YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Gijainuri

NIM : 2013.C.05a.0490
Ruang Praktek : ICU
Tanggal Praktek : 16, Juli 2018
Tanggal & Jam Pengkajian : 16, Juli 2018 & 12.45 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen
Pekerjaan : Guru
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Berlian I No. 15
Tgl MRS : 14 Juli 2018
Diagnosa Medis : ICH

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan kepala saya sakit sekali, nyeri terasa seperti berputar-putar.
Nyeri terasa pada seluruh bagian kepala. Skala 6.
 2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengatakan sebelum dibawa ke rumah sakit mengeluhkan sakit kepala
lemas dan mual-mual, kemudian pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RS dr.
Doris Sylvanus Palangkaraya dibawa oleh keluarga. Di rumah sakit pasien dibawa
di IGD dan dilakukan pemeriksaan TTV: TD:160/90mmHg, N:92x/mnt,
RR:24x/mnt, S:36,70C . Dan pasien diberikan terapi O2 4L/mnt, infuse NaCl 0,9%
500cc/24 jam, diberikan obat injeksi ketorolac 3x30g/iv, Inj. Ranitidine 2x50g/iv,
Inj. Mecobalamin 2x500g/iv. Setelah di IGD pasien dibawa ke ruangan ICU untuk
diberikan tindakan keperawatan selanjutnya.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien mengatakan memang menderita penyakit Hipertensi sejak 2 tahun lalu.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dikeluarganya terdapat anggota keluarga yang memiliki
penyakit yang sama dengan pasien.

GENOGRAM KELUARGA:

Ket:
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: klien (Ny. O )
______: garis keturunan
....... : tinggal serumah

C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum:
Pasien tampak lemah, terpasang infus dibagian kiri dengan NaCl 500cc/24 jam,
terpasangan alat monitor dan SpO2, terpasang O2 3L/mnt.
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Compos methis
b. Ekspresi wajah : Sedih
c. Bentuk badan : Gemuk
d. Cara berbaring/bergerak : Terlentang/bebas
e. Berbicara : Jelas
f. Suasana hati : Sedih
g. Penampilan : Baik
 h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : Pasien mengetahui pagi, siang, dan malam
 Orientasi Orang : Pasien mengenali perawat, dokter, dan keluarga
 Orientasi Tempat : Pasien mengetahui sedang berada dirumah sakit
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya .......
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial  Flight oh ideas
 Lainnya .......................................................................
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : Tidak ada
3. Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,2 0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 98 x/mt
c. Pernapasan/RR : 20 x/tm
d. Tekanan Darah/BP : 180/100 mm Hg
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : - Batang/hari
 Batuk, sejak ………………………………………
 Batuk darah, sejak ………………………………………
 Sputum, warna ………………………………………
 Sianosis
 Nyeri dada
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …….………..
Sesak nafas  saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan  Dada  Perut  Dada dan perut
 Kusmaul  Cheyne-stokes  Biot
 Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesikuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan  Wheezing  Ronchi kering
 Ronchi basah (rales)  Lainnya……………
 Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan :
Kerusakan pertukaran gas
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 Asites, lingkar perut ……………………. cm
 Ictus Cordis  Terlihat  Tidak melihat
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal, lup dup
 Ada kelainan
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Nyeri
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS : E : 4 (Respon bola mata spontan)
V : 5 (Orientasi baik)
M : 6 (Menurut perintah)
Total Nilai GCS : 15 (normal)
Kesadaran :  Compos Menthis  Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :  Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
 Nyeri, lokasi ………………………………..
 Vertigo  Gelisah  Aphasia  Kesemutan
 Bingung  Disarthria  Kejang  Trernor
 Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I : Pasien dapat mencium bau-bauan
Nervus Kranial II : Pasien dapat melihat dengan baik
Nervus Kranial III : Bola mata dapat bergerak dengan baik
Nervus Kranial IV : Pasien dapat melihat ke atas dan ke bawah
Nervus Kranial V : Pasien dapat mengunyah makanan
Nervus Kranial VI : Pasien dapat menggerakan badan ke arah samping
Nervus Kranial VII : Pasien dapat menggerakan otot wajah
Nervus Kranial VIII : Pendengaran pasien baik masih bisa mendengar suara
Nervus Kranial IX : Pasien dapat menelan makanan dan minuman
Nervus Kranial X : Pasien dapat berbicara dengan jelas
Nervus Kranial XI : Pasien dapat menggerakan leher secara bebas
Nervus Kranial XII : Pasien dapat mengeluarkan lidah
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Trisep :  Kanan +/-  Kiri +/-
Skala…………. Brakioradialis :  Kanan
+/-  Kiri +/- Skala…………. Patella :
 Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Akhiles :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala………….
Refleks Babinski  Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya : .........................................................................................
Uji sensasi : .........................................................................................
.........................................................................................
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Gangguan perfusi jaringan cerebral
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi Urine : 600 ml 2 x/hr
Warna : Kuning
Bau : Khas amoniak
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Mulut dan Faring
Bibir : Kering
Gigi : Bersih, tidak ada karies gigi
Gusi : Bersih
Lidah : Bersih
Mukosa : Lembab
Tonsil : Tidak ada peradangan
Rectum : -
Haemoroid : -
BAB : 1 x/hr Warna : kecoklatan. Konsistensi : lembek
Tidak ada masalah  Diare  Konstipasi  Kembung
 Feaces berdarah  Melena  Obat pencahar  Lavement
Bising usus : 8 x/mnt
Nyeri tekan, lokasi : Tidak ada
Benjolan, lokasi : Tidak ada benjolan
Keluhan lainnya :
Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :
 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi .................................................................................................
 Paralise, lokasi ...............................................................................................
 Hemiparese, lokasi ........................................................................................
 Krepitasi, lokasi .............................................................................................
 Nyeri, lokasi
 Bengkak, lokasi .............................................................................................
 Kekakuan, lokasi ...........................................................................................
 Flasiditas, lokasi ............................................................................................
 Spastisitas, lokasi ...........................................................................................
 Ukuran otot  Simetris
 Atropi
 Hipertropi
 Kontraktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot :  Ekstrimitas atas 5 5
 Ekstrimitas bawah 5 5

 Deformitas tulang, lokasi................................................................................

 Peradangan, lokasi Tidak Ada ..........................................
 Perlukaan, lokasi ............................................................................................
 Patah tulang, lokasi .........................................................................................
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Riwayat alergi  Obat ........................................................................
 Makanan .................................................................
 Kosametik Tidak Ada ............................
 Lainnya ..................................................................
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi
 Pustula, lokasi ........................................................
  Nodula, lokasi ........................................................
 Vesikula, lokasi ......................................................
 Papula, lokasi .........................................................
 Ulcus, lokasi ...........................................................
Jaringan parut lokasi .............................................................................................
Tekstur rambut Halus
Distribusi rambut ..................................................................................................
Banyak
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya .................
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : ...........................................................
Mata kiri (VOS) : ............................................................
Selera  Normal/putih  Kuning/ikterus  Merah/hifema
Konjunctiva  Merah muda  Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak  Lainnya…….
Nyeri :
Tidak ada
Keluhan lain :
Tidak ada keluhan
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung  Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi
 Patensi
 Obstruksi
  Nyeri tekan sinus
 Transluminasi
Cavum Nasal Warna merah muda Integritas lembek
Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna kuning
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi ......................................................
Gatal-gatal, Lokasi ......................................................
Gland Penis .................................................................
Maetus Uretra .............................................................
Discharge, warna .......................................................
Srotum ....................................................................
Hernia ....................................................................
Kelainan ……………………………………………
Keluhan lain ………………………………………….
a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi ......................................................
Gatal-gatal, Lokasi ......................................................
Perdarahan .................................................................
Flour Albus .............................................................
Clitoris .......................................................................
Labis ....................................................................
Uretra ....................................................................
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan : ……………………………………
 Tafsiran partus : ……………………………………
Keluhan lain .....................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis
Warna areola ....................................................................................................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar

Keluhan lainnya Tidak ada

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa cepat pulang ke rumah
2. Nutrisida Metabolisme
TB : 150 Cm
BB sekarang : - Kg
BB Sebelum sakit : 70 Kg
Diet :
 Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya……….
 Mual
 Muntah - kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus selalu ada
Keluhan lainnya tidak ada
 Pola Makan Sehari-hari Saat Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3x/hari 3x/hari
Porsi ½ porsi 1 porsi
Nafsu makan Berkurang bertambah
Jenis Makanan Nasi, lauk pauk Nasi, lauk pauk,
buah
Jenis Minuman Air putih Es, air putih, teh
Jumlah minuman/cc/24 300cc/24 jam 600cc/24 jam
jam
Kebiasaan makan Nasi dicampur dengan Nasi dicampur
laukpauk dengan kecap
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
3. Pola istirahat dan tidur
pasien istirahat dan tidur sebelum sakit pada siang hari selama 2 jam, dan pada
malam hari selama 7-8 jam.
pasien istirahat dan tidur saat sakit pada siang hari selama 2 jam, dan pada malam
hari selama 6-7 jam
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
4. Kognitif :
Pasien mengetahui bahwa ia mengalami penyakit yang dideritanya
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Gambaran diri : pasien menerima keadaannya sekarang
Ideal diri : pasien berharap sakitnya cepat sembuh
Identitas diri : pasien berkerja sebagai ibu rumah tangga
Harga diri : pasien tidak malu akan penyakitnya
Peran : pasien mengetahui perannya sebagai ibu
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
 6. Aktivitas Sehari-hari
Aktivitas sehari-hari pasien selama masih dirawat di rumah sakit hanya berbaring
ditempat tidur, dan aktivitas sehari-hari sebelum sakit melakukan kegiatan
dirumah.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
7. Koping –Toleransi terhadap Stress
Jika pasien merasa sakit atau tidak enak badan selalu memberitahukan keluarga
atau suami
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
8. Nilai-Pola Keyakinan
Selama sakit pasien percaya bahwa tindakan yang diberikan oleh tenaga kesehatan
tidak bertentangan dengan keyakinannya.
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Selama sakit pasien masih dapat berkomunikasi dengan keluarga dan tenaga
kesehatan
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari adalah bahasa indonesia
3. Hubungan dengan keluarga :
Hubungan pasien dengan keluarga sangat baik, terlihat ketika suami pasien selalu
menemani, menjaga, dan merawat pasien saat sakit
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Hubungan pasien dengan petugas kesehatan sangat baik
5. Orang berarti/terdekat :
Orang yang berarti dalam hidup pasien adalah anak dan suami
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Kebiasaan menggunakan waktu luang selama sakit tidak ada hanya berbaring
ditempat tidur
7. Kegiatan beribadah :
Selama sakit pasien tidak beribadah, tetapi selalu berdoa untuk kesembuhannya
F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG
LAINNYA)
Pemeriksaan pada tanggal 14 Juli 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
- Glukosa 124 mg/dl < 200
- Creatinin 0,70 mmol/L 0,7-1,5

Pemeriksaan pada tanggal 14 Juli 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
-WBC 14,86x10^3uL 4.00-10.00
-RBC 4.74x10^Ul 3.50-5.50
-HGB 11,7 g/Dl 11.0-15.0
-PLT 442x10^3/uL 10-300
 G. PENATALAKSANAAN MEDIS

Obat Injeksi :
Infus NaCl /24 jam : untuk pengganti cairan tubuh.
Inj. Ranitidine 50 mg/iv : berguna untuk mengurangi produksi asam lambung.
Inj. Piracetam 1gr/iv : membantu dalam memulihkan gejala pasca trauma
Inj. Citicolin 250 mg/iv :untuk mengobati penyakit serebrovaskuler seperti stroke
Inj. Mecobalamin 500 mg/iv : untuk memperbaiki asam nukleat dan protein yang dapat
di jaringan saraf
Inj. Cefrtiaxone 1 gr /iv : sebagai Antibiotik
Inj. Ketorolac 30 mg/iv : untuk mengurangi pembengkakan dan mengurangi rasa nyeri

Palangka Raya, Juli 2018

Mahasiswa,

Gijainuri
 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN
PENYEBAB MASALAH
DATA OBYEKTIF
DS: Hipertensi Nyeri akut: Sakit Kepala
Pasien mengatakan
kepala saya sakit sekali, Kerja mikard meningkat
nyeri terasa seperti
berputar-putar. Nyeri Peningkatan Vaskular
terasa pada seluruh serebral
bagian kepala. Skala 6.
DO:
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak
meringis
- Terpasang Infus di
bagian Kaki kiri
NaCl 500cc/24 jam
- TTV:
TD: 180/100
N: 98x/menit
R: 20 x/menit
S: 36,20C
DS: Pasien mengatakan
badannya terasa lemas
DO: Kurangnya suplai oksigen ke Intoleransi aktifitas
- Pasien tampak lemah jaringan
- ADL dibantu
keluarga Kelemahan umum
- Pasien hanya
terbaring ditempat intoleransi aktifitas
tidur
- terpasang monitor
dan SPO2
DS: -
DO :
Strok hemoragik Ketidakefektifan perfusi
- Pasien mengalami ↓
penurunan kesadaran jaringan cerebral
Proses metabolisme dalam
(sopor) otak terganggu
- GCS : E:4, V:5, M:6 ↓
= 15 Penurunan suplai darah dan
oksigen keotak
- TTV:
↓
TD: 180/100 Ketidakefektifan perfusi
N: 98x/menit jaringan cerebral
R: 20 x/menit
S: 36,20C
SP02 : 94 %
 PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut: sakit kepala b.d Peningkatan Vaskular serebral

2. Ketidakefektiffan perfusi jaringan cerebral b.d penurunan suplai darah dan oksigen ke
otak
3. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan umum
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N

Ruang Rawat : ICU
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
1. Nyeri akut: sakit kepala Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji karakteristik nyeri dan lokasi 1. Perubahan dalam lokasi/intensitas
b.d Peningkatan keperawatan 3x24 jam diharapkan nyeri tidak umum tetapi dapat

Vaskular serebral nyeri dapat berkurang/hilang, dengan 2. Monitor TTV menunjukan terjadinya komplikasi.
KH: 3. Berikan posisi semi fowler 2. Untuk mengetahui keadaan pasien
- Skala nyeri berkurang 4. Ajarkan teknik distraksi relaksasi dan mempercepat proses
menjadi 4 atau hilang nafas dalam penyembuhan dari terapi yang akan
- Pasien tampak tenang 5. Kolaborasi : diberikan
- Pasien tampak bersemangat - Pemberian analgetik 3. Meminimalkan stimulasi dan
- TTV dalam batas normal meningkatkan relaksasi.
TD: 120/80mmHg 4. Meningkatkan relaksasi dan
N: 60-80x/menit meningkatkan kemampuan koping
pasien dengan memfokuskan
kembali perhatian
5. Analgetik menekan stimulasi saraf
pusat pada thalamus dan korteks
serebri.
2. Ketidakefektiffan Setelah dilakukan tindakan
perfusi jaringan keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Dengan memonitor
1. Monitor tingkat kesadaran klien
cerebral b.d penurunan diharapkan suplai aliran darah dan kesadaran px dapat
2. Monitor tanda-tanda vital klien
suplai darah dan oksigen keotak lancar. mengetahui perkembangan
3. Observasi kondisi fisik klien
oksigen ke otak Kriteria Hasil: kesadaran px
4. Berikan oksigen sesui instruksi
1. Klien tidak gelisah 2. Dapat menegetahui batas ttv
5. Monitor respon klien terhadap
2. Tanda-tanda vital dalam px
pemberian oksigen
batas normal (120/80 3. Dengan mengetahui kondisi
mmHg, Nadi: 60-100 fisik px dapat mengetahui
x/menit, pernafasaan: 16- perkembangan px
20 x/menit, suhu : 36,5- 4. Dapat memenuhi kadar o2
37,5). dalam otak
5. Mengetahui seberapa
banayak o2 masuk dan di
butuhkan px
3. Intoleransi aktifitas b.d
kelemahan umum
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam diharapkan
pasien dapat beraktifitas dengan baik,
dengan KH:
- Pasien tampak bersemangat
- ADL mandiri
1. Kaji respon individu terhadap 1. Menetapkan kemampuan klien
aktifitas 2. Melatih klien beraktivitas secara
2. Tingkatkan aktifitas secara bertahap periodic
dalam melakukan aktivitas 3. Mencegah kelelahan fisik.
3. Kurangi intensitas,
frekuensi/lamanya aktifitas
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tanda tangan dan
Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Senin, 16 Juli 2018 1. Mengkaji karakteristik nyeri dan lokasi nyeri S: pasien mengatakan masih sakit kepala
2. Memonitor TTV / 1 jam O:
3. Memberikan posisi semi fowler - Pasien tampak lemah
4. Mengajarkan teknik distraksi relaksasi nafas - Pasien tampak meringis
dalam - Terpasang Infus di bagian tangan kiri Gijainuri
5. Berkolaborasi : NaCl 500cc/24 jam
- Pemberian analgetik Ketorolac 30 mg - Terdapat O2 3L/mnt
- TTV:
TD: 172/101
N: 96x/menit
R: 20x/menit
S: 36,20C
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Senin, 16 Juli 2018 1. Memonitor tingkat kesadaran klien S:-
2. Memonitor tanda-tanda vital klien
O:
3. Mengobservasi kondisi fisik klien - Pasien tampak lemah Gijainuri
4. Memberikan oksigen sesui instruksi - Ukuran pupil kanan kiri: 2
- Reaksi pupil +/+
5. Memonitor respon klien terhadap - Bentuk pupil : Isokor
pemberian oksigen - terpasang O2 Mask 8 L/mnt
- SPO2: 96 %
- TTV:
TD: 172/101 mmHg
RR: 20 x/menit
N : 196 x/menit
S : 37,1 °C

A: Masalah Perfusi cerebral belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Memonitor tingkat kesadaran klien
- Memonitor tanda-tanda vital klien
- Mengobservasi kondisi fisik klien
- Memberikan oksigen sesui instruksi
- Memonitor respon klien terhadap
pemberian oksigen
Senin, 16 Juli 2018 1. Mengkaji respon individu terhadap aktifitas S: pasien mengatakan badannya masih terasa
2. Meningkatkan aktifitas secara bertahap lemas
3. Mengurangi intensitas, frekuensi/lamanya O:
aktifitas. - Pasien tampak lemah Gijainuri
- ADL dibantu keluarga
- Pasien hanya terbaring ditempat tidur
- terpasang monitor dan SPO2 98%
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Tanda tangan dan
Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Selasa, 17 Juli 2018 1. Mengkaji karakteristik nyeri dan lokasi S: pasien mengatakan sakit kepala berputar-
nyeri putar.
2. Memonitor TTV/ 1 jam O:
3. Memberikan posisi semi fowler -
Pasien tampak lemah
4. Mengajarkan teknik distraksi relaksasi -
Pasien tampak meringis Naftali
-
Terpasang Infus di bagian Kaki kiri
nafas dalam
NaCl 500cc/24 jam
5. Berkolaborasi : - Terdapat O2 2L/mnt
- Pemberian analgetik Ketorolac 30 mg - TTV:
TD: 168/99mmHg
N: 98x/menit
R: 20x/menit
S: 36,40C
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Selasa, 17 Juli 2018 1. Mengkaji respon individu terhadap S: pasien mengatakan badannya masih terasa
aktifitas lemas
2. Meningkatkan aktifitas secara bertahap O:
melakukan rentang gerak 2x/hari - Pasien tampak lemah Naftali
3. Mengurangi intensitas, frekuensi/lamanya - ADL dibantu keluarga
aktifitas - Pasien hanya terbaring ditempat tidur
 - terpasang monitor dan SPO2 99 %
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi