Bagian Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal

RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo

Pangeran Diponegoro No.71, Jakarta. Telp. 1500 ---

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No:---/---/-/Desember/2017

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jakarta, melalui
suratnya tanggal 12 Desember 2017, Nomor Polisi: ---/---/-/2017/RESKRIM, yang
ditandatangani oleh Samsul, pangkat AKP, NRP.----------, dan diterima tanggal 12 November
2017, pukul 18.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. X, sebagai dokter yang bekerja di Rumah
Sakit Cipto Mangunkusumo, menerangkan bahwa pada tanggal 12 Desember 2017 pukul 19.00
di Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo telah
memeriksa jenazah ,yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, bernama XY, umur
XX tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan XXX, alamat Jalan Jakarta. Jenazah tersebut
ditemukan di tahanan polsek, diduga meninggal akibat gantung diri...................................

HASIL PEMERIKSAAN:…………………………………………………………………….
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut: ........................................................................................................................................
A. Fakta yang Berkaitan dengan Identitas Jenazah……………………………………….
1. Identitas Umum Jenazah.........
a. Jenis kelamin : laki-laki…......................................................................
b. Umur :.........................................
c. Berat badan :.........................................
d. Panjang badan :.......................................
e. Warna kulit :...................................................................
f. Warna pelangi mata :..............................................................................
g. Ciri rambut : …………………….……….
h. Keadaan Gizi : -------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah................

 Tato : tidak ada.....................................................................................
 Jaringan parut : tidak ada.....................................................................................
 Tahi lalat : tidak ada.....................................................................................
 Tanda lahir : tidak ada.....................................................................................
 Cacat fisik : tidak ada.....................................................................................
 Penutup jenazah :……………………
 Pakaian : ....................................................................................................
 Benda di samping jenazah : …………….
 Perhiasan : tidak ada.................................................................................................
 Lain-lain : tidak ada………………………………………………………………
B. Fakta yang Berkaitan dengan Waktu Terjadinya Kematian………………………….
1. Lebam mayat : wajah mayat bengkak dan terdapat memar dipunggung berbentuk dua
garis sejajar (railway hematom)
2. Kaku mayat: otot-otot tubuh tidak mudah dilawan..........................
3. Pembusukan : tidak ada.................................................................................................
C. Fakta dari Pemeriksaan Tubuh Bagian Luar…………………………………………..
1. Permukaan kulit tubuh: ...................................................................................................
 Kepala........................................................................................................................
• Daerah kepala : resapan darah yang luas, perdarahan yang tipis dibawah selaput
keras otak, sembab otak besar………………………………
• Bentuk kepala : tidak ada kelainan.......................................................................
• Wajah :. Terlihat bengkak di seluruh bagian wajah………
 Leher : terlihat jejas jerat melingkari leher dengan simpul di daerah kiri
belakang yang membentuk sudut ke atas, tidak terdapat resapan di daerah kulit
leher tetapi sedikit resapan darah di daerah otot leher sisi kiri dan patah ujung rawan
gondok sisi kiri......................................
 Bahu : bahu kanan dan kiri tidak ada kelainan..................................................
 Dada : sedikit busa halus di dalam saluran napas dan bitnik-bintik perdarah di
permukaan kedua paru dan jantung....................................................................
 Punggung : memar berbentuk dua garis sejajar (railway hematom)..................
 Perut : tidak ada kelainan.......................................................................
 Bokong : bokong kanan dan bokong kiri tidak ada kelainan.....................
 Dubur :tidak ada kelainan.............................
 Paha : beberapa luka bakar berbentuk bundar berukuran diameter kira-kira
satu sentimeter………………..
2. Bagian Tubuh Tertentu…………………………………………………………….
a. Mata :………………………………………………….
Alis mata : berwarna hitam...................................................
Bulu mata : berwarna hitam...................................................
Kelopak mata :tidak ada kelainan...........................................
Selaput kelopak mata: pucat...................................................................
Selaput biji mata : tidak ada kelainan...............................................
Selaput bening mata : tidak ada kelainan...............................................
Pupil mata : bentuk bundar, ukuran garis tengah pupil nol koma tujuh
sentimeter, kanan dan kiri sama...........................................
Pelangi mata : berwarna cokelat................................................
b. Hidung :…………………………………………………
Bentuk hidung : tidak ada kelainan...............................................
Permukaan kulit hidung: tidak ada kelainan............................................
Lubang hidung : tidak ada kelainan..............................................
c. Telinga :………………………………………….
Bentuk telinga : tidak ada kelainan...................................
 Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan...................................
Lubang telinga : tidak ada kelainan……..........................
d. Mulut :………………………………………………………….
Bibir atas :pucat……………........................................
Bibir bawah :pucat……………...........................................
Selaput lendir mulut : pucat……………...............................................
Lidah : tidak ada kelainan..........................................................
Rongga mulut : tidak ada kelainan……………………………………..
Gigi-geligi :…………………………………………………………
• Gigi rahang atas : lengkap, gigi geraham belakang ketiga pada
rahang atas kanan dan kiri sudah tumbuh………………..
• Gigi rahang bawah : lengkap, gigi geraham belakang ketiga pada
rahang bawah kanan dan kiri sudah tumbuh……………
Langit-langit mulut : tidak ada kelainan………………
e.Alat kelamin : …………………………………………………………
Pelir : sudah disunat, ujung penis terdapat luka bakar sesuai
dengan jejas listrik…………………….
Kantung pelir : teraba dua buah biji pelir, tidak ada kelainan…
3. Tulang-tulang............................................................................................................
b. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan...........................................................
c. Tulang wajah :tidak ada kelainan...............................
d. Tulang belakang : tidak ada kelainan...........................................................
e. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan...........................................................
f. Tulang-tulang punggung: tidak ada kelainan.......................................................
g. Tulang-tulang panggul: tidak ada kelainan..........................................................
h. Tulang anggota gerak: tidak ada kelainan............................................................
D.Fakta Dari Pemeriksaan Tubuh Bagian Dalam :…………………………………………
1. Rongga Kepala :…………………………………………………………………
a. Kulit Kepala Bagian Dalam : terdapat sebuah lubang yang menembus kulit. Terdapat
sebuah resapan darah, pada kulit kepala.
b. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan…
c. Selaput otak : Perdarahan tipis dibawah selaput keras otak
d. Otak besar : sembab otak besar……………………….
e. Otak kecil : berat seratus gram, panjang sepuluh sentimeter, lebar enam
sentmeter,tebal dua sentimeter, pada pengirisan tidak terdapat kelainan…………….
f. Batang otak : berat tiga puluh gram, panjang enam sentimeter, lebar tiga sentimeter,
tinggi dua snetimeter, pada pengirisan tidak terdapat kelainan…………….
g. Dasar tengkorak : tidak ada kelainan…………………………………………….
2. Leher Bagian Dalam :…………………………………………………………………
a. Leher : terdapat jejas jerat…………………………………………….
b. Pada kulit leher bagian dalam : tidak ada kelainan…………………………….
c. Otot leher bagian dalam : tidak ada kelainan…………………………………….
 d. Tenggorokan : tidak ada kelainan……………………………………………..
e. Kerongkongan : tidak ada kelainan……………………………………………..
f. Tulang rawan cincin: tidak ada kelainan……………………………………..
g. Tidak terdapat darah pada arteri karotis…………………………………………….
3.Rongga Dada:…………………………………………………………………………………
a. Kulit bagian dalam : tidak ada kelainan……………………………………………..
b. Otot dinding dada : tidak ada kelainan……………………………………………..
c. Tulang dada : tidak ada kelainan……………………………………………..
d. Tulang-tulang iga : tidak ada kelainan…………………….……………………….
e. Paru :………………………………………………………………….
Paru kanan : terdapat tiga baga, warna merah kebiruan, perabaan seperti spons,
berat empat ratus gram, panjang dua puluh sentimeter, lebar sebelas sentimeter,
tinggi empat sentimeter, pada pengirisan tidak ada kelainan….....
Paru kiri : terdapat dua baga, warna merah kebiruan, perabaan seperti spons,
berat empat ratus gram, panjang dua puluh sentimeter, lebar sebelas sentimeter,
tinggi tiga sentimeter, pada pengirisan tidak ada kelainan…….....
f. Jantung : tidak ada kelainan……………………………………………..
Kantung jantung : tidak ada kelainan, terdapat cairan berwarna kuning jernih
sebanyak empat belas millimeter……………………………………….
Jantung : berat jantung tiga ratus gram, panjang sepuluh sentimeter, lebar
Sembilan sentimeter, tinggi delapan sentimeter, permukaan
jantung tidak ada kelainan………………………………………………………
Jantung kanan : katup serambi bilik kanan terdiri dari tiga katup,panjang lingkar
katup serambi kanan sepuluh sentimeter, tebal otot
jantung satu sentimeter, pembuluh nadi paru terdiri dari tiga katup, katupkatup
tidak ada kelaianan…….………………………….……………………..
Jantung kiri : katup serambi bilik kiri terdiri dari dua katup,panjang lingkar
katup serambi kiri delapan sentimeter, tebal otot jantung dua sentimeter,
pembuluh nadi utama terdiri dari tiga katup, katup-katup tidak ada
kelaianan………………………………………………………………………..
4. Rongga Perut :………………………………………………………………………….
a. Kulit perut bagian dalam : tidak ada kelainan…….……………………………….
b. Rongga perut : tidak ada kelaianan, tidak terlihat darah………………
c. Lambung : menutupi sebagian besar permukaan usus……………
d. Tirai usus : ukuran lengkung besar lima puluh sentimeter, ukuran lengkung kecil dua
puluh tiga sentimeter, berat serta isinnya setaus Sembilan puluh
gram, berisi makanan yang sudah membubur…………………………………………
e. Usus : usus besar dan usus kecil tidak ada kelainan…………
f. Hati : permukaan tidak ada kelaianan, perabaan kenyal, berat delapan ratus gram,
pajang dua puluh enam sentimeter, lebar empat belas sentimeter, tinggi enam
sentimeter, tepi tajam, pada pengirisan penampang tidak ada kelainan…
 g. Limpa : permukaan tidak ada kelainan, perabaan keyal, berat lima puluh gram,
panjang delapan sentimeter, lebar enam sentimeter, tebal satu koma lima sentimeter,
pada pengirisan tidak tampak kelainan...……………………………
h. Pankreas : permukaan tidak ada kelainan, perabaan kenyal, berat
lima puluh gram, panjang lima sentimeter, tinggi satu sentimeter, pada pengirisan tidak
tampak kelainan………………………………………………………………….
i. Ginjal kanan : selaput ginjal mudah dilepas, permukaan tak ada kelaianan, perabaan
kenyal, berat seratus gram, panjang sembilan sentimeter, lebar enam sentimeter, tebal
dua sentimeter, pada pengirisan tidak tampak kelainan……….
j. Ginjal kiri : selaput ginjal mudah dilepas, permukaan tak ada kelaianan, perabaan
kenyal, berat seratus gram, panjang sembilan sentimeter, lebar enam sentimeter, tebal
dua koma lima sentimeter, pada pengirisan tidak tampak
kelainan…………………………………………………………………………………
5. Rongga Panggul :………………………………………………………………………….
a. Kandung kemih : tidak ada kelainan, kosong……………………………………
b. Prostat :tidak tampak kelainan……………
KESIMPULAN………………………………………………………………………………...
Berdasarkan fakta-fakta yang didapatkan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka saya
simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah adalah seoraang laki-laki, berusia XX tahun, warna
kulit XX, kesan gizi cukup. Dari pemeriksaan luar dan dalam didapatkan luka berupa memar
dan bengkak dibagian wajah dan punggung, serta terdapat beberapa luka di leher, paha,
kelamin korban karena berbagai jenis benda berupa jejas jerat tali, jejas listrik, dan karena luka
bendal tumpul Sebab kematian adalah tali yang menjerat leher korban sehingga menyebabkan
pernapasan berhenti total........................
PENUTUP……………………………………………………………………………………..
Demikian keterangan tertulis yang saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
waktu saya menerima jabatan sebagai dokter.................................................................

Jakarta, 12 Desember 2017

Dokter yang memeriksa

dr. X
NIP.