KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
JL. Majapahit No. 140 Semarang, Telp: (024) 246716273

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor :VER/20/V/2018/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Tugu melalui suratnya tanggal 12 Mei
2018 Nomor: R/18/V/2018/RESKRIM yang di tandatangani oleh Nakula Sadewa, S.H pangkat
Inspektur Polisi Tingkat Dua, NRP. 86074256 dan diterima tanggal 12 Mei 2018 pukul 04.00
WIB, maka dengan ini saya, dr. Kertaradjasa, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 12 Mei 2018, pukul 04.15 WIB, di
IGD Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa seorang perempuan, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan
bernama Meredith Shepherd, usia 27 tahun, jenis kelamin perempuan, agama katolik, pekerjaan
model, alamat Jalan Bahagia Selalu no. 01 kelurahan Gayamsari, Kecamatan Gayamsari, Kota
Semarang, Provinsi Jawa Tengah diduga mengalami keracunan minuman beralkohol--------------

HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, ditemukan fakta- fakta sebagai berikut :----------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN -----------------------------------------------------------------
1. Identitas Umum: ----------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : perempuan------------------------------------------------------------------
 b. Umur : antara dua puluh lima sampai empat puluh tahun---------------------
c. Tinggi Badan : seratus tujuh puluh lima sentimeter-------------------------------------
d. Berat Badan : lima puluh tiga kilogram------------------------------------------------
e. Warna Kulit : kuning langsat-------------------------------------------------------------
f. Ciri Rambut : lurus, panjang sepinggang, warna hitam-------------------------------
g. Status Gizi : kesan gizi kurang, indeks massa tubuh tujuh belas koma tiga
kilogram per meter persegi------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus:----------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada--------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada--------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada--------------------------------------------------------------------
d. Pakaian : -------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah baju tanpa lengan, bahan kaos, warna hitam, merek “GUESS”, ukuran
“S”------------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah celana panjang, bahan jin, warna biru tua, merek “PRADA”, ukuran
“26”, terdapat dua buah saku di bagian depan kanan dan kiri serta dua buah
saku di bagian belakang kanan dan kiri------------------------------------------------
 Sepasang sepatu hak tinggi, bahan kulit, sol karet, warna hitam, merek
“SALVATORE FERRAGAMO” ukuran “8”-----------------------------------------
e. Perhiasan :--------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah gelang di pergelangan tangan kiri, bahan logam, warna
keemasan,dengan tiga buah manik-manik di bagian tengahnya---------------------
B. KEADAAN UMUM :-----------------------------------------------------------------------------------
1. Tingkat kesadaran : tampak mengantuk-------------------------------------------------------
2. Tekanan darah : seratus sepuluh per delapan puluh milimeter air raksa---------------
3. Denyut nadi : seratus sembilan kali per menit------------------------------------------
4. Pernapasan : dua puluh enam kali per menit------------------------------------------
5. Suhu badan : tiga puluh tujuh koma enam derajat celsius--------------------------
C. KELAINAN- KELAINAN FISIK : ------------------------------------------------------------------
1. Permukaan kulit tubuh:--------------------------------------------------------------------------
a. Kepala:-------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------
 Wajah : terdapat dua buah luka memar di wajah. Luka memar
pertama di pipi sebelah kiri, empat koma dua sentimeter di sebelah kiri garis
tengah tubuh dan enam koma satu sentimeter di bawah garis mendatar yang
melewati kedua sudut mata, bentuk tidak teratur, dengan ukuran panjang
dua koma tiga sentimeter, lebar satu koma tujuh sentimeter, batas tidak
tegas, warna merah. Luka memar kedua di pipi sebelah kanan, tiga koma
 delapan sentimeter di sebelah kanan garis tengah tubuh dan enam sentimeter
di bawah garis mendatar yang melewati kedua sudut mata, bentuk tidak
teratur, dengan ukuran panjang tiga koma tiga sentimeter, lebar satu koma
sembilan sentimeter, batas tidak tegas, warna merah-----------------------------
b. Leher : tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------------------
c. Dada : tidak ada tanda kekerasan ------------------------------------------------------
d. Punggung: tidak ada tanda kekerasan -----------------------------------------------------
e. Perut : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------------------------
f. Anggota gerak :
---------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------------
- Kanan : Terdapat sebuah luka lecet pada lengan bawah kanan bagian
depan, dengan titik pusat luka lima sentimeter di atas pergelangan
tangan, bentuk seperti bulan sabit, ukuran panjang nol koma enam
sentimeter dan lebar nol koma dua sentimeter, batas tegas, warna merah
kecoklatan, di sekitar luka terdapat memar dengan ukuran panjang lima
koma empat sentimeter, lebar enam sentimeter, warna merah, batas
tidak tegas, bentuk tidak beraturan--------------------------------------------
- Kiri : Terdapat sebuah luka memar pada lengan bawah kiri bagian
belakang dengan batas atas dua belas sentimeter di atas pergelangan
tangan, batas bawah empat sentimeter di atas pergelangan tangan,
bentuk tidak beraturan, dengan ukuran panjang delapan koma dua, lebar
delapan koma tiga sentimeter, warna merah kebiruan, batas tidak tegas-
 Anggota gerak bawah : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu-------------------------------------------------------------------------
1. Mata :--------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : warna hitam------------------------------------------------------
 Bulu mata : warna hitam -----------------------------------------------------
 Kelopak mata : tidak ada tanda
kekerasan---------------------------------------
 Selaput kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan
--------------------------------------
 Selaput biji mata : terdapat pelebaran pembuluh darah ---------------------------
  Selaput bening mata : tidak terdapat lingkaran penuaan, tidak ada tanda
kekerasan-------------------------------------------------------------------------------------
 Manik mata : bentuk bulat, ukuran kanan dan kiri sama besar, diameter
empat milimeter-----------------------------------------------------------------------------
 Pelangi mata : warna coklat kehitaman-----------------------------------------
2. Hidung :----------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------
 Permukaan kulit hidung: tidak ada tanda kekerasan
---------------------------------------
 Lubang hidung : napas bau alkohol, tidak ada tanda kekerasan----------------
3. Telinga :---------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : tidak ada tanda kekerasan--------------------------------------
 Permukaan daun telinga: tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
4. Mulut: -----------------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir : tidak ada tanda kekerasan-------------------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Lidah : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Gigi geligi :-----------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang atas : gigi rahang atas jumlah enam belas, gigi geraham
belakang ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh-------------------------------------------
- Gigi rahang bawah : gigi rahang bawah jumlah enam belas, gigi geraham
belakang ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh ------------------------------------------
 Langit-langit mulut : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG-----------------------------------------------
1. Pemeriksaan Toksikologi -------------------------------------------------------------------------
Pemeriksaan toksikologi dari sampel darah tepi memberikan hasil positif ditandai
dengan perubahan warna hijau kekuningan yang menunjukan kadar etanol darah sekitar
tiga ratus milligram persen--------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------
 Dari fakta-fakta yang saya temukan pada pemeriksaan di atas, dapat saya
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang perempuan, usia antara dua puluh lima sampai
empat puluh tahun, warna kulit kuning langsat, kesan gizi kurang. Berdasarkan hasil
pemeriksaan didapatkan luka akibat kekerasan tumpul, berupa luka memar pada pipi
kanan dan kiri, luka lecet pada lengan kanan, luka memar pada lengan kanan dan kiri.
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar dan pemeriksaan penunjang didapatkan tanda
keracunan alkohol, berupa penurunan kesadaran, pernapasan cepat dan dalam, berbau
alkohol, nadi cepat, peningkatan suhu tubuh, manik mata melebar. Keadaan tersebut tidak
berpotensi mendatangkan bahaya maut apabila dilakukan perawatan, pasien dapat
sembuh sempurna. Namun dapat menimbulkan halangan dalam menjalankan pekerjaan
jabatan atau pencarian untuk sementara waktu----------------------------------------------------

PENUTUP---------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter-------------------------------------------

Semarang, 12 Mei 2018

Dokter yang memeriksa,

dr. Kertaradjasa