PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
NOMOR AKREDITASI : YM. 00.03.3.5.3974
Jalan Let. Jend. Suprapto No. 31 Telanaipura – Jambi 36122
Telp. (0741) 61692-61694; Fax. (0741) 60014

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO: 017/VRJ/VD/XI/2015

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

PROVINSI JAMBI, RESORT KOTA JAMBI, SEKTOR TELANAI PURA, melalui suratnya
tanggal 23 November 2015, Nomor: 017/VER/XI/2015/Reskrim, yang ditandatangani oleh
Angga Saputra, S.IK, NRP.88110588, pangkat Ajun Komisaris Polisi dan diterima tanggal 23
November 2015, jam 19.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Ayu Novita Sari, sebagai dokter
yang bekerja di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Daerah
Raden Mattaher Provinsi Jambi, menerangkan bahwa pada tanggal 23 November 2015, pukul
20.00 WIB, di Instalasi Pemulasaraan Jenazah Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher
Jambi, telah memeriksa seorang jenazah, yang berdasarkan surat tersebut di atas, bernama
Anto , umur 16 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan pelajar, alamat Perumahan ENHA
No. 20 Rt. 07 Blok C Kelurahan Telanai Pura, Jambi. Berdasarkan surat permintaan di atas,
jenazah ditemukan meninggal tergeletak lemas didalam kamar rumah milik jenazah yang
bertempat di alamat tersebut diatas, pada hari Senin, tanggal 23 November 2015, pukul 17.00
WIB, diduga meninggal dunia akibat keracunan minuman keras oplosan.------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:-------------------------------------------------------------------------------
Dari hasil pemeriksaan luar dan dalam yang telah kami lakukan atas tubuh jenazah tersebut
diatas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut: ----------------------------------------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH----------------------
1.Identitas Umum Jenazah :-------------------------------------------------------------------
1. Jenis Kelamin : laki-laki----------------------------------------------------------------
2. Umur : kurang lebih enam belas tahun----------------------------------------------
3. Panjang Badan : seratus enam puluh lima sentimeter---------------------------------
4. Berat Badan : lima puluh tujuh kilogram-----------------------------------------------
5. Warna Kulit : sawo matang---------------------------------------------------------------
6. Warna Pelangi Mata : hitam---------------------------------------------------------------
7. Ciri Rambut : warna hitam, bentuk lurus, panjang lima sentimeter, tidak mudah
dicabut---------------------------------------------------------------------------------------
8. Golongan darah : O ---------------------------------------------------------
9. Kesan Gizi : cukup-------------------------------------------------------------------------
10. Ciri ciri lain : tidak ada--------------------------------------------------------------------

2.Identitas Khusus Jenazah:-----------------------------------------------------------------

a. Tato : Terdapat sebuah tato pada lengan kiri atas bagian luar, titik pusat tato
terletak enam belas sentimeter diatas siku,bentuk teratur seperti hewan kadal,
ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar lima koma tujuh sentimeter, pada
perabaan sama dengan kulit sekitar,warna tato hitam, daerah sekitar tato tidak
ada kelainan---------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan Parut:
 Anggota gerak atas : Tidak ada------------------------------------------------------
 Anggota gerak bawah : Terdapat sebuah jaringan parut pada tungkai
kanan bawah bagian dalam, titik pusat jaringan parut terletak sepuluh
sentimeter dibawah lipat lutut, bentuk tidak teratur, ukuran panjang lima
sentimeter, lebar satu sentimeter, pada perabaan lebih menonjol dari kulit
sekitar, warna lebih terang dari kulit sekitar, daerah sekitar tidak terdapat
kelainan --------------------------------------------------------------------------------
c. Tanda lahir : tidak ada----------------------------------------------------------------------
d. Tahi lalat : tidak ada------------------------------------------------------------------------
e. Cacat Fisik : tidak ada--------------------------------------------------------------------
f. Pakaian :------------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat sebuah baju lengan pendek, berwarna hitam, tidak berkerah,
ukuran M, berbahan katun , pada bagian depan terdapat
tulisan“CELCIUS”, berwarna putih, bermerk “CELCIUS”, tidak terdapat
kantong, motif polos----------------------------------------------------------------
 Terdapat sebuah celana panjang, warna abu-abu, tidak bermerk, motif
polos, berbahan katun, terdapat dua kantong disebelah kanan dan
 kiri,terdapat dua kantong dibagian belakang dan isi masing-masing
kantong kosong, ukuran celana tiga puluh tujuh---------------------------------
 Terdapat sebuah celana dalam,berwarna abu-abu,motif polos, bahan
katun, bermerk “CROCODILE” dengan ukuran M --------------------------
g. Kantung jenazah : tidak ada --------------------------------------------------------------
h. Penutup Jenazah: terdapat kain berwarna coklat, motif batik, bahan katun,
ukuran panjang dua koma lima meter, lebar satu koma satu meter, merek tidak
ada-----------------------------------------------------------------------------
i. Alas Jenazah: tidak ada-------------------------------------------------------------------
j. Benda disamping jenazah : terdapat sebuah telepon genggam merk “ NOKIA”,
sebuah tas berwarna hitam merk “ EXPORT” berisi buku-buku pelajaran, dua
pena hitam dan ada tiga buah botol
 Botol pertama dengan komposisi cairan , berdiameter delapan
sentimeter, panjang dua puluh lima sentimeter, di botol terdapat tulisan
”VODKA”, terdapat cairan dalam botol berwarna bening jernih, berbau
alkohol, isi cairan sudah berkurang setengah.------
 Botol kedua dengan tutup botol, berdiameter lima sentimeter, panjang
sepuluh sentimeter, di botol terdapat tulisan ”M 150”, terdapat cairan
dalam botol berwarna kuning jernih, berbau minuman energi dan isi
cairan sudah berkurang setengah--------------
 Botol ketiga dengan tutup botol, berdiameter enam sentimeter, panjang
dua belas sentimeter, di botol terdapat tulisan ” SPIRITUS”, terdapat
cairan dalam botol berwarna biru jernih yang sudah berkurang isinya-----
k. Perhiasan :
- terdapat satu buah jam tangan melingkar di pergelangan tangan kanan
bagian belakang , berwarna hitam dengan merk ”CASIO’, bentuk jam
bulat dengan diameter lima sentimeter
l. Lain – Lain: tidak ada --------------------------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN----

1. Suhu rektal mayat : tidak diperiksa------------------------------------------------------------
2. Lebam Mayat : terdapat pada punggung bagian atas, lengan, bokong, berwarna merah
keunguan, hilang dengan penekanan.----------------------------------------------------------
 3. Kaku Mayat : terdapat pada rahang bawah dan anggota gerak atas sukar dilawan----
4. Pembusukan :tidak ada-------------------------------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR-------------------------------

1. PermukaanKulitTubuh :---------------------------------------------------------------------
a. Kepala:----------------------------------------------------------------------------------------
- Daerah Berambut : tidak ada kelainan -----------------------------------
- Bentuk Kepala : simetris, tidak ada kelainan ------------------------------------------
- Wajah : merah kebiruan ----------------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
c. Bahu : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
b. Dada: tidak ada kelainanan-----------------------------------------------------------------
c. Punggung : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------
d. Perut: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
e. Bokong:----------------------------------------------------------------------------------------
 Bokong kanan : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
 Bokong kiri : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------
 Dubur :-------------------------------------------------------------------------------------
- Lingkar dubur :berdiameter satu koma lima sentimeter,tidak ada kelainan-
- Liang dubur : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
f. Anggota gerak :-------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas:----------------------------------------------------------------------
- Kanan: ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan. Tidak ada
kelainan------------------------------------------------------------------------
- Kiri : ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan. Tidak ada
kelainan----------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak bawah :-------------------------------------------------------------------
- Kanan: ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan,tidak ada
kelainan---------------------------------------------------------------------------------
- Kiri : ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan.tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------

2. BagianTubuhTertentu :---------------------------------------------------------------------
 a. Mata:-------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata: simetris kanan dan kiri------------------------------------------------------
 Kanan : Warna hitam dan tebal, ukuran panjang rambut alis nol koma lima
sentimeter, tidak ada kelainan.------------------------------------------------------
 Kiri :Warna hitam dan tebal, ukuran panjang rambut alis nol koma lima
sentimeter, tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------
 Bulu mata : simetris kanan dan kiri---------------------------------------------------
- Kanan : berwarna hitam, lurus, ukuran panjang satu koma lima sentimeter,
tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------
- Kiri : berwarna hitam, lurus, ukuran panjang satu koma lima sentimeter,
tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------
 Kelopak mata : ---------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
- Kiri : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
 Selaput kelopak mata : ------------------------------------------------------------------
- Kanan : terdapat bintik-bintik pendarahan-----------------------------------------
- Kiri : terdapat bintik-bintik pendarahan----------------------------------------
 Selaput biji mata:-------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Terdapat bintik-bintik pendarahan dan pelebaran pembuluh darah
- Kiri : Terdapat bintik-bintik pendarahan dan pelebaran pembuluh darah
 Selaput bening mata:---------------------------------------------------------------------
- Kanan : Tampak keruh--------------------------------------------------------------
- Kiri : Tampak keruh--------------------------------------------------------------
 Pupil mata:--------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Bentuk bulat, warna hitam, diameter satu sentimeter---------------
- Kiri : Bentuk bulat, warna hitam, diameter satu sentimeter----------------
 Pelangi mata:------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : Warna hitam-----------------------------------------------------------------
- Kiri : Warna hitam----------------------------------------------------------------
b. Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung: mancung, simetris, tidak ada kelainan----------------------------------
 Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan --------------------------------------------
 Lubang hidung : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------
 c. Telinga:--------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : sedang, tidak ada kelainan----------------------------------------
 Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan.--------------------------------------------
 Lubang telinga : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
d. Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir atas : tampak kebiruan, tampak busa berwarna putih ---------------------------
 Bibir bawah : tampak kebiruan , tampak busa berwarna putih ------------------------
 Selaput lendir mulut: tidak ada kelainan--------------------------------------------------
 Lidah : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------
 Rongga mulut : terdapat busa yang keluar dari rongga mulut, berwarna putih,
berbau alkohol------------------------------------------------------------------------------
 Gigi – geligi :---------------------------------------------------------------------------------
- Rahang atas : belum lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri
belum tumbuh, tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
- Rahang Bawah : belum lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri
belum tumbuh, tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
e. Alat Kelamin : ----------------------------------------------------------------------------------
a. Pelir : sudah disunat, tidak ada kelainan------------------------
b. Kantung buah pelir : terdapat dua buah biji pelir, tidak ada kelainan-------
g. Rambut kelamin : berwarna hitam, panjang dua sentimeter, bentuk
keriting, tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------

3. Tulang – Tulang:-------------------------------------------------------------------------------
Tulang tengkorak: tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
 Tulang atap tengkorak: Tidak ada kelainan------------------------------------------------
 Tulang dasar tengkorak: Tidak ada kelainan----------------------------------------------
 Tulang wajah : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
 Tulang hidung : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
 Tulang belakang: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
 Tulang-tulang dada: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
 Tulang-tulang punggung: Tidak ada kelainan---------------------------------------------
 Tulang-tulang panggul : Tidak ada kelainan----------------------------------------------
 Tulang anggota gerak: Tidak ada kelainan------------------------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM-----------------------------
1. Rongga kepala:-----------------------------------------------------------------------------------
a.Kulit kepala bagian dalam : tidak ada kelainan---------------------------------------------
b.Tengkorak :tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
c.Selaput keras otak : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------
d.Selaput lunak otak : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
e.Otak besar : ----------------------------------------------------------------------------------
- Berat seribu tiga ratus gram, ukuran panjang tiga puluh satu sentimeter, lebar
sebelas sentimeter, tebal sembilan sentimeter, berbau alkohol, pada pengirisan
terdapat bintik-bintik perdarahan---------------------------------------------------------
f.Otak kecil : : ----------------------------------------------------------------------------------
- Berat seratus lima puluh gram, ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar tiga
koma lima sentimeter, tebal dua sentimeter, berbau alkohol, pada pengirisan
terdapat bintik-bintik perdarahan-------------------------------------------------------
g. Batang otak : : ----------------------------------------------------------------------------------
- Berat lima puluh gram, panjang delapan koma lima sentimeter, lebar empat
koma lima sentimeter, tebal dua sentimeter, pada pengirisan penampang tidak
ada kelainan-------------------------------------------------------------------------------
2. Leher dan lidah Bagian Dalam :-----------------------------------------------------------
- Lidah :warna pucat, tidak ada kelainan------------------------------------------------------
- Kulit leher bagian dalam : tidak ada kelainan----------------------------------------------
- Otot leher Bagian dalam : tidak ada kelainan----------------------------------------------
- Tenggorokan : terdapat busa berwarna putih ,tidak ada kelainan------------------------
- Kerongkongan : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
- Tulang rawan Lidah : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
- Tulang Rawan Cincin : tidak ada kelainan-------------------------------------------------
3. Rongga dada :-------------------------------------------------------------------------------------
a. Rongga dada : tidak ada perlengkatan dinding dada dan organ. Tidak ada kelainan--
b. Kulit bagian dalam : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
c. Otot dinding dada : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
d. Tulang dada : tidak ada kelainan--------------------------------------------------
e. Tulang-tulang iga : tidak ada kelainan---------------------------------------------------
f. Paru :---------------------------------------------------------------------------------------------
  Paru kanan: Terdiri dari tiga baga, warna merah kehitaman, berat tiga ratus lima
puluh gram, panjang dua puluh tiga sentimeter, lebar sembilan belas sentimeter,
tebal lima sentimeter, perabaan seperti spons, terdapat bercak perdarahan pada
permukaan baga paru atas dan bawah, pada pengirisan terdapat buih berwarna
putih di ketiga baga paru.------------------------------------------------------------------
------------------

 Paru kiri: Terdiri dari dua baga, warna merah kehitaman, berat tiga ratus gram,
panjang dua puluh dua sentimeter, lebar tujuh belas sentimeter, tebal tiga
sentimeter, perabaan seperti spons, terdapat bercak perdarahan pada permukaan
kedua baga paru, pada pengirisan terdapat buih berwarna putih di kedua baga
paru----------------
g. Jantung : Jantung terletak diantara kedua paru-paru, ukuran jantung sebesar
genggaman tangan kanan jenazah, berat dua ratus lima puluh gram, ukuran
panjang enam belas sentimeter, lebar empat belas sentimeter, tebal empat
sentimeter, warna kemerahan, perabaan pada jantung bagian kiri lebih keras,
permukaan jantung tidak terdapat kelainan---------------------------------------------

 Kandung jantung : Di dalam kandung jantung terdapat cairan berwarna

kuning jernih sebanyak lima mililiter tidak ada kelainan---------------------

 Jantung kanan : Katup antara serambi dan bilik kanan terdiri dari tiga
katup, ukuran panjang lingkar ketiga katup sepuluh sentimeter, tebal otot
jantung kanan nol koma lima sentimeter, katup pembuluh nadi paru
terdiri dari tiga katup, ukuran panjang lingkar ketiga katup enam
sentimeter, tidak ada kelainan ---------------------------------------------------

 Jantung kiri : Katup antara serambi dan bilik kiri terdiri dari dua katup,
ukuran panjang lingkar kedua katup delapan sentimeter, tebal otot
jantung kiri satu sentimeter, katup pembuluh nadi utama terdiri dari tiga
katup, ukuran panjang lingkar ketiga katup enam sentimeter, tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------------------------------

4. Rongga Perut-------------------------------------------------------------------------------------

a. Kulit perut bagian dalam: Tidak ada kelainan-----------------------------------------

 b. Rongga perut: Tidak ada perlengketan dinding perut dan organ--------------------
c. Tirai usus: Menutupi sebagian besar permukaan usus-------------------------------
d. Lambung : Panjang lengkung besar dua puluh lima sentimeter, panjang
lengkung kecil empat belas sentimeter, lebar sebelas sentimeter, tebal dua
sentimeter, berat lambung dan isinya empat ratus gram, isi lambung sisa
makanan yang sudah membubur, dinding lambung berwarna merah tua dan
berbau alkohol--------------
e. Usus : Berat seluruh usus satu koma lima kilogram. Terdapat banyak
resapan darah pada usus besar, resapan darah yang terbesar pada usus besar
bagian usus besar yang melintang, ukuran panjang lima sentimeter, lebar dua
sentimeter, resapan darah yang terkecil pada usus besar bagian kanan yang naik,
ukuran panjang nol koma delapan, lebar nol koma enam, warna hijau
kehitaman------------------------------------------------------------------------------------
f. Hati : Berat seribu dua ratus gram, ukuran panjang tiga puluh sentimeter,
lebar dua puluh dua sentimeter, dan tebal enam sentimeter, warna merah tua,
pada perabaan keras, tepi tajam, permukaan licin dan rata---------------------------
g. Limpa : Warna merah kehitaman, permukaan licin, pada perabaan kenyal,
berat seratus gram, panjang lima belas sentimeter, lebar delapan sentimeter,
tebal dua koma lima sentimeter, pada pengirisan tidak terdapat kelainan----------
h. Kandung empedu : Panjang sepuluh sentimeter, lebar empat sentimeter, tebal
nol koma lima sentimeter, terdapat cairan empedu berwarna hijau kurang lebih
tiga milliliter, tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
i. Ginjal : ------------------------------------------------------------------------------------
 Ginjal kanan: Selaput pembungkus ginjal tidak mudah dilepaskan, warna
merah tua, berat dua ratus gram, ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar
enam sentimeter dan tebal dua sentimeter. Pada pengirisan penampang tidak
ada kelainan. Saluran kencing kanan tidak ada kelainan--------------------------
 Ginjal kiri: Selaput pembungkus ginjal tidak mudah dilepaskan, warna merah
tua, berat dua ratus gram, ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar enam
sentimeter dan tebal dua sentimeter. Pada pengirisan penampang tidak ada
kelainan. Saluran kencing kiri tidak ada kelainan.-----------------------------

5. Rongga Panggul:---------------------------------------------------------------------------------
  Kandung kencing : Terisi cairan berwarna kuning, sebanyak seratus
sepuluh mililiter kubik, pada penampang irisan tidak ada kelainan.------------
 Prostat : tidak ada kelainan--------------------------------------------
FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG---------------------------------------------------
Selain fakta fakta diatas, kami mengambil sampel dari tubuh Jenazah untuk
dilakukan pemeriksaan golongan darah,toksikologi, narkoba dan histopatologi:
Sampel yang kami kirim berupa:
1. Darah sebanyak lima mililiter
2. Otak besar kanan dan kiri, lambung
3. Urin sebanyak tiga mililiter

Sampel tersebut telah kami serahkan kepada pihak penyidik, yang diwakili oleh Anas
Suhardi, S. IK, NRP88110588 untuk dimintakan pemeriksaan kepada laboratorium Forensik
lain ----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fakta dari hasil pemeriksaan penunjang adalah---------------------------------------------------
1. Golongan darah : O ------------------------------------------------------------------------
2. Pemeriksaan toksikologi : positif, ditandai dengan perubahan warna hijau
kekuningan yang menunjukkan kadar alkohol sekitar lima ratus lima puluh mili
gram persen ---------------------------------------------------------------------------------
3. Pemeriksaan histopatologi : adanya pembengkakan dan pelebaran pembuluh
otak dan lambung --------------------------------------------------------------------------
4. Pemeriksaan narkoba : negatif, tidak ada kelainan ------------------------------------
KESIMPULAN -------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan atas Jenazah tersebut maka kami
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah laki-laki, umur kurang lebih enam belas tahun,
warna kulit sawo matang, kesan gizi cukup. Pada pemeriksaan luar dan dalam tidak
ditemukan tanda-tanda kekerasan tumpul maupun tajam, dan ditemukan tanda-tanda mati
lemas serta ditemukan tanda-tanda keracunan alkohol. Sebab kematian adalah mati lemas
akibat keracunan alkohol -----------------------------------------------
PENUTUP:-------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini kami buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.--------------------------------------------------
Jambi, 23 September 2015
Tanda Tangan

dr. Ayu Novita Sari