ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

D DENGAN
STROKE NON HEMORAGIK
DI RUANG ICU RSUD. DR.H.MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN.

I. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan pada tanggal 23 Agustus 2018 di ruang ICU Rumah Sakit
Umum Daerah Dr.H.Moch Ansari Saleh Banjarmasin.
A. Pengkajian (Perilaku Verbal)
Identitas Klien
Nama : Ny. N
Usia : 64 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl.Meratus GG. Sama-sama N0.23
No.Rekam Medik : 27 – 52 - 72
Tanggal masuk : 22 Agustus 2018, pukul 22.05 WITA
Diagnosa Medis : SNH ( Stroke Non Hemoragic)

Keluhan’Utama : Pasien mengalami penurunan kesadaran

Riwayat Penyakit sekarang : Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal
23 Agustus 2018 pukul 9.30 WITA.
Berdasarkan Data yang didapatkan dari
keluarga Pasien, Keluarga pasien mengatakan
pada tanggal 22 Agustus 2018 pukul 12:40
WITA, pasien tidak dapat bicara kemudian
tidak sadarkan diri, dan pasien mengalami
demam sejak 5 hari yang lalu, sebelumnya
pasien dirawat oleh keluarganya di rumah.
Kemudian pasien pun segera dibawa oleh
anak-anaknya ke IGD
RSUD.Dr.H.Moch.Ansari Saleh Banjarmasin.
Pasien mengalami penurunan kesadaran
dengan tingkat kesadaran coma, GCS = 2
yaitu E1,M1,Vx. Kemudian pasien di antar ke
Ruang ICU untuk perawatan lebih intensif.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit Keluarga
Riwayat alergi:
:
Keluarga Pasien mengatakan bahwa pasien
memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes
mellitus, serta stroke sejak 3 bulan yang lalu.
:
keluarga Pasien mengaku tidak ada keluarga
yang pernah atau sedang menderita keluhan
yang serupa dengan pasien.
: Keluarga pasien mengatakan bahwa klien
tidak memiliki riwayat alergi makanan dan
obat-obatan

B. Manifestasi Fisiologis ( Perilaku Non Verbal)

a. Tanda –tanda vital

Tekanan darah : 82/52mmHg

Nadi : 124x/menit
Pernapasan : 30x/menit
Suhu tubuh : 38.8oC
Berat badan : 60 kg
b. Airway
- Jalan napas terpasang ETT No.6.5 kedalaman 21cm
- Tidak terdapat secret pada jalan nafas
- Tidak ada suara nafas tambahan seperti snoring, gurgling, stridor, ronchi
dan wheezing
c. Breating
- Pernapasan Reguler RR 30 x/menit,
- SPO2 99%,
- tidak terdapat napas cuping hidung
- tidak terdapat retaksi otot paru kanan
- terpasang ventilator dengan mode PC.SIM V,
- FI02 50 %, PEEP 5, Tidal Volume 470, MV 7.14, IPL 16, RR 14.
d. Circulation
- Tekanan darah : 82/52 mmHg,
- MAP : 62mmHg
- Nadi : 124x/menit, nadi teraba kuat
- capillang refill >2detik
- kulit tampak pucat
- konjungtiva anemis.
 - Tidak ada perdarahan
- Akral hangat
- Kulit kering bersisik
- Terdapat odema pada kedua tangan dan kaki, Pitting edema derajat 2
e. Disability
- Kesadaran :koma
- GCS : E1,M1,V1
- reaksi pupil +/-,
- pupil isokor, dan besar pupil 3 mm kiri kanan
- produksi urine positif
- reflek cahaya menurun
- Reflek kornea menurun
f. Exposure
- Terdapat luka decubitus pada daerah bokong sebesar 3cm
- jenis luka grade 2
- Terdapat jejas pada daerah dada
- Terpasang Infus RL di kaki Kiri
- Tangan kanan Klien terpasang manset tesi
- Terdapat 5 Elektrode EKG di dada
- Terpasang DC hari ke 2
- Terpasang ETT pada tanggal 22 -08-2018 (22.25 wita)
- Terpasang ventilator pada tanggal 22-08-2018 (22.35 wita)

g. Eliminasi dan cairan

Selama dirumah sakit klien tidak ada BAB, BAK menggunakan DC output
100cc/8jam. Selama dirawat di ICU infus RL 30 tetes permenit, infus
Albumin 10% 100ml.
h. Pencernaan Dan Nutrisi
Bising usus (+), 24x/menit, Klien selama dirawat di ICU makan dengan diet
cair 4 x 200gr dengan menggunakan NGT setiap pukul 8.,13,17 dan 23.00
wita
i. Muskuloskeletal Dan Aktivitas Sehari-Hari
Sistem gerak lemah dan menurun, selama dirawat di ICU klien tidak
beraktifitas, pergerakan klien dibantu oleh perawat skala aktifitas 5
(ketergantungan total).

Skala otot
1111 1111
1111 1111
Keterangan : 1 : pergerakan otot yang dapat terlihat , namun tidak ada
pergerakan sendi.
j. Seksualitas
 Klien seorang perempuan sudah menikah dan memiliki 4 orang. 1 perempuan
3 laki laki
k. Integritas Ego
Klien tidak dapat mengekspersikan perasaannya.

C. Manifestasi Fisiologis

a. Pemeriksaan CT Scan

Hasil CT Scan kepala

- Tampak lesi hypodents batas tegas cortex subcortex lobusntempora occipitalis
dextra dan capsula externa dextra-sinistra sulci dan gyri normal.
- Deffrensiasi whiten gray matter tegas. System ventrikel dan sisterna normal.
- Tidak tampak deviai midline.
- Tidak tampak klasifikasi abnormal
- Cerebellum pons dan mensephalon normal
- Sinus-sinus paranasalis, mastoid dan orbita kanan dan kiri dalam batas normali
- Calvaria infact.
Kesimpulan :
Infark sub akut cortex lobus tempora occipitalis dextra dan capsula externa.
Dextra-sinistra.
b. Pemeriksaan Radiologi

Hasil poto thorax :

- Cor, Bentuk, ukuran membesar ke kiri
- Paru, corakan bronchovaskular normal
- Infitrat (-), Hilus D/S normal, nodul (-)
- Trakea posisi ditengah
sinus phrenicostalis D/S: dome shape tulang skeletal. Thorax normal.

Kesimpulan :
- Cardiomegali

c. Elektrokardiogram

d. L
ab
or
at
or
iu
m
Tanggal 21-08-2018

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
 WBC 21.5 g/dl
HGB 9.0 11.5 – 16.5 g/dl
PLT 252 13.0 - 4.00
MPV 8.4 6.5 – 11.0
KIMIA
DIABETES
Gula Puasa 3.38 76-110 Mg/dl
Glukosa 2pp 145.4 Tdk lebh 125 Mg/dl
Glukosa Darah
111.4 Dewasa 76-125 Mg/dl
Sewaktu
Tanggal 24-08-2018

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

KIMIA
ELEKTROLIT
Natrium 145.4 135.0 – 450.0 Mmol/L
Kalium 4.09 3.5.0 - 5.00 Mmol/L
Chlorida 101.0 96-106.00 Mmol/L
Albumin 1,7 g/l
Creatinin 0,8 0,6-1,2 Mg/dl
UREA-BUN-UV 58,2 10,0-50,0 Mg/dl

e. Terapi pengobatan

Nama Dosis Indikasi Mekanisme kerja

Meropene 3x1g untuk terapi infeksi Meropenem bekerja dengan
m berikut yang menghambat sintesis
disebabkan oleh 1 dinding sel bakteri
atau lebih bakteri sehingga bersifat
yang sensitif bakterisidal.
terhadap
meropenem
Citicolin 2x500mg Kehilangan CITICOLINE bekerja
kesadaran akibat dengan merangsang
kerusakan otak, pembentukan
trauma kepala atau Phosphatidylcholine di
operasi otak dan otak, selain itu dapat
serebral infark. menghambat aktivasi
Percepatan fosfolipase.
 rehabilitasi
ekstremitas atas
pada pasien pasca
hemiplegia
apoplektik.
Omeprazo 2x1g Merupakan terapi mengontrol sekresi asam
le pilihan untuk lambung dengan cara
kondisi-kondisi menghambat pompa proton
berikut yang tidak yang mentranspor ion
dapat menerima H+ keluar dari sel parietal
pengobatan lambung
peroral: ulkus
duodenum, ulkus
gaster, esofagitis
ulseratif dan
sindrom Zolinger-
Ellison.
Infus 3x1gr mengurangi rasa Paracetamol bekerja
Paracetam nyeri ringan dengan mengurangi
ol sampai sedang, produksi prostaglandins
seperti sakit dengan mengganggu enzim
kepala, sakit gigi, cyclooksigenase (COX).
nyeri otot, dan Parasetamol menghambat
nyeri setelah kerja COX pada sistem
pencabutan gigi syaraf pusat yang tidak
serta menurunkan efektif dan sel edothelial
demam. Selain itu, dan bukan pada sel
parasetamol juga kekebalan dengan
mempunyai efek peroksida tinggi.
anti-radang yang Kemampuan menghambat
lemah. kerja enzim COX yang
dihasilkan otak inilah yang
membuat paracetamol
dapat mengurangi rasa sakit
kepala dan dapat
menurunkan demam tanpa
menyebabkan efek
samping,tidak seperti
analgesik-analgesik lainnya
Noperapid 6x 2 unit Obat Novorapid berinteraksi dengan
adalah obat insulin membran pada sel luar
atau obat injeksi sitoplasma dengan reseptor
untuk mengobati khusus guna membentuk
penyakit diabetes kompleks reseptor insulin
melitus atau hingga merangsang proses
kencing manis. intraseluler
 Selain itu, obat
Novorapid juga
dapat digunakan
untuk terapi
penyakit diabetes
melitus tipe 1 .
Dobutami 0,10 Membantu salah satu obat katekolamin
n cc/jam inotropik sintetis yang berfungsi
miokardium pada merangsang reseptor beta-1
terapi gagal pada organ jantung. Obat
jantung kongestif ini digunakan untuk
akut atau syok meningkatkan kekuatan
kardiogenik. kontraksi otot jantung
sehingga volume darah
yang dipompa meningkat.
Tidak seperti katekolamin
lainnya, efek samping pada
jantung yang disebabkan
dobutamin termasuk minim
sehingga dapat menurunkan
risiko detak jantung yang
tidak teratur.
Antrain 3x1 gr Metamizole atau Obat Antrain adalah obat
1-1-1 dipiron merupakan nyeri yang memiliki efek
anti nyeri kuat dan cukup kuat jika
anti demam, dibandingkan dengan obat
metamizole dapat anti nyeri pada umumnya.
memberikan efek
dua hingga empat
kali lebih efektif
dibandingkan ibupr
ofen atau paraseta
mol.
VIP 20 % 100 Untuk meningkan Albumin adalah penyusun
Albumin ml/hari daya tahan tubuh, utama protein darah.
meningkatkan Diproduksi terutama di
kadar albuin dan hati, di mana ia memainkan
hemoglobin (Hb), peran utama dalam
sebagai nutrisi mendistribusikan air dan
tambahan untuk berfungsi mentrasportasi
lansia, ibu hamil, protein untuk hormon dan
dan anak berbagai obat. Juga
bertanggung jawab untuk
sekitar 80% tekanan
koloid-osmotik antara
darah dan cairan jaringan.
 Agar tidak terjadi
pembengkakan atau infeksi.
Po. CPG 75 mg untuk membantu Clopidogrel merupakan
0-0-1 mencegah obat yang berfungsi untuk
atherothrombotic mencegah trombosit
pada penderita (platelet) saling menempel
yang mengidap yang berisiko membentuk
infark miokard, gumpalan darah. Gumpalan
stroke iskemik darah yang terbentuk di
maupun penyakit pembuluh darah arteri
arteri perifer yang dapat memicu
lain. terjadinya trombosis arteri,
seperti serangan jantung
dan stroke.
Infus RL 30 tpm Ringer laktat Ringer Lakat bekerja
umumnya sebagai sumber air dan
digunakan sebagai elektrolit tubuh serta untuk
cairan hidrasi dan meningkatkan diuresis
elektrolit serta (penambah cairan kencing).
sebagai agen Obat ini juga memiliki efek
alkalisator. alkalis, dimana ion laktat
dimetabolisasi menjadi
karbon dioksida dan air
yang menggunakan
hidrogen kation sehingga
menyebabkan turunnya
keasaman. Indikasi atau
 ANALISA DATA

Nama pasien:Ny.N
Umur:64 Tahun
No MR: 27-52-xx
DATA MASALAH ETIOLOGI
Perilaku Verbal penurunan kapasitas Penurunan tekanan perfusi
- adaptif intracranial serebral <50 – 60 mmhg
Perilaku Non verbal
- TD : 66 /43 mmHg;
- N : 110x/menit
- RR : 35 x/menit
- Suhu Tubuh 38.8oC
- GCS : 2 ( E1,Vt, M1)
- Kesadaran Coma
- Pupil isokor 3cm kiri kanan
- Replek cahaya menurun
- Replek kornea menurun
- penurunan fungsi motorik
- MAP : 51 mmHg (70-
100mmHg
 - CPP : 41mmHg (N= 60-100
mmHg)
- ICP : 10mmHg
- CT SCAN : Infark sub akut
cortex lobus tempora
occipitalis dextra dan
capsula externa. Dextra-
sinistra
Perilaku verbal Defisit perawatan diri kelemahan
-
Perilaku non verbal
- Tingkat kesadaran pasien
Coma dengan GCS 2 (E1,
Vt,M1)
- ketidakmampuan untuk
mandi
- ketidakmampuan untuk
berpakaian
- ketidakmampuan untuk
makan (pasien terpasang
NGT)
- ketidakmampuan untuk
toileting (pasien
menggunakan pampers dan
kateter)

Perilaku verbal Kerusakan integritas Immobilitas fisik

- kulit
Perilaku non Verbal
- Kerusakan lapisan kulit
(dermis) pada daerah
bokong. luka sebesar 3cm,
luka basah dan sedikit
berbau, derajat luka derajat
2.
- Terdapat edema pada kedua
ektremitas sinistra dan
dextra
- CRT >3 detik
- Kulit sangat kering dan
bersisik
 Intervensi Keperawatan
Nama pasien: Ny.N
Umur : 64 tahun
No MR : 27-52-73
Diagnosa
Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan
Keperawatan
penurunan Setelah dilakukan tindakan
kapasitas adaptif keperawatan selama 1 x 24 jam,
1. Monitoring TTV secara berkala
intracranial menunjukkan penurunan 2. Posisikan klien terlentang
berhubungan kapasitas adaptif intrakranial dengan posisi kepala lebih
dengan Penurunan dapat teratasi. tinggi 30 derajat jika tidak ada
tekanan perfusi KRITERIA HASIL : kontraindikasi
serebral <50 – 60 Indikator 3. Jaga posisi kepala tetap netral
IR ER
mmhg Buka mata terhadap 1 3 untuk memfasilitasi venous
stimulus eksternal return dari otak lancar.
Orientasi kognitif 4. Hindari rotasi dan fleksi pada
1 3
Mematuhi perintah 1 3 leher karena dapat menghambat
Keterangan venous return dan
1. sangat terganggu meningkatkan TIK.
2. banyak terganggu 5. Hindari fleksi berlebihan pada
3. cukup terganggu pinggang karena dapat
4. sedikit terganggu meningkatkan tekanan intra-
5. tidak terganggu abdomen dan intratoraks yang
dapat meningkatkan TIK.
6. Hindari valsava maneuver,
minta klien ekshalasi ketika
berputar atau pindah posisi.
Defisit perawatan Self care : Activity of Daily Self Care assistane : ADLs
diri Living (ADLs) 1. Monitor kemampuan klien
Berhubungan untuk perawatan diri yang
dengan : Setelah dilakukan tindakan mandiri.
kelemahan keperawatan selama 3 X 24 jam. 2. Monitor kebutuhan klien untuk
Defisit perawatan diri teratas alat-alat bantu untuk
dengan kriteria hasil: kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
Indikator IR ER 3. Dorong untuk melakukan
Kemudahan dalam 1 3 secara mandiri, tapi beri
melakukan aktivitas bantuan ketika klien tidak
Hidup harian mampu melakukannya.
Kemampuan untuk 1 3 4. Ajarkan klien/ keluarga untuk
berbicara ketika mendorong kemandirian, untuk
melakukan aktivitas memberikan bantuan hanya
 fisik jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Keterangan 5. Berikan aktivitas rutin sehari-
1. sangat terganggu hari sesuai kemampuan.
2. banyak terganggu 6. Pertimbangkan usia klien jika
3. cukup terganggu mendorong pelaksanaan
4. sedikit terganggu aktivitas sehari-hari.
5. Tidak terganggu
Kerusakan Tissue Integrity : Skin and Pressure Management
integritas kulit Mucous Membranes 1. Anjurkan pasien untuk
berhubungan Wound Healing : primer dan menggunakan pakaian yang
dengan : sekunder longgar
Immobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap
keperawatan selama 8 x 24jam bersih dan kering
kerusakan integritas kulit pasien 3. atau minyak/baby oil pada
teratasi dengan kriteria hasil: derah yang tertekan
4. Memandikan pasien dengan
Indikator IR ER sabun dan air hangat
Sensasi di 1 3 5. Observasi luka : lokasi,
ektremitas kanan dimensi, kedalaman luka,
kiri bawah karakteristik,warna cairan,
Sensasi di 1 3 granulasi, jaringan nekrotik,
ektremitas kanan tanda-tanda infeksi lokal,
bawah formasi traktus
Sensasi yang sama 1 3 6. Lakukan tehnik perawatan luka
secara bilateral dengan steril

Keterangan
1. sangat terganggu
2. banyak terganggu
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
 Implementasi Keperawatan
Nama pasien: Ny.N
Umur : 64tahun
No MR : : 27-52-73
Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Keperawatan
Kamis, 23 penurunan kapasitas adaptif 1. Memonitoring TTV secara
Agustus 2018 intracranial berhubungan berkala setiap 1 jam sekali
dengan Penurunan tekanan - TD :49/26mmhg
perfusi serebral <50 – 60 - N : 59x/menit
mmhg - RR: 14x/menit
- S:35,7oC
2. memposisikan klien terlentang
dengan posisi kepala lebih
tinggi 30 derajat jika tidak ada
kontraindikasi.
- Elevasi kepala antara 15-
30o tidak diberikan karena
elevasi kepala merupakan
kontra indikasi pada pasien
hipotensi sebab akan
mempengaruhi CPP.
3. menjaga posisi kepala tetap
netral untuk memfasilitasi
venous return dari otak lancar.
- Kepala dalam posisi netral
tanpa flexi, extension atau
rotasi,
- menjaga venous return vena
jugularis dari obstruksi.
- Menggunakan kain gulung
untuk mensupport kepala
4. Hindari rotasi dan fleksi pada
leher karena dapat
menghambat venous return
dan meningkatkan TIK.
- Kepala pasien dalam posisi
netral tanpa rotasi ke kiri
atau kanan, flexion atau
extension dari leher
5. menghindari fleksi berlebihan
pada pinggang karena dapat
meningkatkan tekanan intra-
abdomen dan intratoraks yang
 dapat meningkatkan TIK.
- ekstremitas bawah pasien
dalam keadaan lurus.
6. menghindari valsava
maneuver, minta klien
ekshalasi ketika berputar atau
pindah posisi.
-

Selasa,23 Defisit perawatan diri Self Care assistane : ADLs

Agustus 2018 Berhubungan dengan : 1. memonitor kemampuan klien
kelemahan untuk perawatan diri yang
mandiri.
- Pasien masih dalam
keadaan koma
- GCS : 2 ( E1,Vt, M1)
- Pasien belum menunjukan
kemampuannya untuk
melakukan perawatan diri.
2. Memonitor kebutuhan klien
untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian,
berhias, toileting dan makan.
- Memandikan pasien,
memakaikan baju, oral
hygiene, eliminasi urine
lewat kateter, memberi
makan lewat NGT
(4x200cc) dengan Diet
Cair.
3. menyediakan bantuan sampai
klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
- Pasien dibantu secara total
oleh perawat karena pasien
dalam keadaan coma
4. mengajarkan klien/ keluarga
untuk mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
- Pasien dibantu secara total
dalam memenuhi
kebutuhannya terutama
dalam personal hygine
5. memberikan aktivitas rutin

6. mempertimbangkan usia
kamis, 23 Kerusakan integritas kulit Pressure Management
Agustus 2018 berhubungan dengan :
Immobilitas fisik
sehari- hari sesuai
kemampuan.
- Belum ada peningkatan
kesadaran, sehingga pasien
tidak dapat melakukan
aktivitas harian.
klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-
hari.
- Usia pasien 64 tahun dan
dalam keadaan koma
1. menganjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
- Pasien menggunakan
pakaian yang longgar
2. menjaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
- Kebersihan kulit pasien
terjaga karena setiap pagi
pasien dimandikan dan
diberikan perawatan luka.
3. Mengoleskan minyak/baby
oil pada derah yang tertekan
- Mengoleskan baby oil pada
kulit yang kering dan
bersisik
- mengoleskan salep pada
area dekubitus di daerah
bokong.
4. Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
- Pasien terlihat bersih, tidak
berbau dan berkeringat
5. Observasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan,
granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal,
formasi traktus
- Lokasi luka pada area
bokong, kedalaman luka
0,5cm, lebar luka 3cm,
panjang luka 3cm.jenis luka
 basah dan sedikit berbau.
Terdapat jaringan granula
pada area luka.
6. Lakukan tehnik perawatan
luka dengan steril
- Perawatan luka steril
dilakukan setiap pagi.
- Luka terlihat bersih dan
tidak berbau
 Evaluasi Keperawatan
Nama pasien: Ny.N
Umur : 64tahun
No MR : 27-52-73
CP hari : hari 1
Hari/
Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Tanggal
Kamis, 23 penurunan kapasitas S : -
Agustus adaptif intracranial O:
2018 berhubungan dengan - TD : 66 /43 mmHg;
Penurunan tekanan - N : 110x/menit
perfusi serebral <50 – - RR : 35 x/menit
60 mmhg - Suhu Tubuh 38.8oC
- GCS : 2 ( E1,Vt, M1)
- Kesadaran Coma
- Pupil isokor 3cm kiri kanan
- Replek cahaya menurun
- Replek kornea menurun
- penurunan fungsi motorik
- MAP : 51 mmHg (70- 100mmHg
- CPP : 41mmHg (N= 60-100
mmHg)
- ICP : 10mmHg
- CT SCAN : Infark sub akut cortex
lobus tempora occipitalis dextra
dan capsula externa. Dextra-
sinistra

A:
Indikator IR ER
Buka mata terhadap 1 3
stimulus eksternal
Orientasi kognitif 1 3
Mematuhi perintah 1 3
Keterangan
1. sangat terganggu
2. banyak terganggu
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. tidak terganggu
P : Masalah belum teratasi lanjutkan
intervensi
 - Monitor TTV secara berkala
- Monitor MAP
- Monitor tingkat kesadaran
- Jaga posisi kepala tetap netral
untuk memfasilitasi venous return
dari otak lancar.
- Hindari rotasi dan fleksi pada
leher karena dapat menghambat
venous return dan meningkatkan
TIK.

Kamis, 23 Defisit perawatan diri S : -

Agustus Berhubungan dengan :
2018 kelemahan O:-
- Tingkat kesadaran pasien Coma
dengan GCS 2 (E1, Vt,M1)
- ketidakmampuan untuk mandi
- ketidakmampuan untuk
berpakaian
- ketidakmampuan untuk makan
(pasien terpasang NGT)
- ketidakmampuan untuk toileting
(pasien menggunakan pampers
dan kateter)
A:
Indikator IR ER
Kemudahan dalam 1 3
melakukan aktivitas
Hidup harian
Kemampuan untuk 1 3
berbicara ketika
melakukan aktivitas
fisik

Keterangan
1. sangat terganggu
2. banyak terganggu
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

P : Masalah belum teratasi lanjutkan

intervensi
- Self Care assistane : ADLs
Kamis, 23 Kerusakan integritas S:-
Agustus kulit berhubungan O:
2018 dengan : Immobilitas - Terdapat Kerusakan lapisan kulit
fisik (dermis) pada daerah bokong. luka
sebesar 3cm, luka basah dan sedikit
berbau, derajat luka derajat 2.
- Terdapat edema pada kedua
ektremitas sinistra dan dextra
- CRT >3 detik
- Kulit sangat kering dan bersisik
A:

Indikator IR ER
Sensasi di 1 3
ektremitas kanan
kiri bawah
Sensasi di 1 3
ektremitas kanan
bawah
Sensasi yang sama 1 3
secara bilateral

Keterangan
1. sangat terganggu
2. banyak terganggu
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

P : Masalah belum teratasi lanjutkan

intervensi
- Pressure Management
 Evaluasi Keperawatan
Nama pasien: Ny.N
Umur : 64tahun
No MR : 27-52-73
CP hari : hari ke 3
Hari/
Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Tanggal
Kamis, 23 penurunan kapasitas S : -
Agustus adaptif intracranial O:
2018 berhubungan dengan - TD : 94 /63 mmHg;
Penurunan tekanan - N : 28 x/menit
perfusi serebral <50 – - RR : 25 x/menit
60 mmhg - Suhu Tubuh 38.8oC
- GCS : 2 ( E1,Vt, M1)
- Kesadaran Coma
- Pupil isokor 3cm kiri kanan
- Replek cahaya menurun
- Replek kornea menurun
- penurunan fungsi motorik
- MAP : 60 mmHg (70- 100mmHg
- CPP : 50mmHg (N= 60-100
mmHg)
- ICP : 10mmHg
- CT SCAN : Infark sub akut cortex
lobus tempora occipitalis dextra
dan capsula externa. Dextra-
sinistra

A:
Indikator IR ER
Buka mata terhadap 1 3
stimulus eksternal
Orientasi kognitif 1 3
Mematuhi perintah 1 3
Keterangan
1. sangat terganggu
2. banyak terganggu
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. tidak terganggu
P : Masalah belum teratasi lanjutkan
intervensi
 - Monitor TTV secara berkala
- Monitor MAP
- Monitor tingkat kesadaran
- Jaga posisi kepala tetap netral
untuk memfasilitasi venous return
dari otak lancar.
- Hindari rotasi dan fleksi pada
leher karena dapat menghambat
venous return dan meningkatkan
TIK.

Kamis, 23 Defisit perawatan diri S : -

Agustus Berhubungan dengan :
2018 kelemahan O:-
- Tingkat kesadaran pasien Coma
dengan GCS 2 (E1, Vt,M1)
- ketidakmampuan untuk mandi
- ketidakmampuan untuk
berpakaian
- ketidakmampuan untuk makan
(pasien terpasang NGT = diet cair
4x200cc)
- ketidakmampuan untuk toileting
(pasien menggunakan pampers
dan kateter = produksi urine
125cc/8jam
A:
Indikator IR ER
Kemudahan dalam 1 3
melakukan aktivitas
Hidup harian
Kemampuan untuk 1 3
berbicara ketika
melakukan aktivitas
fisik

Keterangan
1. sangat terganggu
2. banyak terganggu
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

P : Masalah belum teratasi lanjutkan

intervensi
 - Self Care assistane : ADLs

Kamis, 23 Kerusakan integritas S:-

Agustus kulit berhubungan O:
2018 dengan : Immobilitas - Terdapat Kerusakan lapisan kulit
fisik (dermis) pada daerah bokong.
luka sebesar 3cm, luka basah dan
sedikit berbau, derajat luka derajat
2.
- Terdapat edema pada kedua
ektremitas sinistra dan dextra
- CRT >3 detik
- Kulit sangat kering dan bersisik
A:

Indikator IR ER
Sensasi di 1 3
ektremitas kanan
kiri bawah
Sensasi di 1 3
ektremitas kanan
bawah
Sensasi yang sama 1 3
secara bilateral

Keterangan
1. sangat terganggu
2. banyak terganggu
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

P : Masalah belum teratasi lanjutkan

intervensi
- Pressure Management
 Evaluasi Keperawatan
Nama pasien: Ny.N
Umur : 64tahun
No MR : 27-52-73
CP hari : hari ke 2
Hari/
Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Tanggal
Kamis, 23 penurunan kapasitas S : -
Agustus adaptif intracranial O:
2018 berhubungan dengan - TD : 49 /26 mmHg;
Penurunan tekanan - N : 59 x/menit
perfusi serebral <50 – - RR : 14 x/menit
60 mmhg - Suhu Tubuh 35.8oC
- GCS : 2 ( E1,Vt, M1)
- Kesadaran Coma
- Pupil isokor 3cm kiri kanan
- Replek cahaya menurun
- Replek kornea menurun
- penurunan fungsi motorik
- MAP : 34 mmHg (70- 100mmHg
- CPP : 24 mmHg (N= 60-100
mmHg)
- ICP : 10mmHg
- CT SCAN : Infark sub akut cortex
lobus tempora occipitalis dextra
dan capsula externa. Dextra-
sinistra

A:
Indikator IR ER
Buka mata terhadap 1 3
stimulus eksternal
Orientasi kognitif 1 3
Mematuhi perintah 1 3
Keterangan
1. sangat terganggu
2. banyak terganggu
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. tidak terganggu
P : Masalah belum teratasi lanjutkan
 intervensi
- Monitor TTV secara berkala
- Monitor MAP
- Monitor tingkat kesadaran
- Jaga posisi kepala tetap netral
untuk memfasilitasi venous return
dari otak lancar.
- Hindari rotasi dan fleksi pada
leher karena dapat menghambat
venous return dan meningkatkan
TIK.

Kamis, 23 Defisit perawatan diri S : -

Agustus Berhubungan dengan :
2018 kelemahan O:-
- Tingkat kesadaran pasien Coma
dengan GCS 2 (E1, Vt,M1)
- ketidakmampuan untuk mandi
- ketidakmampuan untuk
berpakaian
- ketidakmampuan untuk makan
(pasien terpasang NGT = diet cair
4x200cc)
- ketidakmampuan untuk toileting
(pasien menggunakan pampers
dan kateter = produksi urine
125cc/8jam
A:
Indikator IR ER
Kemudahan dalam 1 3
melakukan aktivitas
Hidup harian
Kemampuan untuk 1 3
berbicara ketika
melakukan aktivitas
fisik

Keterangan
1. sangat terganggu
2. banyak terganggu
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

P : Masalah belum teratasi lanjutkan

intervensi
 - Self Care assistane : ADLs

Kamis, 23 Kerusakan integritas S:-

Agustus kulit berhubungan O:
2018 dengan : Immobilitas - Terdapat Kerusakan lapisan kulit
fisik (dermis) pada daerah bokong.
luka sebesar 3cm, luka basah dan
sedikit berbau, derajat luka derajat
2.
- Terdapat edema pada kedua
ektremitas sinistra dan dextra
- CRT >3 detik
- Kulit sangat kering dan bersisik
A:

Indikator IR ER
Sensasi di 1 3
ektremitas kanan
kiri bawah
Sensasi di 1 3
ektremitas kanan
bawah
Sensasi yang sama 1 3
secara bilateral

Keterangan
1. sangat terganggu
2. banyak terganggu
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

P : Masalah belum teratasi lanjutkan

intervensi
- Pressure Management