Anda di halaman 1dari 5

I.

STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Usia : 60 tahun
Suku/bangsa : Jawa
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat :
Tanggal/Jam Masuk : 23 Mei 2018 / 19.45

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Autoanamnesa
Nyeri pada perut bagian ulu hati sejak 10 menit sebelum masuk IGD PKM
Duduk Sampeyan
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD PKM Duduk Sampeyan dengan keluhan nyeri pada
perut bagian ulu hati yang dirasakan sejak 10 menit sebelum masuk IGD. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Keluhan nyeri dirasakan terus menerus dan
semakin lama semakin berat. Keluhan disertai dengan keringat dingin. Menurut
pasien, keluhan tersebut terjadi setelah pasien pulang dari tarawih di Masjid.
Sebelumnya pasien berpuasa dan hanya buka puasa dengan meminum teh manis
hangat. Pasien sempat mengkonsumsi obat dari bidan namun tidak membaik.
Pasien memiliki riwayat sakit lambung sejak 3 tahun yang lalu dan darah tinggi.
Pasien tidak mengeluh jantung berdebar-debar, nyeri dada, demam. Pasien BAK
lancar tidak anyang-anyangan dan BAB juga lancar. Sebelumnya pasien pernah
rawat inap di RSIS dengan keluhan yang sama namun.

Riwayat Penyakit Dahulu


- Riwayat penyakit yang sama
- Riwayat penyakit darah tinggi
- Riwayat kencing manis disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat keluhan yang sama disangkal
- Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
- Riwayat kencing manis disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat penyakit ginjal disangkal
- Riwayat alergi disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
a. Diet
Pasien mengaku sering telat makan karena tinggal sendiri di rumah, saat
berbuka puasa pasien memiliki kebiasaan minum teh manis hangat
b. Drug
Pasien mengaku sering membeli obat sendiri untuk menghilangkan nyeri perut
dengan membeli antasid dan simetidin. Pasien juga mengkonsumsi obat darah
tinggi. Pasien menyangkal minum jamu-jamuan maupun obat tradisional yang
dijual bebas.
c. Habit
Pasien sering terlambat makan.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Fisik Umum
a. Keadaan umum : Sedang
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tanda vital:
- Tekanan darah : 150/80 mmHg
- Nadi : 84 x/menit, reguler
- Pernapasan : 20 x/menit, normopneu
- Suhu badan (axila) : 36,4 ºC
d. Pemeriksaan kepala
- Bentuk kepala : simetris, mesochepal
- Rambut : distribusi merata
- Venektasi temporal : tidak ada
e. Pemeriksaan Mata :
- Konjungtiva anemis : -/-
- Sklera ikterik : -/-
- Palpebra edem : -/-
f. Pemeriksaan Telinga :
- Simetris :+
- Kelainan bentuk :-
- Discharge :-
g. Pemeriksaan Hidung :
- Discharge :-
- Nafas cuping hidung :-
h. Pemeriksaan Mulut :
- Bibir sianosis :-
- Bibir kering :+
- Lidah sianosis :-
- Lidah kotor :-
i. Pemeriksaan Leher :
- Deviasi trakea :-
- Pembesaran kel. Tiroid :-
- Pembesaran nnll :-
- Peningkatan JVP :-

Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris (tidak ada
gerakan nafas yang tertinggal), tidak ada retraksi spatium
intercostalis.
Palpasi : Gerakan dada simetris, vocal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar nafas vesikuler, tidak terdapat ronkhi basah kasar
di parahiler dan ronkhi basah halus di basal pada kedua lapang
paru, tidak ditemukan wheezing.
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis pada dinding dada sebelah
kiri atas.
Palpasi : Teraba ictus cordis, tidak kuat angkat di SIC V, 2 jari medial
LMCS
Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD
Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD
Batas jantung kiri atas SIC II LPSS
Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari medial LMCS
Auskultasi : S1>S2 reguler, tidak ditemukan murmur, tidak ditemukan
gallop.
Abdomen
Inspeksi : Perut datar, tidak tampak benjolan, striae (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Palpasi : Supel, tidak teraba massa, nyeri tekan (+) di regio epigastrik.
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Pemeriksaan ekstrimitas
1) Superior dextra/sinistra : edem -/-, ikterik -/-, sianosis -/-
2) Inferior dextra/sinistra : edem -/-, ikterik -/-, sianosis -/-

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Darah Lengkap
Hemoglobin g/dL 12 - 16 gr/dl
Leukosit /uL 4.800 –10.800/µL
Hematokrit % 37 - 47%
Eritrosit x10ˆ6/Ul 4.2 – 5.4 juta/µL
Trombosit .000 /uL 150.000 -400.000/µL
Hitung Jenis
Basofil 0.7 % 0–1%
Eosinofil 1.7 % 1–3%
Batang 0.2 % 2–6%
Segmen 62.1 % 50 – 70 %
Limfosit 30.0 % 20 – 40 %
Monosit 5.3 % 2-8%
Kimia Klinik
GDS 128 mg/dL <= 200 mg/dl

E. Diagnosis kerja
Gastritis Akut
F. Terapi
IVFD RL 20 tpm
Ketopren supp 1x200mg (saat nyeri)
Inj Ranitidin 2x1
Inj Metoklopramid 3x1 (jika mual muntah)
Antasid 3x1