ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN”C” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

COMBUSIO GRADE II AB 4,5 % DI RUANG 16

RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

No. Register : 11385696

Ruang : Combusio
Tgl. MRS / Pkl. : 08 april 2018
Tgl. Pengkajian / Pkl. : Senin, 156april 2018
Diagnosa Medis : Combustio gr II A-B 4,5% , HIV

1. IDENTITAS.
a. BIODATA KLIEN.
 Nama : Choirul Anwar
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Umur : 45 tahun
 Agama : Islam
 Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
 Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Jl. Tanjungsari Gang II RT 7 RW 13 Turen Malang

b. BIODATA PENANGGUNG JAWAB.

 Nama : Hendra
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Umur :
 Pekerjaan :
 Pendidikan : SMA
 Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
 Alamat : Jl. Tanjungsari Gang II RT 7 RW 13 Turen Malang
 Hubungan dgn klien:

2. RIWAYAT KESEHATAN.
a. Keluhan Utama
Nyeri karna luka bakar di tangan kiri
b. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Alasan Masuk Rumah Sakit.
 Klien mengatakan pada tanggal 1 April 2017 pukul 15.00 mengalami kecelakaan
saat bekerja, dimana karyawan klien sedang bercanda di dekat wajan minyak
panas dan tidak sengaja karyawan klien menyenggol wajan berisi minyak panas
dan klien pun reflek menolong dengan tangan kiri kemudian akhirnya tangan kiri
klien tersiram minyak panas . Pada saat kejadian, klien sadar dan mengeluh nyeri
pada bagian tangan kiri yang mengalami luka. Klien di bawa ke alternatif di
daerah turen akan tetapi tidak ada hasil dan klien pun berobat ke Rs Bokor turen
akan tetapi di Rs tersebut merujuk ke RSUD Kepanjen dan di RSUD Kepanjen di
rujuk ke RS Saiful Anwar dan keesokan harinya Klien dibawa ke IGD RS Saiful
Anwar dan mendapatkan perawatan berupa pemberian infus Ns 2000 cc,
pemberian oksigen nasal canul 2-4 lpm dan selanjutnya klien dipindahkan ke
IRNA II di ruang 16 Combustio RSSA Malang pada Pkl. 17.00 WIB. Klien saat
ini mengeluh nyeri pada tangan kirinya dengan skala 4 dan klien tampak menahan
sakit saat dilakukan penekanan pada area luka bakarnya. Klien mengeluh tidak
dapat tidur karena merasakan sakit di sekujur tubuhnya.
2. Keluhan Saat Di Data.
Klien mengatakan “masih merasakan nyeri dibagian luka bakar ( lengan kiri).

P : nyeri terkena minyak goreng

Q : terasa seperti terbakar dan menjalar

R : pada lengan kiri

S : nyeri sedang, skala 4

T : tidak menentu

c. Riwayat Penyakit Dahulu.

Klien mengatakan sejak 10 tahunan sudah mengidap HIV

d. Riwayat Penyakit Keluarga.

Klien mengatakan ayah klien meninggal karena menderita DM. Tidak ada keluarga yang
menderita hipertensi, penyakit jantung, ataupun TBC
 Genogram

Keterangan:
: Laki-laki : Perempuan

: Laki-laki Meninggal : Perempuan meninggal

: Garis Pernikahan :Garis Keterunan

: Tinggal Serumah : Pasien

: Pasien

3. DATA PSIKOLOGIS.
a. Status Emosi.
Klien Nampak tenang, kooperatif, kliena mengatakan tidak merasa takut, cemas atau

hawatir dengan kondisi saat ini dan menyerahkan semuanya kepada Allah SWT.

b. Konsep Diri.
1. Body Image.
klien menyadari bahwa ada luka bakar pada tangan Pasien cukup tenang dengan
keadaannya yang sekarang yang sedang sakit dan pasien berusaha mengembalikan
semuanya kepada Allah SWT.
2. Self Ideal.
Pasien berusaha menerima semua keadaanya yang sekarang dan berusaha kembalikan
semua keadaannya kepada Allah dan mempercayakan kesembuhannya kepada perawat
yang telah merawatnya.
3. Self Eksteem.
Pasien tidak mampu melakukan fungsinya sebagai ayah bagi anaknya.
4. Role.
Pasien tidak mampu melakukan fungsinya sebagai ayah bagi anaknya.
 5. Identity.
Pasien dapat menyebutkan identitas dirinya dan mengatakan yang terpenting bagi

dirinya adalah masih hidup dan dapat sembuh serta dapat melakukan aktivitas seperti

biasa.

4. DATA SOSIAL.
a. Pendidikan.
Pendidikan terahir pasien SMA
b. Sumber Penghasilan.
Sumber penghasilan didapat dari hasil berjualan kue.
c. Pola Komunikasi.
Komunikasi baik, kooperatif dan mudah berinteraksi dengan orang lain.

d. Peran Sosial.
Pasien bergaul dengan baik dengan tetangganya dan semua pembelinya, pasien termasuk
oaring yang mudah bergaul dengan semua orang.
5. DATA SPIRITUAL
Klien beragama islam, klien rajin melakukan ibadah sholat di saat dirumah sakit.
6. POLA AKTIVITAS

POLA DIRUMAH DIRUMAH SAKIT

ALKTIVITAS
1. Pola Nutrisi. Klien makan 3 x sehari Klien makan 3x sehari dengan
 Makan (tidak teratur),porsi diit dari RS, dan klien makan
besar,nasi, sayur, lauk selalu habis, nafsu makan baik
 Minum pauk

Air putih ± 7-8 gelas/hari Minum : 1500-2000 cc setiap

, minum kopi 2-3 hari
gelas/hari
2. Eliminasi Pasien BAB 1 – 2 x Pasien BAB 1 x sehari dan
 BAB. sehari , dengan kadang juga tidak BAB ,
konsistensi lembek, dengan konsistensi lembek,
warna kuning, bau khas warna kuning, bau khas feses
feses
 BAK.
Pasien BAK 3-5 x/hari dengan
Pasien BAK 3-4 x/hari konsistensi cair,warna kunig
dengan konsistensi jernih, bau khas urin
cair,warna kunig jernih,
3. Aktivitas. bau khas urin

4. Istirahat / Dapat melakukan Dapat melakukan kegiatan

Tidur. kegiatan sehari-hari sehari-hari seperti mandi,
secara mandiri makan minum sholat dll

Klien tidur sehari selama Klien tidur sehari selama ±8

±8 jam, tidur siang 1-2 jam, tidur siang 2-3 jam, tidyr
5. Personal jam, tidru malam 7-8 malam 4-5 jam, tidur kurang
Hygine. jam, dengan perasaan nyaman karena sering
saat bangun tidur segar. terbangun dan gelisah

Ketergantungan Mandi 1xsehari

menggunakan sabun dan
Mandi 2x sehari,
menggunakan sabun dan kermas menggunakan
sampho,dan gosok gigi sampo dan sikat gigi
menggunakan pasta gigi menggunakan pasta gigi,
ganti baju 1x sehari ganti baju jarang, kuku
panjang dan berwarna hitam
 Dibantu

Mandiri
7. PEMERIKSAAN FISIK.
a. Keadaan Umum : Lemas
b. Kesadaran. : Composmentis , GCS : E;4, V;5, M;6
c. Keadaan Fisik
1. Tinggi Badan : 157 cm
2. Berat Badan : 52 kg
d. Tanda – Tanda Vital.
1. Tensi : 130/80 mmHg

2. Nadi : 82 x permenit

3. Suhu : 36,5 ºC

4. Respirasi : 20 x/ menit

e. Kepala
1. Wajah : Bentuk normocefal, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan

2. Rambut. : Warna hitam,,penyebaran rambut tidak rata,gondrong, kurang bersih, tidak

ada ketombe , tidak ada ketombe, tidak ada nyeri tekan.

3. Mata : Bentuk simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, mata tidak

cowong, kondisi bersih, pupil isokor, reflek terhadap cahaya( +) gerakan bola

mata normal, tidak menggunakan kacamata, tidak ada bejolan, tidak ada nyeri

tekan.

4. Hidung : bentuk simetrsi, kondisi bersih, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak

ada perdarahan, tidak ada masa, nyeri tekan(-)

5. Telinga : Bersih, bentuk simetris, tidak ada cairan, Nampak ada serumen, tidak ada

benjolan, tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak ada nyeri tekan.

6. Mulut : tidak ada perdarahan gusi, tidak ada benjolan, gigi dan lidah kotor, mukosa

bibir kering, tidak ada sianosis, tidak ada gigi palsu.

7. Lidah : Pengecapan normal.

 8. Leher : tidak ada deviasi trakea, tidak ada kekakuan, tidak ada luka bakar, tidak ada

benjolan, tidak ada distensi vena jugularis, terpasang CVP three way, tidak

ada nyeri tekan.

f. Dada dan Thorak.

Jantung

- Inspeksi : pulsasi tidak tampak, tidak ada retraksi dinding dada.

- Palpasi : nadi terba kuat dan teratur, ictus kordis teraba di ICS 5 midclavicula

sinistra.

- Perkusi : dullness

- Auskultasi : suara S1 dan S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan.

S1 terdengar tunggal regular di ICS 4 parasternal sinistra da ICS 5

midclavicula sinistra.
S2 terdengar tunggal regular di ICS 2 parasternal.

Paru
- Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada pengunaan otot bantu napas
- Palpasi : taktil fremitus normal
- Perkusi : resonan
- Auskultasi : tidak ada ronchi, tidak ada wheezing
g. Abdomen

- Inspeksi : bersih tidak ada luka bakar

- Auskultai : bising usus 10 x/menit

- Perkusi : timpani

- Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyei tekan, tidak terasa pembesaran hepar

h. Ekstremitas.
 - Atas : akral hangat, ada nyeri tekan, turgor kulit kembali < 3 detik, terdapat luka bakar

pada lengan bawah hingga pergelangan tangan kiri dengan derajat II AB, terpasang

balutan luka kassa pada tangan kiri dan tidak ada rembesan. Tonus otot 6/2

- Bawah : akral hangat tidak ada hyeri tekan, turgor kulit kembali <3 detik, tonus otot

6/6

i. Genetalia : tidak ada kelainan pada area genitalia, tidak terpasang kateter, tidak ada luka

bakar.

j. Sistem neurologi

Reflek fisiologis (+), reflek patologis (-)

8. DATA PENUNJANG.
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin (HGB) 12,90 g/dL 13,4 – 17,7
Eritrosit (RBC) 5,19 100/uL 4,0 - 5,5
Leukosit (WBC) 8,94 100/uL 4,3 – 10,3
Hematokrit 40,40 % 40-47
Trombosit (PLT) 213 100u/L 142-424
MCV 77,80 fL 80-93
MCH 24,90 Pg 27 – 31
MCHC 31,90 g/dL 32 – 36
RDW 18,10 % 11,5 - 14,5
PDW 12,5 fL 9 – 13
MPV 10,4 fL 7,2 – 11,1
P-LCR 30,0 % 15,0 – 25,0
PCT 0,22 % 0,150 – 0,400
NRBC Absolute 0,00 100uL
NRBC Percent 0,0 %
Hitung jenis
 Eosinofil 2,9 % 0–4

 Basofil 0,1 % 0–1

 Neutrofil 79,4 % 51 – 67

 Limfosit 12,1 % 25 – 33
 Monosit 7,5 % 2-5

 Eosinofit absolute 0,08 100u/L

 Basofil absolute 0,01 100u/L

 Neutrofil absolute 7,10 100u/L

 Limfosit absolute 1,08 100u/L

 Monosit absolute 0,67 100u/L

 Immanature granulosit 1,50 %

(%)
 Immanatur granulosit 0,13 100u/L
9. TERAPI.
Infus NS 0,9% 20 tpm (500 cc/24 jam)
Metroclopramid 10 mg IV
Ranitidin 1x50 mg IV
Antrain 2 x1 g saat pasien mengeluh nyeri
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS: klien mengatakan nyeri di daerah Luka bakar akibat tersiram Nyeri akut
luka bakar minyak goreng panas
P : nyeri terkena minyak goreng ↓
Mengenai kulit
Q : terasa seperti terbakar dan menjalar ↓
Kulit melepuh
R : pada lengan kiri
(kehilangan kulit)
S : nyeri sedang, skala 4 ↓
Kerusakan integritas kulit
T : tidak menentu ↓
Pelepasan mediator nyeri
↓
Do : Merangsang SSP
- K/U lemas ↓
- Wajah tampak meringis Klien mengeluh nyeri
- Terdapat luka bakar Combusio ↓
Grade II AB 4,5% pada lengan Nyeri akut

kiri.
 TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 82 x/menit, S : 36,5 0C, RR :
20x/menit.

DS : klien mengatakan nyeri di daerah Luka bakar akibat tersiram Kerusakan

luka bakar minyak goreng panas integritas kulit
↓
Mengenai kulit
DO : ↓
- K/U cukup Kulit melepuh
- Wajah tampak meringis (kehilangan kulit)
- Terdapat luka bakar Combutio ↓
Grade II AB 4, 5% pada lengan kiri
Timbul luka bakar pada tangan
 TTV : kiri↓
TD : 130/80 mmHg
Luas luka bakar 40%
N : 82 x/menit, S : 36,5 0C, RR : ↓
20x/menit. Kerusakan integritas kulit

DS ; klien mengatakan kadang-kadang Kerusakan integritas kulit Resiko infeksi

daerah luka terasa gatal
Do : Peningkatan tekanan onkotik
- Kerusakan jaringan
- prosedur infasif
Perpindahan CIS ke CES
- Terdapat luka bakar Combutio
Grade II AB 4, 5% pada lengan kiri Daya tahan tubuh menurun
-
 TTV :
TD : 130/80 mmHg Resiko infeksi
N : 82 x/menit, S : 36,5 0C, RR :
20x/menit.

DIAGNOSE KEPERAWATAN BERDASARKAN PERIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut b.d kerusakan jaringan, pengeluaran bradikini dan histamine.

2. Gangguan integritas kulit b/d kerusakan dan kematian jaringan.

3. Resiko infeksi dengan factor resiko : luka bakar pada kulit, paparan lingkungan,

tindakan infasif.
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien :Tn “C”
Umur : 45 tahun .
RM : 11385696
No Diagnose keperawatan Tujuan
1 Nyeri akut b.d kerusakan Setelah dilakukan tindakan
jaringan, pengeluaran keperatana selama 4x24jam
bradikini dan histamin diharapkan nyeri berkurang
dengan indicator :
 Melaporkan nyeri
berkurang
 Skala :0-2
 Namapak rileks
 Mobilitas meningkat
 TTV dalam batas
normal
 N : 60-100x/menit
 R : 12-20xmenit
 S : 36,5 s/d 37,5
2 Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan
b/d kerusakan kulit dan keperawatan selama 3x24
kematian jaringan akibat jam jam diharapkan
bahan kimia integritas kulit dapat
membaik. indicator :
 Luka dalam kondisi
bersih
 Tidak terjadi kematian
jaringan tambahan
 Warna merah muda
3 Resiko infeksi dengan setelah diberikan tindakan
Rencana intervensi Rasional
1. Kaji nyeri secara konferhensip  Memeberikan gambaran
dengan P,Q,R,S,T tentang nyeri yang dirasakan
2. Berikan posisi senyaman mungkin secara komplit
3. Bantu pasen mengalihkan rasa  Meningkatkan rasa nyaman
nyeri dengan teknik distraksi atau dan rileks pasien
relaksasi  Perubahan tanda vital
4. Pantau/ukur tekanan darah, nadi, sebagai dampak
dan suhu. metabolisme dalam tubuh
5. Kolaborasi dalam pemberian dan kondisi pasien
analgesic  Analgesic memberikan efek
langsung terhadap mediator
nyeri.
1. Monitor warna kulit dan adanya  Kulit yang menghitang
kematian jaringan diakibatkan kurangnya
2. Lakukan perawatan luka dengan suplai darah sehingga dapat
teknik modern draising menyebabkan kematian sel.
3. Pertahankan luka dengan kondis  Proses granulasi terjadi jika
bersih kondisi luka bebas dari
kuman dan factor infeksius
 Mengurangi terjadinya
infeksi.
1. Monitor tanda-tanda infeksi  Mengetahui adanya tanda
factor : keperawatan selama 3 x 24 2. Pertahankan lingkungan tetap infeksi
 kerusakan pertahanan jam diharapkan tidak terjadi bersih  Paparan lingkungan dapat
primer (kulit) infeksi, dengan indicator : 3. Menggunakan skort, sarung menularkan pathogen
 penurunan HB,  tidak terdapat tanda – tangan dan masker saat penyebab infeksi
leukosit dan monosit tanda infeksi (kolor, memberikan tindaka infasif  Kontaminasi dari lingkungan
 terpapar lingkungang rubor,dolor,tumor) 4. Pantau tanda vital luar dapat meningkatkan
 tindakan infasif  TTV dalam batas resiko infeksi
normal  Rekasi inflamisi sebagai
 Jumlah leukosit dalam pertahanan tubuh terhadap
batas normal adanya infeksi
 Melaporkan tanda dan
gejala infeksi
 Mengubah gaya hidup
untuk mengurangi
resiko
 IMPELENTASI
Nama klien : TN ”F”
Umur : 45 tahun
RM : 11385696
NO Jam/tgl NO.DX IMPLEMENTASI Respon Hasil PARAF
1 I 1. mengkaji nyeri secara konferhensip dengan S : px mengatakan nyeri saat disentuh, bergerak
P,Q,R,S,T dan saat tidur.
2. memberikan posisi senyaman mungkin O:
3. membantu pasen mengalihkan rasa nyeri dengan - Nampak nyaman dan rileks dengan menarik
menarik nafas dalam nafas dalam
4. Pantau/ukur tekanan darah, nadi, dan suhu. - TD : 110/70 mmhg
5. Kolaborasi dalam pemberian analgesic RR : 20 x/menit
S : 36,2 x/m
N : 82 x/menit

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
II 1. Monitor warna kulit dan adanya kematian jaringan S:
2. Lakukan perawatan luka dengan teknik modern O:
draising  Warna kemerahan dan kuning
3. Pertahankan luka dengan kondis bersih  luka terbalut, sudah mendapat perawatan
 mobilitas ditempat tidur, ADL dibantu
minimal
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
III 1. Pertahankan lingkungan tetap bersih S:-
2. Menggunakan skort, sarung tangan dan masker O:
saat memberikan tindaka infasif  Lingkungan bersih
3. Monitor tanda-tanda infeksi  Rubor (+), dolor (+), tumor (+) penurunan
4. Pantau tanda vital fungsi (+).
 TD : 110/70 mmhg
 RR : 22 x/menit
  S : 36,2 x/m
 N : 82 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 IMPELENTASI
Nama klien : TN ”F”
Umur : 45 tahun
RM : 11385696
NO Jam/tgl NO.DX IMPLEMENTASI Respon Hasil PARAF
1 I 6. mengkaji nyeri secara konferhensip dengan S : px mengatakan nyeri berkurang
P,Q,R,S,T O:
7. memberikan posisi senyaman mungkin - Nampak nyaman dan rileks dengan menarik
8. membantu pasen mengalihkan rasa nyeri dengan nafas dalam
menarik nafas dalam - TD : 110/70 mmhg
9. Pantau/ukur tekanan darah, nadi, dan suhu. RR : 20 x/menit
10. Kolaborasi dalam pemberian analgesic S : 36,2 x/m
N : 82 x/menit
Skala nyeri 3

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi lanjutkan 1-5
II 4. Monitor warna kulit dan adanya kematian jaringan S : px mengatakan
5. Lakukan perawatan luka dengan teknik modern O:
draising  Warna kemerahan
6. Pertahankan luka dengan kondis bersih  luka terbalut, sudah mendapat perawatan
 mobilitas ditempat tidur, ADL dibantu
minimal
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1-3
III 5. Pertahankan lingkungan tetap bersih S:-
6. Menggunakan skort, sarung tangan dan masker O:
saat memberikan tindaka infasif  Lingkungan bersih
7. Monitor tanda-tanda infeksi  Rubor (+), dolor (+), tumor (+) penurunan
8. Pantau tanda vital fungsi (+).
 TD : 110/70 mmhg
 RR : 22 x/menit
  S : 36,2 x/m
 N : 82 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1-4
 EVALUASI

NO Hari/tanggal/jam Evaluasi
DX
1 Rabu 17/04/2018 S : px mengatakan nyeri berkurang
O:
- Nampak nyaman dan rileks dengan menarik nafas dalam
- TD : 110/70 mmhg
RR : 20 x/menit
S : 36,2 x/m
N : 82 x/menit
Skala nyeri 3

A : masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dihentikan karna pasien pulang
2 Rabu 17/04/2018
S:
O:
 Warna kemerahan
 luka terbalut, sudah mendapat perawatan
 mobilitas ditempat tidur, ADL dibantu minimal
- TD : 110/70 mmhg
RR : 20 x/menit
S : 36,2 x/m
N : 82 x/menit
Skala nyeri 3
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan karna pasien pulang

3 Rabu 17/04/2018 S:-

O:
 Lingkungan bersih
 Rubor (+), dolor (+), tumor (+) penurunan fungsi (+).
 TD : 110/70 mmhg
 RR : 22 x/menit
  S : 36,2 x/m
 N : 82 x/menit
A : masalah belum teratasi
P : Intervensi dihentikan karna pasien pulang