.

BUKTI PELAYANAN AMBULANCE

Nama :
Umur :
No Kartu BPJS :
Status : P/I/S/1/2/3/T
Diagnosa :
Kondisi Pasien :

Keberangkatan Kedatangan
Dari
Hari, Tanggal
Jam
Tanda Tangan

(...............................) (..............................)
Nama dan Stempel Nama dan Stempel

Tanda Tangan Pasien/ Keluarga

(.............................)
Nb:
Lembar 1 : BPJS
Lembar 2 : RS Tujuan
Lembar 3 : RSU Bakti Mulia