ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S.

DENGAN CHF

(CRONIC HEART FEALURE) DI RUANG MELATI I

DI RSUD dr LOEKMONO HADI KUDUS

Sebagai Syarat Tugas Keperawatan Dasar Profesi

PENYUSUN:

BAMBANG JULIANTO

N 520184373

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS

PROGRAM PROFESI NERS

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY S

DENGAN CRONIC HEART FEALURE DI RUANG MELATI I

DI RSUD dr LOEKMONO HADI KUDUS

Nama Mahasiswa : Bambang Julianto

Nim : N 520184373
Hari/Tanggal : Kamis, 13 Mei 2019
Tempat Praktek : Ruang Melati 1

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Identitas Pasien
Nama : Ny S
Umur : 44 Th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Suku/Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Wotan 3/8 Sukolilo Pati
Tanggal Masuk RS : 12-5-2019
No.RM : 796668
Diagnosa Medis : CHF dan Chest Pain
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn A
Umur : 47 Th
Jenis Kelamin : Laki- laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Wotan 3/8 Sukolilo Pati
Hubungan dengan Pasien : Suami
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
Pasien mengatakan sesak nafas
b. Riwayat penyakit sekarang
2 hari sebelum pasien di bawa ke RS tanggal 10-5-2019 pasien mengalami sesak nafas
dan dada berdebar – debar dari keluarga di periksakan di tenaga kesehatan untuk rawat
jalan kemuadian berjalannya hari bertambah sesak kemudian keluarga membawa
pasien mendapatkan pelayanan peawatan di RS kemudian tanggal 12-5-2019
jam15.42 WIB pasien masuk ke IGD RS umun kudus , di Igd di lakukan pemeriksaan
, di dapatkan keadan umum pasien lemah kesadaran composmetis sesak nafas irama
ireguler ,ronchi-/- whizzing -/- ,nyeri ulu hati,dada berdebar-debar,nyeri di bahu kiri,
TD 130/80, Nadi 107 X/menit, RR 27 X/menit,SPO 2 98%
Terapi awal dr IGD Infus RL -20 Tpm, Injeksi Ranitidine 2x1,spironolacton 25, ISDN
3x5mg, Aspilet 2 tablet, oksigen 4 liter/ menit kemudian di konsulkan dengan dokter
spesialis mendapatkan advis.
c. Riwayat penyakit dahulu
Klien tidak mempunyai penyakit turunan dan penyakit menular.
d. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada penyakit keturunan seperti Diabetis
Melitus, Hipertensi dan Asma serta tidak ada penyakit menular seperti TB Paru, HIV
dan Hepatitis ataupun penyakit lainnya.
e. Riwayat Alergi
Klien tidak ada riwayat alergi makanan dan obat –obatan

3. POLA FUNGSIONAL (VIRGINIA HENDERSON)

a. Pola pernafasan
Setelah sakit:Pasien mengalami sesak nafas dengan RR 28X/menit ,nafas ireguler ,
mengunakan cuping hidung ,retraksi dada maksimal,dada simetris ,
b. Kebutuhan Nutrisi
Setelah sakit: pasien menurun nafsu makan habis ½ porsi yang di hidangkan
c. Kebutuhan Eliminasi:
Setelah sakit klien mengatakan BAB 1x sehari konsistensi lembek. BAK + 4-5x
sehari, warna kuning, bau khas amonium Kebutuhan Istirahat tidur
 Setelah sakit pasien belum biasa tidur mulai di igd sampai pindah ke Melati
d. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Setelah sakit ada perasaan yang tidak nyaman pada pasien di karenakan faktor
keluhan pasien
e. Kebutuhsn berpakaiaan
Setelah sakit tidak ada gangguan
f. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Setelah sakit pasien suhu 37,5 dengan sirkulasi yang baik
g. Kebutuhan personal Hygien
Setelah sakit pasien belum mandi saat pengkajian dan untuk pemenuhan personal
hygine pasien di bantu oleh keluarga .
h. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
Setelah sakit pasien mengalamimkiondisi yang lemeh
i. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
Setelah sakit komunikasi tidak ada gangguan
j. Kebutuhan Spiritual
Sesudah sakit pasien masih mampu untuk melakukan doa dan untuk melakukan
beribadah pasien di lakukan di tempat tidur.
k. Kebutuhan bekerja
Setelah sakit pasien tidak mampu bekerja dengan kondisi badan yang lemah dan
sekarang di rawat di rumah sakit
l. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Setelah sakit pasien tidak mampu untuk melakukan aktifitas berekreasi
m. Kebutuhan belajar
Setelah sakit pasien tidak mampu melakukan pembelajaran dan pasien terbuka
mendapatkabn informasi terkait masalah penyakit

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : GCS 15 E : 4 M: 6 V: 5
c. TTV : TD: 130/80 S: 36,20C RR: 27 X/ mnt N: 107 X/mnt
d. Kepala :
Bentuk mesosofal Simetris tidak ada lesi
e. Wajah :
 Bentul Ovale simetris tidak ada lesi atau banjolan
f. Mata :
Bentuk simetris tidak ada radang simetris ka/ki ,konjungtiva tidak anemis,sclera
tidak icterik,pupil isokor
g. Hidung :
Simetris tidak ada inflamasi dan sekret
h. Mulut :
Bibir normal tidak sianosis simetris,tidak ada pembengkakan ndan lesi.
Lidak bersih tidak ada sariawan ,tidak pembesaran tonsil
i. Telingga :
simetris tidak ada serumen ,pendengaran baik
j. Leher :
Tidak pembesaran kelenjar tyroid, palpasi trachea simetris
k. Dada :
Paru – Paru
 Ispeksi :
Dada simetris ka/ki terjadi retraksi interkosta,penegembangan paru maksimal,
scapula klavikula simetris, nafas 27 x/mnt nafas ireguler tidak ada nyeri tekan
pada paru, tidak ada massa, tidak ada perasangan pada daerah dada
 Palpasi :
Ekspansi paru sama atau simetris , traktil fremitus teraba sama
 Perkusi :
Bunyi paru sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi :
Nafas vesikuler, tidak ada whezing
Jantung
 Ispeksi :
Ictus cordis terlihat pada area intercosta V sebelah kiri
 Palpasi :
Ictus cordis teraba pada aarea intercosta V sebelah kiri
 Perkusi :
Perkusi redup pada , ada pembesaran jantung
 Auskultasi :
Adanya perubahan pada bunyi jantung di temukan suara bunyi jantung 3 dan 4
Abdomen
 Ispeksi :
Warna kulit sawo matang tidak ada benjolan pada abdomen adanya retraksi
saat bernafas , tidak ada asites
 Palpasi :
Abdomen supel tidak ada masa pada abdomen ,tidak ada nyeri tekan
 Perkusi :
Suara perut tyimpani
 Auskultasi :
Peristaltic 12 x/mnt normal baik
Genetalia :
Tidak adanya lesi pada daerah genetalia ,tidak ada massa pada rectal ,tidak
adapembesaran pemuluh darah rectums
Ektremitas :
Kedua kaki bengkak disertai dengan pitting oedema
5. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium :

b. Radiologi
Tidak dilaksanakan pemeriksaan Radiologi
c. EKG

d. Terapi medis:
Infuse Ringer Lactat 12 Tpm
Inj Ranitidin 2x1 ampul
Inj Omeprazole 1x1 vial drip NaCl infus 100cc
Nacl 500 + KCL 1 fls 14 tpm (extra 1x)
Oral :
Sprironolacton 25 mg1x1
Xarelto 10mg 0-0-1
Concor 2,5 1-0-0
Paracetamol 3x500mg

e. Diet
Lunak 1700 kalori
B. ANALISA DATA

NO HARI/TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

( DS DAN DO)
1 Senin DS: Pasien mengatakan sesak Pola nafas tidak Hiperventilasi
13-5-19 nafas efektif
13.30 DO: Pasien mengalami sesak
nafas dengan RR 28X/menit
,nafas ireguler , mengunakan
cuping hidung ,retraksi dada
maksimal,dada simetris,nyeri
dada

2 Senin DS: Pasien mengatakan sesak Penurunan curah Penurunan

13-5-19 nafas jantung Kontraktilitas
13.30 DO: pasien takikardi,palpitasi jantung
,nafas pendek,S3 dan S4
,TD 130/80, Nadi 107
X/menit, RR 27 X/menit,SPO
2 98%

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas jantung
 D. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO HARI/TGl DX KEP TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

JAM
1 Senin Domain 4. Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor vital sign
13-5-19 Aktifitas istirahat 2x 24 jam 2. Monitoring repirasi dan status O2
13.30 Kelas 4 Respirasi status ventilasi 3. Monitoring pola nafas
Respon Pasien menunjukkan keefektifan pola nafas di 4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
kardiovaskuler/pu buktikan dengan KH: 5. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
lmonal Pasien menunjukkan jalan nafas yang paten keseimbangan
Pola nafas tidak ,irama nafas reguler frekwensi nafas dalam 6. Ajarkan tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
efektif rentang normal 7. Berikan bromkodilator
Tanda-tanda vital dalam rentang normal

2 Senin Domain 4. Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitoring TD, Nadi, RR,
13-5-19 Aktifitas istirahat 2x 24 jam 2. Monitoring toleransi aktivitas
13.30 Kelas 4 Vital sign status 3. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
Respon Penurunan cardiac uot put klien teratasi dengan kelelahan
kardiovaskuler/pu kriteria tanda tanda vital dalam rentang 4. Berikan oksigen
lmonal normal,dapat mentoleransi aktivitas tidak ada 5. Jelaskan pada pasientujuan pemberian oksigen
Penurunan curah kelelahan 6. Kelola pemberian obat anti aritmia untuk
jantung mempertahankan kontraktilitas jantung
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

JAM KEP KEPERAWATAN
1. Senin I,II Memonitor vital sign DS.Pasien mengatakan sesak berkurang
13-5-19 DO:TD : 130/80.HR 100 ,RR 24 X/mnt,Spo2 97%
13.30
15.15 II,I Memonitor repirasi dan status O2 DS:Pasien menyatakan sesak nafas berkurang
DO:pasien terlihat sesak RR 24X/mnt.pengunaan otot pernafasan masih
terlihat, SPO 2: 97%

15.00 I,II Memonitoring pola nafas DS:

DO: pola nafas masih ireguler ,nafas dangkal

15,30 I,II Memposisikan pasien untuk DS: Pasien mengatakan posisi setengah duduk lebih nyaman
memaksimalkan ventilasi DO:Nafas lebih enak ,sesak nafas berkurang RR 24 X/mnt

15.30 II Berikan oksigen DS:pasien mau mengunakan nasal kanul oksigen

DO:RR 24 X/mnt ,sesak nafas berkurang

15.30 I,II Monitoring toleransi aktivitas DS:pasien mengatakan hanya mampu beraktifitas di tempat tidur karena
sesak nafas
DO:pasien posisi semi fowler ,melakukan aktifitas ringan di tempat tidur

16.00 I,II Mengajarkan tehnik relaksasi DS: Pasien mengikuti ajaran tehnil relaksasi
untuk memperbaiki pola nafas. DO:pasien terlihat lebih nyaman ,sesak nafas berkurang

16.00 II Pemberian obat anti aritmia untuk DS: pasien merespon obat yang di berikan dan langsung memi numnya
mempertahankan kontraktilitas DO: pasien mampu meminumk obat sendiri
jantung
NO HARI/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD
JAM KEP KEPERAWATAN
2. Senin I,II Memonitor vital sign DS.PAsien mengatakan sesak berkurang
13-5-19 DO:TD : 140/90.HR 89 ,RR 20X/mnt,Spo2 98%
13.30
15.15 II,I Memonitor repirasi dan status O2 DS:Pasien menyatakan sesak nafas berkurang
DO:pasien terlihat sesak RR 20X/mnt.pengunaan otot pernafasan masih
terlihat, SPO 2: 98%

15.00 I,II Memonitoring pola nafas DS:

DO: pola nafas masih ireguler ,nafas dangkal

15,30 I,II Memposisikan pasien untuk DS: Pasien mengatakan posisi setengah duduk lebih nyaman
memaksimalkan ventilasi DO:Nafas lebih enak ,sesak nafas berkurang RR 20 X/mnt

15.30 II Berikan oksigen DS:pasien mau mengunakan nasal kanul oksigen

DO:RR 20X/mnt ,sesak nafas berkurang

15.30 I,II Monitoring toleransi aktivitas DS:pasien mengatakan hanya mampu beraktifitas di tempat tidur karena
sesak nafas
DO:pasien posisi semi fowler ,melakukan aktifitas ringan di tempat tidur

16.00 II Mengajarkan tehnik relaksasi DS: Pasien mengikuti ajaran tehnil relaksasi
untuk memperbaiki pola nafas. DO:pasien terlihat lebih nyaman ,sesak nafas berkurang

16.00 I,II Pemberian obat anti aritmia untuk DS: pasien merespon obat yang di berikan dan langsung memi numnya
mempertahankan kontraktilitas DO: pasien mampu meminum obat sendiri
jantung
F. EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL DX EVALUASI TTD

JAM KEP
1. Selasa I S: Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
14-5-19 O:Nafas ireguler ,RR 22 X/menit ,retraksi diding dada masih terlihat .
10.00 A:Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan intervensi
 Monitor vital sign
 Monitoring repirasi dan status O2
 Monitoring pola nafas
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
 Ajarkan tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.

2. Selasa II S: Pasien mengatakan dada sudah tidak berdebar

14-5-19 O:Pasien tenang ,TD 120/80,HR 90 X/menit, nafas dalam RR 22 X/menit
10.00 A: Masalah teratasi
P: Lanjutkan intervensi dan pertahankan
 Monitoring TD,Nadi,RR,
 Monitoring toleransi aktivitas
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan