Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Bantul
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2015
NO LAPORAN : 1039541001

1. Nama Lengkap : DWI WAHYUNI, , NPWP : 69.611.783.7-542.000

2. Nomor KTP : 3404014803590003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat/Tgl Lahir : Sleman, 08 Maret 1959
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 195903081983032002
8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 Oktober 2005
9. Jabatan : Kepala UPT Pengelolaan Pendidikan Dasar Mulai tanggal 07 April 2014
10. Eselon : IV.a
11. Unit Kerja : Pemerintah Kabupaten Bantul
12. Alamat
- Kantor : Jl. Samas Kalijurang Srigading Sanden Bantul Yogyakarta Kode Pos 55763
- Rumah : Gamping Tengah RT. 04 RW. 15 Ambarketawang Gamping Kode Pos 55294
Sleman Yogyakarta
13. No. Telepon : 0274619910
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 117.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 26.170.094,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 143.170.094,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 60.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 83.170.094,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 0,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 0,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 0,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 0,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 0,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

DWI WAHYUNI, ,
NIP 195903081983032002

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
AB-1664-SN / Toyota / DWI WAHYUNI, / Yang
1 Mobil 2014 133.000.000,00 110.000.000,00
Minibus / 2014 Bersangkutan
AB-2197-UU / Honda / DWI WAHYUNI, / Yang
2 Sepeda Motor 2010 12.500.000,00 7.000.000,00
Sepeda Motor / 2010 Bersangkutan
JUMLAH 145.500.000,00 117.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
DWI WAHYUNI, /
1 Tabungan Yang Bank Bantul 10.00/000737 2.393.630,00
Bersangkutan
DWI WAHYUNI, /
2 Tabungan Yang BPD DIY 004221004313 23.776.464,00
Bersangkutan
JUMLAH 26.170.094,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

Hal. 2
 Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
DWI WAHYUNI, / Yang
1 Kompag Bantul 30.000.000,00
Bersangkutan
DWI WAHYUNI, / Yang Perseorangan
2 30.000.000,00
Bersangkutan (Saudara)
JUMLAH 60.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Gamping Tengah RT. 04
Sleman / 27 Agustus Sleman / 14 Januari RW. 15 Ambarketawang
Joko Perwito Pensiunan Swasta
1957 1984 Gamping Sleman
Yogyakarta 55294

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Gamping Tengah RT. 04
Sleman / 28 Mei RW. 15 Ambarketawang
1 Nurfauziah Alashar P Karyawan Swasta
1984 Gamping Sleman
Yogyakarta 55294
Gamping Tengah RT. 04
Sleman / 08 RW. 15 Ambarketawang
2 Krisna Mukti Wibowo L Guru Swasta
November 1990 Gamping Sleman
Yogyakarta 55294

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DWI WAHYUNI, ,

No. KTP : 3404014803590003

Tempat/Tanggal
: Sleman, 08 Maret 1959
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / Kepala UPT Pengelolaan Pendidikan Dasar

Alamat : Gamping Tengah RT. 04 RW. 15 Ambarketawang Gamping Sleman Yogyakarta

NPWP : 69.611.783.7-542.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

DWI WAHYUNI, ,
NIP 195903081983032002

Hal. 4