KUISIONER PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN

Identifikasi Responden

1. Nama Responden :

2. Umur Responden :

3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

4. Pendidikan :

Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan

1. Apakah yang anda lakukan ketika sakit ?

a. Pergi ke pelayanan kesehatan
b. pergi ke dukun/pengobatan alternatif
c. Tidak dibawa kemana-mana
2. Jika salah satu anggota keluarga anda sakit, apakah anda langsung membawanya ke sarana
pelayanan kesehatan?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
3. Dimanakah tempat yang pertama kali anda kunjungi ketika sakit?
a. Pusat pelayanan kesehatan
b. Dukun/pengobatan alternatif
4. Apakah anggota keluarga melakukan pengecekan kesehatan 1 tahun belakangan ?
a. Ya
b. Tidak
5. Bila tidak apa alasan anda tidak melakukan pengecekan kesehatan
a. Jarak ke pelayanan kesehatan jauh
b. Tidak memiliki jaminan kesehatan
c. Tidak memiliki kendaraan
d. Tidak ada waktu
e. Tidak terlalu penting
f. Lain-lain sebutkan,…….
6. Seberapa pentingkah menurut anda memeriksakan kesehatan secara rutin ke fasilitas
kesehatan?
a. Sangat penting
b. Penting
c. Tidak penting
7. Taukah anda dengan pengecekan kesehatan secara rutin dapat mendeteksi penyakit lebih
awal dan mencegah terjadinya penyakit?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anda selalu memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia di
lingkungan anda?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak