UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT MATA

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Indah Triswanti Tanda Tangan
NIM 12711091
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

Nama Pasien Tn. T

Alamat Bamban 1/11 Pasekan eromoko Wonogiri
Umur 70 tahun
Jenis kelamin Laki – laki
Pekerjaan Petani
No. RM 560108
Diagnosis OD ulkus kornea

ANAMNESIS
Keluhan utama Mata kanan penglihatan kabur
Riwayat penyakit Pada tanggal 31 Oktober 2016, pasien datang dengan keluhan
sekarang Penglihatan mata kanan kabur.
Sejak 3 hari yang lalu, pasien mengeluhkan penglihatan pada
mata kanannya kabur. Jika melihat sinar lampu, pasien merasakan
silau yang hebat. Pasien juga mengeluhkan matanya nrocos terus
menerus. Selain itu pasien juga merasakan cnut – cenut pada mata
sebelah kanan. Pasien juga merasakan perih pada matanya.
Saat ini, adanya keluhan gatal, pusing, disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Riwayat hipertensi, diabetes militus, asma, dan penyakit jantung
Dahulu disangkal oleh pasien. riwayat trauma sebelumnya pada mata (-),
riwayat sakit mata sebelumnya (-)
Riwayat penyakit Riwayat keluhan sakit serupa (-)
keluarga Riwayat hipertensi (-)
Riwayt diabetes militus (-)
Riwayat kesehatan, - Pasien sehari – hari bekerja di sawah sebagai petani
kebiasaan dan - Riwayat penggunaan kacamata (-)
lingkungan - Riwayat penggunaan obat lain / jamu (-)
- Riwayat alergi obat (-)
- Kebiasaan cuci tangan sehabis bekerja, sbelum bekerja,
sebelum dan setelah makan kurang.
- Kebiasaan mengucek mata (+)
Kesimpulan Seorang laki – laki usia 70 tahun datang dengan keluhan sejak
anamnesis 3 hari yang lalu penglihatan mata kanan kabur, terasa cenut –
cenut, nrocos dan perih. Saat melihat cahaya mata terasa silau.
Pemeriksaan fisik Tekanan darah : 138/ 86
dan tanda vital Nadi : 82x/ menit
Respirasi : 18x/menit
Suhu : 37,3 o C
PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Penilaian
Pemeriksaan OD OS
Dikerjakan Tidak
Visus jauh 1/300 6/10F √
Refraksi - - √
Koreksi - +0,50 √
- S + 3,00 √
Visus dekat
jaegger 2
Proyeksi sinar Baik Baik √
Persepsi warna (merah, Baik Baik √
hijau)

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Penilaian
Pemeriksaan OD OS
Dikerjakan Tidak
1. Sekitar mata
Pertumbuha Pertumbuha √
• Supercilia n baik, bekas n baik, bekas
luka (-) luka (-)
2. Kelopak mata
• Pasangan Dbn Dbn √
• Gerakan Dbn Dbn √
• Lobar rima Dbn Dbn √
Hiperemis Hiperemis √
(-) (-)
• Kulit
Edem (-) Edem (-)
Benjolan (-) Benjolan (-)
Ektropion (-) Ektropion (-) √
• Tepi kelopak Entropion (-) Entropion (-)
Sekret (+) Sekret (-)
• Dbn Dbn √
Margointermarginalis
3. Apparatus lakrimalis
Hiperemis Hiperemis √
• Sekitar gld (-) (-)
lakrimalis Edem (-) Edem (-)

Hiperemis Hiperemis √
(-) (-)
• Sekitar saccus Edem (-) Edem (-)
lakrimalis Lakrimasi Lakrimasi (-)
(+) Sekret (-)
Sekret (+)
 • Uji fluoresin - - √
• Uji regurgitasi - - √
4. Bola mata
• Pasangan Ortoforia Ortoforia √
Bergerak ke Bergerak ke √
segala arah segala arah

• Gerakan

• Ukuran Sama besar Sama besar √

5. Tekanan bola mata - - √
6. Konjungtiva
Hiperemis Hiperemis √
• K. Palpebra superior (+) (-)
Benjolan (-) Benjolan (-)
Hiperemis Hiperemis √
(+) (-)
• K. Palpebra inferior
Anemis (-) Anemis (-)
Benjolan (-) Benjolan (-)
Hiperemis Hiperemis √
• K. Fornik
(+) (-)
Injeksi Injeksi √
• K. Bulbi konjungtiva konjungtiva
(+) (-)
7. • Sklera Ikterik (-) Ikterik(-) √
Injeksi Injeksi √
• Episklera
episklera (+) episkelra (-)
Terdapat Jernih √
infiltrat atau
bercak tipis
pada bagian
tepi serta
8. Kornea
sedikit pada
bagian
sentral
berwarna
putih
• Ukuran Kesan Kesan √
normal normal
Penilaian
Pemeriksaan OD OS
Dikerjakan Tidak
• Kecembungan Cembung Cembung √
• Limbus Batas tegas Batas tegas √
 Keruh Licin, jernih √
• Permukaan tertutup
infiltrat
Keruh Jernih √
• Medium tertutup
infiltrat
• Dinding belakang - - √
• Uji Fluresin - - √
• Placido - - √
9. Camera oculi anterior
• Ukuran kedalaman Dangkal Dalam √
• Isi Keruh Jernih √
10. Iris
• Warna Coklat Coklat √
• Pasangan Simetris Simetris √
Kripte jelas Kripte jelas √
• Gambaran
Sinekia (-) Sinekia (-)
• Bentuk Dbn Dbn √
11. Pupil
• Ukuran Dbn Dbn √
• Bentuk Bulat isokor Bulat isokor √
• Tempat Sentral Sentral √
Reguler, Reguler, √
• Tepi berbatas berbatas
tegas tegas
• Reflek direk (+) (+) √
• Reflek indirek (+) (+) √
12. Lensa
• Ada/Tidak ada Ada Ada √
• Kejernihan Jernih Jernih √
• Letak Dbn Dbn √
• Warna kekeruhan - - √
13. Korpus viterum - - √
14. Reflek fundus - - √

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD : OS :

Visus jauh : 1/300, tidak bisa dikoreksi Visus jauh :6/10F, tidak dikoreksi
Sekret (+), lakrimasi (+), konjungtiva COA dalam,
hiperemis, injeksi episklera (+),Terdapat
infiltrat atau bercak tipis pada bagian
tepi serta sedikit pada bagian sentral
berwarna putih, COA dangkal

DIAGNOSIS BANDING
 OD
Ulkus kornea

OS
Gangguan refraksi

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Uji papan plasido
Uji fluoresin
Uji sensibilitas
Slit lamp
keratometri

TERAPI
Kausal antibiotik
Simptomatik Medikamentosa
Antiinflamasi (steroid / NSAID)

Non medikamentosa
Kauterisasi
Pengerokan epitel yang sakit
Keratoplasti

Edukasi
Rutin menggunakan obat
Menjaga kebersihan
Kontrol rutin
Suportif Vitamin A
Vitamin B kompleks
Vitamin C
Vitamin E
PROGNOSIS OD OS
Ad visam Dubia ad malam Dubia ad bonam
Ad sanam Dubia ad malam Dubia ad bonam
Ad vitam Dubia ad malam Dubia ad bonam
Ad kosmetikam Dubia ad malam Dubia ad bonam