Tuberkulosis Sendi Tulang

(Or)
Written by Syifa Ul Izzah
Friday, 16 September 2011 16:03
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : R
Umur : 11 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Sokong, Lombok Utara
Tanggal MRS : 1 Juni 2009
Tanggal pemeriksaan : 7 Juni 2009
II. ANAMNESA
a. Keluhan utama
Nyeri dan bengkak pada lutut kiri
b. Riwayat penyakit sekarang
Os mengeluh nyeri dan bengkak pada lutut kiri karena terjatuh sewaktu bermain
bola sekitar 5 bulan yang lalu. Keluhan ini tidak mengganggu aktifitasnya dan os
masih dapat berjalan normal. Pusing, mual, muntah dan demam disangkal oleh
pasien. Batuk terkadang menjadi keluhan juga, tetapi os tidak dapat mengingat sejak
kapan ia mulai batuk. Batuk yang dirasakan berupa batuk kering, tanpa disertai
dahak. Untuk mengatasi keluhan nyeri dan bengkak di lutut tersebut orang tua os
dibawanya ke beberapa tukang urut untuk menjalani pemijatan, namun semuanya
tidak dapat memperbaiki kondisis pasien. Sekitar 2-3 bulan kemudian muncul bisul
pada lutut yang bengkak. Bisul tersebut terasa gatal sehingga sering digaruk oleh
pasien. Tak lama kemudian dari bisul tersebut keluar nanah berwarna putih. Nanah
tersebut keluar terus menerus dan terkadang dipaksa keluar dengan cara dipencet,
meskipun demikian nanah terus tetap ada. Sebulan kemudian rasa sakit pada lutut
yang bengkak tersebut semakin meningkat hingga os tidak dapat melakukan aktifitas
sehari-hari dengan normal dan os tidak dapat bersekolah seperti biasa. Selama
beberapa bulan terakhir ini juga orang tua os mengeluhkan nafsu makan os yang
menurun sehingga badan os terlihat semakin kurus.
c. Riwayat penyakit dahulu
Os tidak pernah mengeluhkan hal serupa sebelumnya, riwayat asma atau kelainan
bawaan disangkal oleh os.
d. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita sakit serupa, riwayat asma,batuk-
batuk lama atau konsumsi obat paket atau kelainan bawaan dalam keluarga
disangkal oleh os.
e. Riwayat penyakit lingkungan
Os tidak mengetahui keberadaan orang-orang di lingkungannya yang mengeluhkan
batuk-batuk lama dengan penurunan berat badan atau minum obat paket selama 6-
9 bulan.
f. Riwayat alergi
Os menyangkal adanya alergi makanan atau obat.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : compos mentis
a. Vital sign
 Tekanan darah : 90/60
Nadi : 90 x/menit
Napas : 25 x/menit
Suhu : 37,1 C
b. Kepala leher
Kepala : bentuk simetris, deformitas (-)
Mata : anamis-/-, ikterik -/-, udema palpebra -/-
THT : dalam batas normal
Leher : massa (+) berupa sklofuloderma di leher bagian kiri,
pembesaran KGB (-).
c. Thoraks
Inspeksi : gerakan dinding dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : ictus kordis teraba pada intercostals space V, pada miclavicular line sinistra.
Perkusi : batas atas ICS II, Batas jantubg ICS IV, batas medial jantung parasternal line
dekstra, batas lateral jantung nidclaviular line sinistra.
Auskultasi : jantung s1s2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Paru : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-
d. Abdomen
Inspeksi : distensi (-), massa (-)
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan abdomen (-), tidak teraba massa
e. Urogenital
Dalam batas normal
f. Anal-perianal
Dalam batas normal
g. Ekstremitas atas
Deformitas (-), edema (-), vulnus (-), teraba hangat (-)
h. Ekstremitas bawah
Kanan: Deformitas (-), edema (-), vulnus (-), teraba hangat (-)
Kiri
Look: Penonjolan abnormal (+), pus (+), eritema (+), darah (+)
Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (-), kelembaban kulit sekitar (+)
Move : Nyeri bila digerakkan, ROM sangat terbatas
IV. RESUME
Os mengeluh nyeri dan bengkak pada lutut kiri karena terjatuh sewaktu bermain bola
sekitar 5 bulan yang lalu. Os masih dapat berjalan normal, pusing, mual, muntah dan
demam disangkal oleh pasien. Batuk kering terkadang menjadi keluhan juga. Untuk
mengatasi keluhan nyeri dan bengkak di lutut tersebut orang tua os dibawanya ke
beberapa tukang urut untuk menjalani pemijatan, tapi keadaan tidak membaik. Sekitar
2-3 bulan kemudian muncul bisul pada lutut yang bengkak dan terasa gatal sehingga
sering digaruk oleh pasien. Tak lama kemudian dari bisul tersebut keluar nanah
berwarna putih. Nanah tersebut keluar terus menerus dari lokasi bengkak tersebut.
Sebulan kemudian rasa sakit pada lutut yang bengkak tersebut semakin meningkat
hingga os tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari dengan normal. Selama beberapa
bulan terakhir, orang tua os mengeluhkan nafsu makan os yang menurun sehingga
badan os terlihat semakin kurus.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Mantoux test
b. Foto Rontgen
 c. Kultur pus dan biopsy jaringan
VI. DIAGNOSA
Gonitis TB
VII. DIAGNOSA BANDING
1. Osteoarthritis
2. Arthritis rheumatoid
3. Osteomielitis
VIII. RENCANA TERAPI
a. Antituberkulosa, berupa:
1. Rifampisin + INH + Etambutol atau Pirazinamid, selama 8 minggu secara bersama-
sama. Etambutol bersifat toksis sehingga tidak dapat dipergunakan untuk jangka
waktu lama
2. Rifampisin + INH selama 6-12 bulan
b. Lutut diistirahatkan
IX. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA
Pendahuluan
Gonitis tuberkulosis merupakan peradangan pada sendi lutut yang ditandai penebalan
kapsul secara difus7. Peradangan yang terjadi pada sendi lutut tersebut bisa disebabkan
oleh Mycobacterium tuberculosa, tetapi dapat juga disebabkan oleh Mycobacterium
bovin bahkan ada anggapan bahwa basil ini merupakan basil penyebab yang lebih banyak
daripada Mycobacterium tuberculosa. Fokus primer dari Mycobacterium bovin berasal dari
ususpengkonsumsi produk sapi yang mengandung basil tersebut, misalnya susu sapi ataupun
daging sapi tersebut sedangkan Mycobacterium tuberculosa fokus primernya terletak di paru-
paru.
Mycobacteria berbentuk basil, merupakan bakteri berbentuk anaerobik yang tidak
membentuk spora. Meskipun tidak dapat terwarnai dengan baik segera setelah terwarnai
Mycobacteria dapat mempertahankan dekolorisasi oleh asam ataupun alkohol, olek karena itu
basil disebut sebagai bakteri tahan asam9. Ktiadaanberspora menyebabkan basil ini tidak
tahan panas, akan mati pada 6°C selama 15-20 menit. Biakan dapat mati jika terkena sinar
matahari langsung selama 2 jam. Dalam dahak dapat bertahan 20-30 jam. Basil yang berada
dalam percikan bahan dapat bertahan hidup 8-10 hari. Biakan basil ini dalam suhu kamar
dapat hidup 6-8 bulan dan dapat disimpan dalam lemari dengan suhu 20°C selama 2 tahun.
Mycobacterium tahan terhadap berbagai khemikalia dan disinfektan antara lain phenol 5%,
asam sulfat 15%, asam sitrat 3% dan NaOH 4%. Basil ini dihancurkan oleh jodium tinctur
dalam 5 menit, dengan alkohol 80 % akan hancur dalam 2-10 menit.
Basil ini dapat diwarnai dengan teknik pewarnaan khusus, yaitu teknik
pewarnaan Ziehl Neelsen (ZN).Teknik pewarnaan ini tidak dapat dibersihkan dari fuchsin
dengan cairan asam sehingga biasanya disebut Basil Tahan Asam (BTA).4Bakteri tahan
asam, adalah bakteri yang pada pengecatan ZN tetap mengikat warna pertama, tidak luntur
oleh asam dan alkohol, sehingga tidak mampu mengikat warna kedua. Dibawah mikroskop
tampak bakteri berwarna merah dengan warna dasar biru muda8.
Tuberkulosis tulang dan sendi adalah suatu proses peradangan kronik dan destruktif yang
disebabkan basil tuberkulosa yang menyebar secara hematogen dari fokus primer. Penyebaran basil
ini dapat terjadi pada waktu infeksi primer atau pasca primer. Penyakit ini sering terjadi pada anak-
anak yang berusia antara 5 sampai 10 tahun dengan persentase sebesar 70% 2.
Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran
hematogenik tersamar (occult hematogenic spread). Melalui cara ini,
kuman Mycobacteria menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak
menimbulkan gejala klinis. Kuman Mycobacteria kemudian akan mencapai berbagai organ di seluruh
tubuh. Organ yang biasanya dituju adalah organ yang mempunyai vaskularisasi yang baik, misalnya
otak, tulang, ginjal dan paru, terutama apeks paru. Di berbagai lokasi tersebut,
kumanMycobacteria bereplikasi dan membentuk koloni kuman sebelum terbentuk imunitas seluler
yang akan membatasi pertumbuhannya.
Basil Tuberkulosis biasanya menyangkut dalam spongiosa tulang. Pada tempat infeksi timbul
osteitis, kaseasi dan likuifaksi dengan pembentukan pus yang kemudian dapat mengalami kalsifikasi.
Berbeda dengan osteomielitis piogenik, maka pembentukan tulang baru pada tuberculosis tulang
sangat sedikit atau tidak ada sama sekali. Disamping itu periostitis dan sekuester hampir tidak ada.
Pada tuberculosis tulang ada kecenderungan terjadi perusakan tulang rawan sendi.4
Patogenesa
Mycobacterium bovis memiliki port d’entrée di usus, ditempat tersebut basil tersebut
berkembangbiak. Tempat basil berkembangbiak tersebut dikenal dengan istilah fokus primer. Dari
fokus primer, kuman Mycobacterium menyebar melalui saluran limfe menuju ke kelenjar limfe
regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran ini
menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar limfe (limfadenitis)
yang terkena. Kompleks primer merupakan gabungan antara fokus primer, limfadenitis dan
limfangitis.
Secara umum dalam tubuh basil ini dapat menyebar secara hematogen dan limfogen ke
beberapa organ tubuh antara lain ke paru, ginjal, tulang dan sendi, otak dan meningen, perikardium
dan lain-lain. Terdapat tiga fase stadium penyebarab basil tersebut secara umum, yaitu:
a. Kompleks primer
Lesi primer biasanya pada paru-paru atau usus dan kemudian melalui saluran limfe menyebar ke
limfe nodus regional dan disebut sebagai primer kompleks.
b. Penyebaran sekunder
 Bila daya tahan tubuh penderita menurun, maka terjadi menyebaran melalui sirkulasi darah.
Kaeadaan ini dapat terjadi setelah beberapa bulan atau beberapa tahun kemudian dan bakteri akan
dideposit pada jaringan ekstrapulmoner.
c. Lesi tersier
Tulang dan sendi merupakan tempat lesi tersier dan sebanyak 5% dari tuberkulosis paru
akan menyebar dan akan berakhir sebagai tuberkulosis sendi dan tulang. Pada saat ini kasus
tuberkulosis paru masih tinggi dan kasus tuberkulosis tulang dan sendi juga masih tinggi. Predileksi
tuberkulosis tulang dan sendi terutama mengenai tulang belakang (50-70%) dan sisanya pada sendi-
sendi besar seperti panggul, lutut, pergelangan tangan, sendi bahu dan persendian kecil.3
Menurut Rasjad (2003) penyebaran basil ini dari kompleks primernya terjadi melalui 2 cara,
yaitu penyebaran umum dan lokal. Penyebaran umum dapat terjadi melalui sirkulasi darah berupa
bakterimia dan melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifokal pada daerah lain.
Penyebaran lokal dapat terjadi:
a. Subperiosteal abses akibat penerobosan abses melalui periost
b. Selulitis akibat abses subperiosteal menembus sampai ke kulit
c. Penyebaran ke dalam sendi sehingga terjadi artritis septik
d. Penyebaran ke medula tulang sekitarnya sehingga sistem sirkulasi dalam tulang terganggu. Hal ini
menyebabkan tulang lokal dengan terbentuknya tulang mati yang disebut sekuester.
Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu:
a. Teori vaskuler
Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelok dan membentuk sinus-sinus sehingga
menyebabkan aliran darah menjadi lebih lambat. Aliran adarah pada daerah yang lambat ini
memudahkan bakteri berkembangbiak.
b. Teori fagositosis
Daerah metafisis merupakan daerah pembentukan sistem retikuloendotelial. Bila terjadi
infeksi, bakteri akan difagosit oleh sel-sel fagosit matur di temapt itu. Meskipun demikian, di
daerah ini juga terdapat sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat memfagosit bakteri sehingga
bebepara bakteri tidak difagosit dan berkembang biak di daerah ini.
c. Teori trauma
Bila trauma artifisial dilakukan pada binatang percobaan maka akan terjadi hematoma pada
daerah lempeng epifisis. Dengan penyuntikan bakteri secara intravena, akan terjadi infeksi
pada daerah hematoma tersebut.
Tuberkulosis sendi merupakan manifestasi lokal penyakit tuberkulosis dari fokus di tempat lain.
Kelainan ini bersifat monoartikuler (80%) dan hanya 20% yang bersifat poliartikuler. Sendi yang
terserang terutama sendi panggul, lutut, pergelangan kaki, kadangkala sendi bahu. Apley membagi
tuberkulosis sendi menjadi tiga stadium, yaitu:
a. Stadium aktif
Pada stadium ini ditemukan peradangan lokal berupa kemerahan dan pembengkakan sendi
serta atrofi otot. Pada foto rontgen ditemukan adanya rarefaksi tulang. Pada stadium dini terjadi
peradangan sinovium (sinovitis), pembengkakan sinovium dan belum terdapat terdapat
kerusakan tulang rawan. Fokus pada metafisis selanjutnya menyebar ke permukaan sendi
sehingga terjadi panus (jaringan granulasi) pada permukaan sendi, membran sinovia
membengkak, edema, menebal dan berwarna abu-abu. Basil kemudian dapat menembus tulang
rawan sendi serta tulang subkondral dan selanjutnya terjadi erosi yang hebat pada sendi.
Apabila tuberkulosis berlanjut, pada terjadi kaseosa pada sendi yang dapat menyebar ke
jaringan lunak sekitar atau melalui sinus menembus ke permukaan kulit.
b. Stadium penyembuhan
Pada stadium ini terjadi penyembuhan berangsur-angsur. Gejala klinis seperti panas dan nyeri
menghilang serta terjadi kalsifikasi pada tulang.
c. Stadium residual
Bila penyembuhan terjadi sebelum ada kerusakan pada sendi, maka akan terjadi penyembuhan
sempurna, tetapi bila sudah terjadi kerusakan pada tulang rawan sendi maka terdapat gejala
sisa/sekuele yang bersifat permanen berupa fibrosis dan deformitas pada sendi.3
Tuberkulosis sendi lutut (Gonitis tuberkulosis) menempati urutan kedua setelah tuberkulosis
sendi panggul. Pada tingkat awal ditemukan efusi/cairan abses dalam sendi dan pada tingkat lanjut
mungkin ditemukan fistel pada kulit. Tuberkulosis jenis ini dapat muncul pada usia berapapun tetapi
lebih sering pada anak-anak daripada orang dewasa.
Gejala Klinis
Gejala klinis tuberkulosis sendi lutut (Gonitis TB) berupa pembengkakan dan nyeri sendi lutut,
gerakan sendi menjadi terbatas serta atrofi otot. Lutut terasa hangat dan terdapat penebalan
sinovial. Gerakan menjadi terbatas dan sering nyeri. Uji mantoux dapat memberikan hasil positif dan
laju endap darah dapat meningkat. Pemeriksaan foto rontgen pada tingkat awal menunjukkan
rarefaksi pada seluruh daerah persendian dan pada tingkat lanjut ditemukan penyempitan ruang
sendi serta gambaran osteolitik akibat erosi pada tulang subkondral.5
Diagnosis
Diagnosis sendi lutut didasarkan pada:

1. Anamnesis dan Pemeriksaan klinik

Gejala klinis yang ditampakkan oleh gonitis TB berupa pembengkakan sendi dan nyeri sendi
lutut, gerakan sendi menjadi terbatas serta atrofi otot. Lutut dapat terasa hangat dan dan
terdapat penebalan sinovial. Gerakan menjadi terbatas dan sering nyeri, terkadang penderita
 Gonitis TB sulit untuk berjalan.

2. Pemeriksaan penunjang
I. Laboratorium
a. Peningkatan LED dan mungkin disertai leukositosis.
b. Uji mantoux positif
c. Pada pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan mycobaktera
d. Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional
e. Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel.
II. Pemeriksaan radiologis
Gambaran radiologis tuberculosis sering dapat menegakkan diagnosis tuberculosis
meskipun diagnosis pastinya adalah dari pemeriksaan bakteriologis. Pemeriksaan foto
rontgen pada tingkat awal menunjukkan rarefaksi pada seluruh daerah persendian dan pada
tingkat lanjut ditemukan penyempitan ruang sendi serta gambaran osteolitik akibat erosi
pada tulang subkondral.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan gonitis tuberkulosa dapat ditempuh dengan cara pemberian istirahat, diet
tinggi kalori dan tinggi protein, pembidaian atau traksi untuk mengurangi spasme dari otot serta
pemberian regimen kemoterapi. Jenis terapi ini dilakukan dengan memberikan antituberkulosa,
berupa pemberian obat berdasarkan standar pengobatan di Indonesia berdasarkan program P2TB
paru adalah:
a. Kategori 1: untuk penderita baru BTA (+) dan BTA (-)/rontgen (+)
3. Tahap I: Rifampisin + INH + Etambutol atau Pirazinamid, selama 8 minggu secara bersama-
sama. Obat diberikan setiap hari selama 2 bulan pertama (60kali). Etambutol bersifat toksis
sehingga tidak dapat dipergunakan untuk jangka waktu lama
4. Tahap II: Rifampisin + INH. Obat ini diberikan tiga kali seminggu (intermiten) selama 4 bulan
(54 kali).
b. kategori 2: untuk penderita baru BTA (+) yang sudah pernah minum obat selama lebih
sebulan, termasuk penderita dengan BTA (+) yang kambuh/gagal yang diberikan dalam dua
tahap, yaitu:
1) Tahap 1: Steptomicin, INH, rifampisin, pirazinamid dan Etambutol. Obat diberikan setiap hari,
Sterptomicin injeksi hanya diberikan 2 bulan pertama (60 kali) dan obat lain selama 3 bulan
(90 kali).
2) Tahap 2: INH, Rifampisin dan etambutol. Obat diberikan 3 kali seminggu (intermiten) selama 5
bulan (66 kali).
Selain itu pemberian istirahat dan makanan tinggi protein dipanadang perlu, disamping
pengobatan seperti diatas6.Terapi operatif dapat dilakukan bila pusat radang tuberkulosis terdiri atas
pengejuan yang dikelilingi jaringan fibrosa. Seperti halnya infeksi lain, adanya jaringan nekrosis akan
menghambat penetrasi antibiotik ke daerah radang sehingga pembasmian kuman tidak efektif. Jadi
tindak bedah merupakan sarat mutlak untuk mendapatkan hasil terbaik terapi medis. Selain itu juga
tindak bedah juga diperlukan untuk mengatasi penyulit, misalnya osteitis atau artritis tuberkulosa
yang dapat menimbulkan kecacatan.
Komplikasi
1. Artrodesis
2. Ankilosing
3. Skoliosis

http://bedah-mataram.org/index.php?option=com_content&view=article&id=121:tuberkulosis-
sendi-tulang-or&catid=38:laporan-kasus-ortopedi&Itemid=78