1 x 1 ampul
Clopidogrel 1 x 4 tab
Disolf 2x1
Tarontal 1x4