RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Tn. E DENGAN HEMODIALISA DI RUANG HEMODIALISA

RUMAH SAKIT ISLAM SUNAN KUDUS

DISUSUN OLEH :
SURANTO

PRODI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MUHAMMADIYAH KUDUS
TAHUN 2018
1. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Identitas Pasien

1) Nama : Tn. E
2) Umur : 34 th
3) Jenis Kelamin : Laki-Laki
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SMA
6) Pekerjaan : Swasta
7) Alamat : Jl. Niti Semito, Kudus
8) No RM :-
9) Diagnosa Medis : Hipertensi, CKD

B. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada pinggang dan perut.
P : CKD, batu renal dextra-sinistra, Vesikulolithiasis
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada pinggang dan menjalar ke perut
S : skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul dan semakin terasa jika pada daerah pinggang
ditekan

2) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang dan perut, kadang perut
terasa tegang, saat BAK sakit, anyang-anyangan, warna kuning jernih.
Kemudian pasien dikonsulkan pada dokter spesialis penyakit dalam RSI
Suanan Kudus dan didiagnosa CKD, batu renal dex-sin dan
vesikulolithiasis. Hasil pemerikasaan kimia klinik darah pada tanggal 2 Mei
2018 menunjukkan kadar ureum dan kreatinin yang tinggi yaitu ureum
darah= 196,8 mg/dL dan kreatinin= 10,98 mg/dL sehingga pasien
menjalani hemodialisa yang pertama pada tanggal 4 Mei 2018. Pasien
sudah melakukan hemodialisa sebanyak dua kali dan masih akan
menjalani hemodialisa kembali sampai kadar ureum dan kreatinin dalam
 batas normal. Pasien direncanakan akan menjalani operasi pengambilan
batu ginjal.

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya

4) Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan memiliki anggota keluarga yang mengalami penyakit
yang sama yaitu kakak kedua dan kakak ketiga. Sedangkan ayah dan
kakak pertama memiliki riwayat penyakit hipertensi.

C. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum : Cukup
2) Kesadaran : compos mentis dengan E = 4, V = 5, M = 6; GCS = 15
3) Postur tubuh : Tidak ada kifosis, lordosis dan skoliosis, pasien tidak
tampak letih.
4) Tanda – tanda vital
a. Frekuensi pernafasan : 20x/menit
b. Nadi : 80x/menit
c. Suhu : 36 0C
d. Tekanan darah : 120/80 mmHg
5) Head to toe
a. Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada lesi.
 Rambut : hitam, lurus, tidak berketombe, tampak bersih.
 Mata : bentuk simetris, tidak tampak sekret, pupil isokor tidak
ada midriasis, konjunctiva anemis, sklera tidak ikterik.
 Hidung : bentuk simetris, tidak ada sumbatan, tidak ada sekret.
 Mulut : simetris, tidak menceng, mukosa lembab, bibir tidak
sianosis, lidah kotor, tidak ada stomatitis.
 Telinga : bentuk simetris, tidak ada serumen
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe,
tidak ada peningkatan JVP.
6) Dada
a. Paru-paru
 Inspeksi : gerakan dada simetris, tidak tampak retraksi dinding
dada, tidak ada lesi.
 Palpasi : tidak ada krepitasi, vokal fremitus sama kiri dan
kanan, tidak ada penurunan maupun peningkatan getaran.
 Perkusi : terdengar sonor pada seluruh lapang paru ICS 1-6
 Auskultasi : terdengar vesikuler, tida terdengar wheezing, ronki,
dan krekels.
b. Jantung
 Inspeksi : tidak tampak pulsasi aorta di ICS 2 kanan
 Palpasi : tidak teraba nyeri
 Perkusi : terdengar pekak pada ICS 2 kanan dan kiri sampai
dengan ICS 5 kiri.
 Auskultasi: S1>S2, reguler, tidak terdengar murmur dan S3 atau
bunyi gallop.
7) Abdomen
a. Inspeksi : umbilikus simestris, tidak terdapat luka
b. Auskultasi : Bising usus 8x/menit
c. Perkusi : Terdengar timpani, terdengar pekak dari ICS 6 ke
arah umbilikus
d. Palpasi : perut supel, terdapat nyeri tekan pada daerah
pinggang.
8) Genitalia : Laki-laki.
9) Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : terpasang infus pada ekstermitas atas kiri, tidak
dapat bergerak bebas.
b. Ekstremitas bawah : Tidak terdapat oedeme, tidak ada varises, dapat
bergerak bebas.
 10) Kekuatan otot :
Tangan kanan Tangan kiri
(5) (5)
Kaki kanan Kaki kiri
(5) (5)

Keterangan :
0 = tidak ada kontraksi
1 = hanya kontraksi
2 = hanya bergeser
3 = hanya bisa mengangkat tetapi tidak mampu menahan gravitasi
4 = mampu melawan gravitasi tetapi tidak mampu menahan beban
5 = mampu melawan beban

11) Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit baik, akral hangat.

D. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
2 Mei 2018 Hematologi
Paket darah rutin
Hemoglobin 14,2 g/dL 14-18
Leukosit 10970 u/L 4800-10800
Hematokrit 38 % 42-52
Eritrosit 4,9 10^6/uL 4,7-6,1
Trombosit 150.000 10^3/uL 150.000-
450.000
MCH 29,2 pg 27-31
MCHC 37 g/dL 33-37
MCV 79 fL 79-99
Diff Count
Eosinofil 1,7 % 2-4
Basofil 0,3 % 0-1
Limfosit 25,2 % 25-40
Monosit 7,6 % 2-8
 Kimia Klinik
Ureum 91,6 mg/dL 14,98-38,52
Creatinin 5,24 mg/dL 0,8-1,3
Kalium 3,7 mmol/L 3,5-5,1

2) Pemeriksaan Radiologi
Tanggal Pemeriksaan Hasil
2 Mei 2018 Rontgen Thoraks - Pulmo dbn
- Besar cor dbn
2 Mei 2018 USG Abdomen - Batu renal dextra-sinistra,
vesikulolithiasis
- Hepar, Lien, Pankreas, Prostat
dalam keadaan baik
EKG - Normal sinus rhythm
- Inferior Infarct
2. ANALISA DATA

Tanggal /
Symptom Etiologi Problem
Jam
4 Mei DS : Pasien mengeluh nyeri pada Agen injuri biologis Nyeri
2018 pinggang dan perut (CKD) akut
P :CKD, batu renal dextra-sinistra,
Vesikulolithiasis
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada pinggang dan
menjalar ke perut
S : skala nyeri 4
T : nyeri hilang timbul

DO : Nyeri tekan pada pinggang

kanan
· TD: 120/80 mmHg, Nadi: 80
x/menit, RR: 20 x/menit, Suhu: 36
ºC
· Hasil USG didapatkan hasil batu
renal dextra-sinistra dan
vesikulolithiasis

3. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (Dx)

Nyeri Akut b.d agen injuri biologis (CKD) Batu renal Dex-Sin
4. IMPLEMENTASI

Tanggal No. Dx Jam Implementasi Respon

4 Mei 2018 1 15.00 Melakukan pengkajian nyeri secara S: pasien mengeluh nyeri
komprehensif P : CKD, batu renal dextra-sinistra, Vesikulolithiasis
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada pinggang dan menjalar ke perut
S : skala nyeri 4
O: terdapat nyeri tekan pada pinggang
15.05 Mengobservasi reaksi non verbal dan S: Pasien mengatakan sedikit nyeri
ketidaknyamanan. O: Pasien tampak beristirahat di tempat tidur
15.10 Menggunakan komunikasi terapeutik untuk S: Pasien mengatakan sedikit nyeri
mengetahui pengalaman nyeri. O: Pasien tampak beristirahat di tempat tidur

15.15 Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam S: pasien mengatakan akan menggunakan teknik
untuk mengurangi nyeri relaksasi nafas dalam saat nyeri timbul.
O: Pasien tampak melakukan teknik relaksasi nafas
dalam yang telah diajarkan.
5. EVALUASI

Tanggal / Diagnosa
Evaluasi Paraf
Jam Keperawatan
4 Mei 2018 Nyeri Akut b.d DS : pasien mengatakan nyeri spontan pada pinggang dan perut sudah tidak terasa lagi
agen injuri DO :
biologis (CKD)· TD= 120/80 mmHg, Nadi=88x/menit, RR=18x/menit, Suhu=37 ºC.
Batu renal a. Level nyeri
Dex-Sin Skor
N
Kriteria hasil Awal Sekaran Tujuan
o
g
1. Skala nyeri 3 5 5
2. Ekspresi wajah saat 5
3 5
nyeri

Keterangan skor: 1 = sangat berat

2 = berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada
b. Kontrol nyeri
Skor
N
Kriteria hasil Awal Sekaran Tujuan
o
g
1. Mengenali nyeri 4 5 5
2. Menggunakan teknik 5
3 5
non farmakologi

Keterangan skor: 1 = tidak pernah

2 = jarang
3 = kadang-kadang
4 = sering
5 = selalu

A: Masalah nyeri akut b.d agen injuri biologis teratasi

P: Hentikan intervensi keperawatan