N Diangnosa NIC NIC

o Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Classication)

1 Hipertermi b/d Setelah di lakukan tindakan Fever Treatment
proses infeksi keperawatan selama …. x 24 jam di 1. Monitor suhu sesering mungkin
harapkan suhu klien dalam rentang 2. Monitor IWL
normal 3. Monitor warna dan suhu kulit
kriteria hasil: 4. Monitor tekanan darah, nadi dan
Thermoregulation respirasi
Indikator Ir Er 5. Monitor tingkat penurunan kesadaran
6. Monitor WBC,Hb, HCt
1. Suhu normal (36,50C - 7. Monitor intake dan output
37,50C) 8. Berikan antipiretik
2. Kulit tidak kemerahan 9. Berikan pengobatan untuk mengatasi
demam
3. Kulit tidak hangat jika di 10. Selimuti pasien
sentuh 11. Lakukan tapid sponge
4. Tidak ada peningka-tan 12. Berikan cairan intravena
frekuensi perna-pasan 13. Kompres pasien pada lipat paha dan
5. Tidak ada takikardi aksila
14. Tingkatkan sirkulasi udara
6. Tidak terjadi kejang 15. Bedrest
demam 16. Berikan pengobatan untuk mencegah
keterangan: terjadinya menggigil
1. Keluhan Ekstrim
2. Keluhan Berat
3. Keluhan Sedang
4. Keluhan Ringan
5. Keluhan Tidak ada
2 Nyeri Setelah dilakukan tindakan Pain Management
berhubungan keperawatan selama.....x 24 jam klien (Manajemen nyeri)
dengan agen tidak mengalami nyeri, dengan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
injury biologis kriteria hasil: komprehensif termasuk lokasi,
Pain Level karakteristik, durasi, frekuensi,
Indikator Ir Er kualitas dan faktor presipitasi
Mengontrol nyeri 2. Observasi reaksi nonverbal dari
Melaporkan nyeri ketidaknyamanan
Mengenali nyeri 3. Bantu pasien dan keluarga untuk
Rasa nyaman mencari dan menemukan dukungan
Tanda vital normal 4. Kontrol lingkungan yang dapat
Gangguan tidur mempengaruhi nyeri seperti suhu
Keterangan: ruangan, pencahayaan dan kebisingan
1 : kuat 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri
2 : berat 6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
3 : sedang menentukan intervensi
4 :Ringan 7. Ajarkan tentang teknik
5 : Tidak ada nonfarmakologi: napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
8. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri: ……...
9. Tingkatkan istirahat
10. Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri
akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
11. Monitor vital sign sebelum dan
 sesudah pemberian analgesik pertama
kali
3 Ketidakseimba Setelah dilakukan tindakan asuhan Nutrional Management
ng-an nutrisi keperawatan diharap-kan kebutuhan (Manajemen Nutrisi)
kurang dari nutrisi pada anak terpenuhi, dengan 1. Kaji Pola Makan Klien
kebutuhan kriteria hasil 2. Kaji Adanya Alergi Makanan.
tubuh b.d Nutritional Status : food and Fluid 3. Kaji Makanan Yang Disukai Oleh
faktor biologis Intake Klien.
4. Kolaborasi Dg Ahli Gizi Untuk
Indikator Ir Er
Penyediaan Nutrisi Terpilih Sesuai
Nafsu makan tinggi Dengan Kebutuhan Klien.
5. Anjurkan Klien Untuk Meningkatkan
Berat badan stabil Asupan Nutrisinya.
Berat badan ideal sesuai 6. Yakinkan Diet Yang Dikonsumsi
dengan tinggi badan Mengandung Cukup Serat Untuk
Tidak ada tanda-tanda Mencegah Konstipasi.
malnutrisi 7. Berikan Informasi Tentang
Intake zat gizi (nutrien) Kebutuhan Nutrisi Dan Pentingnya
Bagi Tubuh Klien.
Intake makanan dan Monitor Nutrisi
cairan 1. Monitor Bb Setiap Hari Jika
Energi Memungkinkan.
Keterangan : 2. Monitor Respon Klien Terhadap
1 = Tidak adekuat Situasi Yang Mengharuskan Klien
2 = Ringan Makan.
3 = Sedang 3. Monitor Lingkungan Selama Makan.
4 = Kuat 4. Jadwalkan Pengobatan Dan Tindakan
5 = Adekuat total Tidak Bersamaan Dengan Waktu
Klien Makan.
5. Monitor Adanya Mual Muntah.
6. Monitor Adanya Gangguan Dalam
Proses Mastikasi/Input Makanan
Misalnya Perdarahan, Bengkak Dsb.
7. Monitor Intake Nutrisi Dan Kalori.
4. Kekurangan Setelah dilakukan tindakan Fluid Management
volume cairan keperawatan selama 3 x 24 jam (Managemen cairan)
berhubungan diharapkan keseimbangan cairan 1. Pertahankan catatan intake dan ouput
dengan klien terpenuhi yang akurat
kegagalan Kriteria Hasil : 2. Monitor status hidrasi
mekanisame Fluid balance 3. Monitor vital sign
pengaturan Indikator Ir Er 4. Monitor masukan makanan atau
akibat Tanda-tanda vital cairan
pendarahan dalam batas normal 5. Kolaborasi pemberian cairan atau
ekstraseluler Tidak ada hipotensi makanan
6. Monitor status nutrisi
Nadi perifer teraba 7. Dorong masukan oral
dengan jelas 8. Berikan pengganti nasogatrik sesuai
Intake dan output 24 output
jam seimbang 9. Dorong keluarga untuk membantu
Berat badan stabil klien makan
Tidak ada pusing
Hidrasi kulit
Membrane mukosa
lembab
Keterangan :
 1. Keluhan ekstrem
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
5 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Airway Management
pertukaran gas keperawatan selama ….x24 jam 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik
sehubungan diharapkan dengan Kriteria hasil: chin lift atau jaw thrust bila perlu
dengan infeksi  Respiratory Status : Gas 2. Posisikan pasien untuk
oportunistik exchange memaksimalkan ventilasi
saluran dari  Respiratory Status : 3. Identifikasi pasien perlunya
pernafasan, ventilation pemasangan alat jalan nafas buatan
penurunan  Vital Sign Status 4. Pasang mayo bila perlu
tidak volume 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dampak dari 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau
Indikator Ir Er
pengobatan, suction
bakteri, Mendemonstrasikan 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya
pnemoni, peningkatan ventilasi suara tambahan
anemia. dan oksigenasi yang 8. Lakukan suction pada mayo
adekuat 9. Berika bronkodilator bial perlu
Memelihara kebersihan 10. Barikan pelembab udara
paru paru dan bebas dari 11. Atur intake untuk cairan
tanda tanda distress mengoptimalkan keseimbangan.
pernafasan 12. Monitor respirasi dan status O2
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara Respiratory Monitoring
nafas yang bersih, tidak 1. Monitor rata – rata, kedalaman,
ada sianosis dan irama dan usaha respirasi
dyspneu (mampu 2. catat pergerakan dada,amati
mengeluarkan sputum, kesimetrisan, penggunaan otot
mampu bernafas dengan tambahan, retraksi otot
mudah, tidak ada pursed supraclavicular dan intercostal
lips) 3. Monitor suara nafas, seperti
Tanda tanda vital dalam dengkur
rentang normal 4. Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
Keterangan : cheyne stokes, biot
1 = Sangat jauh dari yang diharapkan 5. Catat lokasi trakea
2 = Jauh dari yang diharapkan 6. Monitor kelelahan otot diagfragma
3 = Ada perbedaan sedang dengan (gerakan paradoksis)
hasil yang diharapkan 7. Auskultasi suara nafas, catat area
4 = Sedikit perbedaan dengan hasil penurunan / tidak adanya ventilasi
yang diharapkan dan suara tambahan
5 = Tidak ada perbedaan dengan 8. Tentukan kebutuhan suction dengan
hasil yang diharapkan mengauskultasi crakles dan ronkhi
pada jalan napas utama
9. Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui hasilnya
6 Intolenransi Setelah dilakukan tindakan Activity Therapy
aktivitas b/d keperawatan selama 3x24 jam 1. Tentukan penyebab toleransi aktivitas
Kelamahan diharapkan aktivitas klien meningkat (fisik, psikologi, atau motivasional)
umum akibat Kriteria hasil : 2. Berikan periode istrahat selama
infeksi Virus Activity Tolerance beraktivitas
Indikator Ir Er 3. Pantau respon kardiopulmonal
sebelum dan setelah melakukan
Saturasi oksigen aktivitas
dalam rentang 4. Minimalkan kerja kardiovaskular
normal dengan memberikan posisi dari tidur
Tanda-tanda vital ke posisi setengah duduk
dalam rentang 5. Jika memungkinkan tingkatkan
normal aktivitas secara bertahap (dari duduk,
EKG dalam batas jalan, aktivitas maksimal)
normal 6. Pastikan perubahan posisi klien secara
Warna kulit perlahan dan monitor gejala dari
Langkah berjalan intoleransi aktivitas
7. Monitor dan catat kemampuan untuk
kuat
mentoleransi aktivitas
Jarak berjalan 8. Monitor intake nutrisi untuk
Laporan ADL memastikan kecukupan sumber
Ket : energy
1.Keluhan ekstrem 9. Ajarkan klien bagaimana
2.Keluhan bera menggunakan tehnik mengontrol
3. Keluhan sedang pernapasan ketika beraktivitas.
4. Keluhan ringan
5.Tidak ada keluhan

7 Gangguan · Body image Body image enhancement

body image
· Self esteem 1. Kaji secara verbal dan non verbal
berhubungan Kriteria Hasil : respon klien terhadap tubuhnya
dengan Indikator Ir Er 2. Monitor frekuensi mengkritik dirinya
biofisik, 3. Jelaskan tentang pengobatan,
kognitif Body image perawatan, kemajuan dan prognosis
positif penyakit
Mampu 4. Dorong klien mengungkapkan
mengidentifikasi perasaannya
kekuatan personal 5. Identifikasi arti pengurangan melalui
mendiskripsikan pemakaian alat bantu
secara faktual 6. Fasilitasi kontak dengan individu lain
perubahan fungsi dalam kelompok kecil
tubuh
Mempertahankan
interaksi sosial

Ket :
1.Keluhan ekstrem
2.Keluhan bera
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5.Tidak ada keluhan
8 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Manajemen sensasi perifer
persepsi keperawatan pasien menunjukkan
sensori status neuroogis: fungsi motorik 1. Kaji lingkungan terhadap
berhubungan sensorik/kranial, yang dibuktikan kemungkinan bahaya terhadap
dengan oleh: keamanan
Perubahan 2. Pantau dan dokumentasikan
resepsi, Indikator Ir Er perubahan status neurologis
transmisi, pasien
dan/atau penciuman
3. Pantau tingkat kesadaran pasien
integrasi 4. Identifikasi faktor yang
sensori penglihatan menimbulkan gangguan persepsi
sensori, seperti deprivasi tidur,
pengecapan ketergantungan zat kimia,
medikasi, terapi,
ketidaksembangan elektrolit, dan
Mppendengaran
sebagainya

Bib bicara Manajemen lingkungan

Sensasi wajah 5. Identifikasi kebutuhan keamanan

pasien,berdasarkan tingkat fungsi
Gerakan otot wajah fisik dan fungsi kognitif serta
riwayat perilaku pasien
6. Pastikan akses terhadap dan
penggunaan alat bantu sensori,
seperti alat bantu dengar dan kaca
Keterangan : mata
1. Gangguan ekstrem 7. Tingkatkan jumlah stimulus
2. Berat untuk mencapai input sensori
3. Sedang yang sesuai (misalnya,
4. Ringan peningkatan interaksi sosial;
5. Tidak ada gangguan jadwal kontak; dan sediakan
radio, televisi, dan jam dinding
dengan angka-angka yang besar)
8. Kurangi jumlah stimulus untuk
mencapai input sensori yang
sesuai (misalnya, lampu yang
redup, sediakan kamar pribadi,
batasi pengunjung, dan sediakan
waktu istirahat untuk pasien)
9. Orientasikan pada orang, tempat,
waktu, dan situasi dalam setiap
interaksi
10. Yakinkan pasien dan keluarga
bahwa defisit persepsi atau defisit
sensori hanya sementara, jika
perlu