CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

KEJANG DEMAM
2007
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : 3 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan ……………. ……………… ……………… ……... hari …….. …………. …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
ƒ Penyakit Utama ………………. ………………. ……………….
ƒ Penyakit Penyerta ………………. ………………. ……………….
ƒ Komplikasi ………………. ………………. ……………….
Asessmen Klinis:
ƒ Pemeriksaan dokter ………………. ………………. ………………. ………………
ƒ Konsultasi ………………. ………………. ………………. ………………
Pemeriksaan Penunjang: DTL, Urin, Feses, AGD, AGD dan Elektrolit Baca Tes Mt
Gula Darah dan Elektrolit ………………
Pungsi Lumbal, Tes Mt
Tindakan: Pasang IVFD Angkat IVFD ………………
Obat obatan:
ƒ Parasetamol 3 x …mg …………………………. …………………………. ………………………….
atau Ibuprofen 3 x … mg ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….
ƒ Diazepam 2 x ….mg ………………………….. ………………………….. …………………………..
ƒ IVFD::……………cc/hr ………………………….. ………………………….. …………………………..
ƒ …………………………… ………………………….. ……………………………. …………………………….
Nutrisi: ………………. ………………. ………………. ……………….
Mobilisasi: ………………. ………………. ………………. ………………
Hasil (Outcome):
ƒ Kesadaran ………………. ………………. ……………….
ƒ Febris ………………. ………………. ……………….
ƒ Kejang ………………. ………………. ……………….
ƒ Defisit neurologis ………………. ………………. ……………….
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan penyakit. Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: …………………… …………………… ……………………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 – CM
……………………………. ƒ Utama Diare Akut A 09 ƒ Visite/Konsul: Anamnesis 89.0
Nama Dokter: ƒ Penyerta ………………………… ……….. ƒ Visite/Konsul Pemeriksaan Fisik 89.7
……………………………. ………………………… ……….. ƒ Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
Nama Pelaksana ƒ Komplikasi ………………………… ……….. ƒ AGD, ula Darah dan elektrolit
Verifikasi: ………………………… ……….. ƒ Pemasangan IVFD 99.2
………………………….. ………………………… ……….. ƒ Pungsi Lumbal