KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ANTASARI

Jl. Jenderal Ahmad Yani Km. 4,5 Banjarmasin 70235

Telp. (0511) 3252829, Fax. (0511) 3254344, Email : mikwa@uin-antasari.ac.id

SURAT PERNYATAAN RUMAH DOMISILI

Mengetahui Paraf & Nama

Tetangga Kiri Rumah : ____________

Tetangga Kanan Rumah : ____________

Tetangga Depan Rumah : ____________

Tetangga Belakang Rumah : ____________

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Apabila surat pernyataan ini dikemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia anak saya tersebut
diberi sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku pada UIN Antasari Banjarmasin, dan seluruh biaya
yang telah saya bayarkan tidak akan saya minta kembali.

Banjarmasin, 13 Juli 2018

Yang membuat pernyataan
Orang tua / wali,

___________________________