INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS Lili Suriani, SKM

LEMBO NIP.19840408 200903 2 018

1. Pengertian Informed Consent adalah suatu penjelasan kepada pasien/keluarga pasien yang
akan dilakukan tindakan medis, dimana penjelasan diberikan oleh petugas pemberi
layanan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah agar pasien dan keluarga mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan yang akan dilakukan,serta memberi
perlindungan hukum terhadap tindakan yang akan dilakukan oleh petugas.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Lembo Nomor : 32 /Pusk-Adu/SK/I/2017
Tentang Pemenuhan Hak Dan Kewajiban Sasaran Program Dan Pasien Pengguna
Layanan Puskesmas Lembo
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan RI No.290 tahun 2008 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
5. Prosedur 1. Petugas memeriksa pasien
2. Petugas menegakkan diagnosa
3. Petugas menjelaskan secara lengkap mengenai penyakitnya
4. Petugas menjelaskan mengenai tindakan yang akan di lakukan
5. Petugas menjelaskan akibat bila tidak dilakukan tindakan
6. Petugas menjelaskan manfaat dilakukan tindakan
7. Petugas menjelaskan resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dilakukan
tindakan
8. Petugas mengisi blangko informed consent
9. Petugas menanyakan hubungan kekeluargaan antara yang memberikan izin
dengan pasien
10. Petugas memberitahu keluarga/pasien bila setuju untuk menandatangani
blangko informed consent
11. Petugas menandatangani informed consent yang sudah di tandatangani
pasien/keluarga
12. Petugas menyimpan blanko infomed consent pada RM pasien

6. Bagan Alir
Petugas menegakkan menjelaskan menjelaskan
memeriksa diagnosa secara lengkap mengenai
pasien
mengenai tindakan yang
penyakitnya akan di lakukan
 mengisi blangko menjelaskan akibat menjelaskan menjelaskan
informed consent bila tidak dilakukan manfaat resiko dan
tindakan dilakukan komplikasi yang
tindakan mungkin terjadi
dilakukan
tindakan

menanyakan memberitahu
hubungan keluarga/pasien menandatangani menyimpan
kekeluargaan bila setuju untuk informconcent blangko
antara yang menandatangani yg sdh di ttd infomed
memeberikan blangko pasien/kelrg consent pd
izin dengan informed consent RM
pasien

7. Unit Terkait UGD, Kamar Bersalin, KIA/KB,poli umum, poli gigi, poskesdes/pustu

INFORMED CONSENT
No.Dokumen :
 DAFTAR Tgl. Pelaksanaan :
TILIK

PUSKESMAS
LEMBO

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah Petugas memeriksa pasien
2 Apakah Petugas menegakkan diagnosa
Apakah Petugas menjelaskan secara lengkap mengenai
3
penyakitnya
Apakah Petugas menjelaskan mengenai tindakan yang akan di
4
lakukan
Apakah Petugas menjelaskan akibat bila tidak dilakukan
5
tindakan
Apakah Petugas menjelaskan manfaat dilakukan tindakan
6
Apakah Petugas menjelaskan resiko dan komplikasi yang
7
mungkin terjadi dilakukan tindakan
8 Apakah Petugas mengisi blangko informed consent
Apakah Petugas menanyakan hubungan kekeluargaan antara
9
yang memberikan izin dengan pasien
Apakah Petugas memberitahu keluarga/pasien bila setuju
10 untuk menandatangani blangko informed consent

Apakah Petugas menandatangani informed consent yang

11
sudah di tandatangani pasien/keluarga
Apakah Petugas menyimpan blanko infomed consent pada
12
RM pasien
JUMLAH

CR : .........................................................%

Lembo,
Pelaksana/Auditor

(…………………….)