UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Ika Puti Karina Tanda Tangan
NIM 12711115
Tanggal Ujian 3 Januari 2017
Dr. Soediran Mangun Soemarso
Rumah sakit
Wonogiri
Gelombang Periode 12 Desember – 14 Januari 2017

Nama Pasien Tn. B

Alamat Sambijajar RT 02/ 04 Sambirejo Jatisrono Wonogiri
Umur 35 tahun
Jenis kelamin Laki- laki
Pekerjaan Wirastwasta
No. RM 579xxx
Diagnosis OS Keratitis

ANAMNESIS
Keluhan utama Mata kiri kabur

Riwayat penyakit Pada tanggal 22 Desember 2016 pasien datang dengan keluhan
sekarang mata kiri kabur. Keluhan ini sudah dirasakan ± 1 tahun yang lalu.
Selain itu, pasien mengeluhkan mata kiri sering mengeluarkan
kotoran (+), silau atau photofobia (+). Pasien merasakan nyeri (+)
saat malam hari atau saat bangun tidur di pagi hari. Pasien juga
merasakan mata kiri mengganjal. Pasien sudah melakukan
pengobatan akan tetapi tidak ada perubahan. Pasien memiliki
riwayat trauma (+). Pekerjaan pasien adalah seorang wiraswasta.

Riwayat penyakit Riwayat penyakit dengan keluhan serupa disangkal

dahulu Riwayat penyakit hipertensi disangkal
Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat trauma (+)
Riwayat penyakit Riwayat penyakit serupa disangkal
keluarga
Kesimpulan Laki- laki usia 35 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan
anamnesis pandangan mata kiri kabur, keluhan ini dirasakan sejak ± 1 tahun
yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluhkan mata sering
mengeluarkan kotoran (+), silau (+), nyeri saat malam hari atau
saat bangun tidur di pagi hari, sudah melakukan pengobatan dan
memiliki riwayat trauma.
Pemeriksaan tanda Tekanan darah : 129/79 mmHg
vital Nadi : 80 x/ menit
Respirasi : 18 x/ menit
Suhu : 36,5 oC

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Penilaian
Pemeriksaan OD OS
Dikerjakan Tidak
Visus jauh 6/6 6/12 F √
Refraksi - - √
Koreksi - - √
Visus dekat - -
Proyeksi sinar Baik Baik √
Persepsi warna (merah, Baik Baik √
hijau)
Baik dari Baik dari √
Lapang pandang
segala arah segala arah

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Penilaian
Pemeriksaan OD OS
Dikerjakan Tidak
1. Sekitar mata
Pertumbuuha Pertumbuhan √
• Supercilia n baik, bekas baik, bekas
luka (-) luka (-)
2. Kelopak mata
• Pasangan Simetris Simetris √
• Gerakan Simetris Simetris √
• Lobar rima Simetris Simetris √
Edem (-), Edem (-), √
hiperemis (-), hiperemis
• Kulit
benjolan (-) (-) ,benjolan
(-)
Ektropion (-), Ektropion √
enteropion (-) (-)
• Tepi kelopak
,secret (-) ,enteropion
(-),secret (-)
• Margointermarginalis Normal Normal √
3. Apparatus lakrimalis
Hiperemis (-), Hiperemis √
• Sekitar gld lakrimalis
edem (-) (-), edem (-)
Lakrimasi (+), Lakrimasi √
• Sekitar saccus hiperemis (-), (+),hiperemi
lakrimalis edem (-), s (-), edem
secret (-) (-), secret (-)
• Uji fluoresin - - √
• Uji regurgitasi - - √
4. Bola mata
• Pasangan Simetris Simetris √
Bergerak ke Bergerak ke √
segala arah segala arah

• Gerakan

• Ukuran Sama besar Sama besar √

5. Tekanan bola mata 13,5 15 √
6. Konjungtiva
Hiperemis (-), Hiperemis (-) √
• K. Palpebra superior
benjolan (-) ,benjolan (-)
Hiperemis (-), Hiperemis (-) √
• K. Palpebra inferior benjolan (-), ,benjolan (-),
anemis (-) anemis (-)
 • K. Fornik Hiperemis (-) Hiperemis (-) √
Injeksi Injeksi
konjungtiva(-) konjungtiva
tampak (-), injeksi
selaput siliar (-)
hiperemis
berbentuk
• K. Bulbi segitiga dari
arah nasal
melewati
limbus, apeks
mencapai
menutupi
sebagian pupil
7. • Sklera Ikterik (-) Ikterik (-) √
Injeksi Injeksi √
• Episklera
episklera (-) episklera (-)
8. Kornea
• Ukuran Kesan normal Kesan normal √

Penilaian
Pemeriksaan OD OS
Dikerjakan Tidak
Dalam batas Dalam batas √
• Kecembungan
norml normal
• Limbus Batas tegas Batas tegas √
• Permukaan Licin licin √
• Medium Jernih Jernih √
• Dinding belakang - - √
• Uji Fluresin - - √
• Placido - - √
9. Camera oculi anterior
• Ukuran kedalaman Dalam Dalam √
• Isi Simetris Simetris √
10. Iris
• Warna Coklat Coklat √
• Pasangan Simetris Simetris √
Kripte jelas, Kripte jelas, √
• Gambaran
sinekia (-) sinekia (-)
Dalam batas Dalam batas √
• Bentuk
normal normal
11. Pupil
• Ukuran ± 3 mm ± 3 mm √
• Bentuk Bulat isokor Bulat isokor √
• Tempat Sentral Sentral √
Reguler Regular √
• Tepi berbatas berbatas
tegas tegas
• Reflek direk + + √
• Reflek indirek + + √
12. Lensa
• Ada/Tidak ada Ada Ada √
• Kejernihan Jernih Jernih √
• Letak Sentral Sentral √
 • Warna kekeruhan - - √
13. Korpus viterum - - √
14. Reflek fundus - - √

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD : OS :

Visus jauh : 6/7,5 Visus jauh : 6/15

Lakrimasi (+) Lakrimasi (+)
Tampak selpaut hiperemis berbentuk Tampak selpaut hiperemis berbentuk
segitiga dari arah nasal melewati limbus segitiga dari arah nasal melewati limbus

DIAGNOSIS BANDING
ODS Pterigium grade III
Pseudopterigium
Pinguecula

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Slit lamp
Oftalmoskop

TERAPI
Kausal Rujuk ke dokter spesialis mata untuk dilakukan operatif eksisi
pterigium + flap konjungtiva

Simptomatik Pemberian air mata buatan / lubricans eye drops 3dd gtt I
ODS
Suportif - Menjaga higenitas mata
- Memakai kacamata pelindung

PROGNOSIS
Ad visam Dubia ad bonam
Ad sanam Dubia ad bonam
Ad vitam Dubia ad bonam
Ad kosmetikam Dubia ad bonam